文摘
为了识别、合成和解释的证据相关策略来增加的比例低风险治疗社区获得性肺炎患者在社区里,我们进行了一项系统回顾1981 - 2010年之间的干预研究。
文章中如果他们比较策略来提高门诊护理与常规治疗。结果:患者住院治疗的比例,死亡率,医院再次入院健康相关生活质量,恢复正常活动和病人满意度。
主要包括六项研究分析。这些研究的干预通常是复杂的,但所有涉及使用严重程度评分确定低风险的患者。总的来说,明显更多的患者在社区治疗这些干预措施(或2.31,95%可信区间2.03 - -2.63)。干预出现安全,死亡率没有显著差异(或0.83,95%可信区间0.59 - -1.17),医院再入院(或1.08,95% CI 0.82 - -1.42)或病人满意度(或1.21,95%可信区间0.97 - -1.49)之间的干预和控制。没有足够的数据有关的生活质量或恢复正常活动。所有的研究有很大的局限性。
现有证据表明,干预增加患者的比例在社区是安全的,有效的和可接受的病人。
社区获得性肺炎(CAP)是最常见的传染性疾病向应急部门在西方国家1。以人群为基础的研究限制在欧洲建议帽需要住院的发病率每年1.98 - -2.6每1000人口2,3。大约75%的病例管理在社区里,死亡率很低。住院患者的死亡率是5 - 15%4,5。
治疗帽在美国每年花费超过80亿美元6。超过90%的支出与住院病人护理的成本6。最初的决定,由主治医师,承认病人医院或从医院出院病人,因此,至关重要的。
近年来,严重性评估工具,如肺炎严重程度指数(PSI)和CURB65(新出现精神混乱,尿素> 7毫米,呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁)得分了4,5。这些工具允许患者分为组低,中间值和30天死亡率风险很高。低风险的患者死亡率更容易适合门诊医疗。这些工具现在被几乎所有国家和国际准则,以帮助临床医生做出site-of-care决定1。
策略来提高患者的比例在社区有可能显著降低医院的成本,但必须是安全的和可接受的病人7。
在这项研究中,我们系统地回顾了发表文献识别、合成和解释的证据有关策略来增加低风险患者的比例上限在社区治疗。
这项研究的目的是建立这些干预是否可以增加患者的比例在社区在不影响病人满意度,healthy-related生活质量和回到平常的活动,或增加医院的发生率和死亡率。
方法
这是一项系统回顾和荟萃分析和报告显示首选项报告系统评价和荟萃分析(棱镜)建议8。
搜索策略
目前的评估是基于搜索PubMed和EMBASE文章使用关键字“门诊”、“放电”,“家”、“住院/住院”或“指南”结合“肺炎”是1981年1月至2010年4月完成。Nonrelevant研究基于标题和抽象审查只有被排除在外。完整文章的潜在合适的抽象被调查人员检索和综述。没有语言限制应用。只有经同行评议的数据包括:因此,会议摘要被排除在外。搜索策略是辅以审查的参考列表、参考书目和调查人员的文件。
研究入选标准和质量评估
独立数据提取这些萃取器两个萃取器的相关研究和使用标准化的条件进行质量评估9。分别进行质量评估和分歧解决三分之一独立萃取器。
研究包括是否符合以下标准:1)原出版;2)描述一个干预旨在增加社区的患者的比例;3)包括一个对照组,干预是保留;和4)包括数据报告的安全干预。
研究报告门诊医疗但没有控制数据并不包括在内。
端点
主要结果是病人的比例在社区干预组与对照组相比。安全措施也评估如下:死亡率,community-treated重返医院的病人,病人满意度保健、健康相关的生活质量和重返工作岗位或通常的活动。
统计分析
统计分析是使用审查执行经理,版本5 (Cochrane IMS,牛津大学,英国)。汇集数据或(95% CI)。一个固定后果模型被用来池个人研究的结果。异质性的研究计算卡方测试结果评估的异质性和我2以及不一致。显著的异质性是预定义卡方检验p < 0.1或我2以及> 50%。发表偏倚评估使用漏斗图的方法。
每个研究中所示的细节表1。
每项研究中使用的干预措施通常是复杂的,但都包括一个评分系统来识别低风险的患者。在五个研究中,ψ是用来帮助确定病人应该在治疗干预的手臂。在一项研究中,作者推导出自己的住院治疗,然后执行这个标准。没有使用任何可用的其他临床试验严重程度得分被确定。
包括研究的描述
在阿特拉斯的研究et al。10,只有干预,作者实现了一个实践指导患者低PSI的分数。研究包括PSI分数》和排除患者严重低氧血,患者免疫抑制患者,注射吸毒者和其他疾病患者被认为是门诊治疗的禁忌症。涉及的干预促进急诊科PSI的使用和支持放电通过提供护理访问在家里,标准化的抗生素治疗(克拉霉素单药治疗)和访问的初级保健医生。护理干预后与回顾控制人将从case-note审查。更多的患者被视为门诊干预与控制队列10。
在这项研究上et al。11,干预是至关重要的实现途径由三部分组成:1)促进PSI的使用;2)与左氧氟沙星治疗;和3)实现的实践指南,包括标准微生物测试,注射。口服开关标准及出院标准。九医院这一重要途径而实现10医院管理病人根据他们的惯例。这并不包括肺炎严重程度评分或其他组件的关键途径11。
在这项研究中,院长et al。12临床实践指南基于美国胸腔协会的指导方针。指南包括一个决策支持系统,以确定网站的护理,其中包括一个评分系统。本研究的独特之处在于不使用ψ来确定初始的护理;相反,作者决定自己的门诊医疗和整合这些标准指南。这项研究也是独一无二的,因为它发生在社区步行而不是急诊医学中心,在其他研究一样。数据为指导原则的引入后12个月前的回顾性对照组患者相比方针的实施12。
在研究中通过Carratalaet al。13,病人随机-与住院病人管理。门诊病人服用口服左氧氟沙星和住院治疗顺序注射。然后口服左氧氟沙星。患者被排除在外,如果他们不能容忍喹诺酮类,是怀孕或母乳喂养,或呼吸衰竭、不稳定的并发症,肺炎并发症(胸腔积液或肺部脓肿)、或不能口服药物13。结果确定后30天随机和包括死亡率、再次入院的次数和药物不良反应和病人满意度。
是的et al。14进行了作为cluster-randomised试验在宾夕法尼亚和康涅狄格的32个急诊,美国。中心被随机三种强度的肺炎方针的实现。干预包括PSI使用的说明和管理病人班》没有氧饱和度下降作为门诊病人。为住院患者抗生素的指南还建议政府在4 h和推荐适当的经验性抗生素治疗。低强度的策略仅仅涉及写作医疗主任医院建议他们开发肺炎质量改进策略和邮件的急诊科指南。中等和高强度的策略包括措施做低强度运动的那组还现场教学会话如何使用门诊治疗的PSI和鼓励。高强度组还包括一些附加的提醒和反馈系统14。
李纳德的研究et al。15一项观察性研究,八个急诊的ψ是用来确定网站与八个急诊护理比较,ψ是不习惯。PSI-using医院提供的海报和口袋卡提醒他们使用PSI,而控制医院不是这样。没有其他干预措施。每个医院数据收集完成3 - 5个月,主要结果是急诊病人出院的比例15。
这些研究的结果总结表1。
使用临床门诊管理的指导方针
我们包括五名研究的荟萃分析门诊医疗。这项研究由Carratalaet al。13独特之处在于随机试验所有的病人——或住院治疗,而不是实现临床指南在社区治疗的患者的比例增加;因此,这是不包含在这部分的分析。门诊治疗的定义只是是专门的研究et al。14,定义为放电从急诊室社区在24 h。在其他的研究中,门诊治疗被认为满足相同的定义。
分析包括共有2817名患者在干预组和对照组2052例。在原始的分析中,64.6%的患者在社区干预组治疗与对照组中48.7%的病人。
荟萃分析,干预outpatient-managed患者显著增加(或2.31,95%可信区间2.03 - -2.63)。森林图所示图2。没有明显的异质性。
医院再次入院,阿特拉斯的研究et al。10院长et al。12,是啊et al。14和Renaudet al。15最初报道发生率仅为病人治疗干预和控制组织在社区。重新接纳的定义在上的研究还不清楚et al。11。Carratalaet al。13而再次入院的病人出院的急诊患者最初住院,然后随后出院。
另外,这些研究显示增加医院再次入院。同样,汇集分析显示没有增加在医院再入院(或1.08,95%可信区间0.82 - -1.42;图4)。在这些分析没有明显的异质性。
病人满意度
只有三个研究报告数据对病人满意度与护理干预和控制之间的组织。在研究Carratalaet al。13和阿特拉斯et al。10小心,病人被要求给他们的满意度在4周进行打分,分值范围为1 - 5(非常不满意到非常满意的)4或5认为满意。在这项研究中,是的et al。14,进行了电话采访在30天,病人问如果他们满意他们最初的保健、急诊科护理和整体医疗护理。
池的三个研究的结果,没有区别干预和控制组织(或1.21,95%可信区间0.97 - -1.49;p = 0.09)比例的患者报告的满意度整体护理。没有明显的异质性分析(图5)。这个结论是主要基于这项研究的结果,是的et al。14,这是明显大于其他两个研究。
回到通常的活动和生活质量
有足够的数据池的研究回归平常活动或生活质量。阿特拉斯et al。10回到日常活动报道,92%的患者在干预和回顾性对照组的85%报告回到通常的活动(p > 0.05)。他们还报道没有区别的病人报告在4周一般卫生优秀或良好。
的研究上et al。11报道使用形式上36 physicial组件的生活质量规模(SF-36)和报告总结干预和控制医院之间没有显著差异。Carratalaet al。13使用SF-36工具也评估健康相关的生活质量,发现无显著差异在30天7或在患者健康相关生活质量作为住院病人和门诊病人进行管理。是的et al。14评估返回工作和往常一样活动在30天,没有发现显著差异在这些参数之间的低收入,中等和高强度准则实施组。最后,Renaudet al。15和院长et al。12没有评估回到通常的活动或生活质量。
发表偏倚
在每个分析检验漏斗的情节并没有建议任何证据发表偏倚(数据没有显示)。
质量评估
每一个包括研究有很大的局限性。阿特拉斯的研究et al。10和院长et al。12利用回顾性队列控制设计方法与偏见的风险显著相关。同样,李纳德中心纳入研究et al。15没有随机。相反,研究包括医院,已经决定独立实现PSI和控制医院没有。没有办法知道在多大程度上限制管理的其他方面是不同的在这些中心,或用于控制PSI不是医院。集群随机设计利用的研究上et al。11,是的et al。14更健壮;然而,随着ψ是一个众所周知的和广泛使用的仪器,在医院随机水平不能保证预期的实践在individual-physician级别。这项研究由Carratalaet al。13是更健壮的,作为一个在两个中心随机对照试验,但动力不足检测死亡率,这是罕见的低风险的患者。研究还必须排除大部分的病人尽可能多的其他低风险病人不适合门诊医疗。指导的干预都是由多个组件组成的,因此,评估哪些组件负责影响并非易事。
讨论
这个系统回顾和荟萃分析表明,基于现有证据,策略来提高患者的比例在社区是安全的,有效的和可接受的病人。增加对低风险患者,使用门诊医疗主要使用常设调查小组委员会的定义,与没有显著增加医院再次入院患者死亡率或病人护理的不满10- - - - - -15。有有限的数据在其他安全的结果,如健康相关的生活质量和恢复正常活动。
每个6包括研究有很大的局限性,每个使用各种不同的方法来鼓励门诊管理。然而,所有这些研究都是基于患者的死亡风险较低的原则,没有重要的门诊治疗的禁忌症,如无法接受口服药物或不稳定的并发症,可以安全地回家治疗。进行了研究在美国、加拿大、法国和西班牙,这表明这些结果可以普遍不同的医疗体系10- - - - - -15。
常设调查小组委员会是在1997年开发的,目的是识别人口的低风险患者的死亡率可能适合门诊治疗4。这一点已被证明是可靠的在大量的验证研究16- - - - - -20.。证据表明,自PSI的引入,待患者的长度上限可能会减少,更多的病人可能最初在社区治疗21。然而,从大量的研究证据,包括那些包含在这个荟萃分析,更大比例的患者可以安全社区的治疗10- - - - - -15。
门诊管理有几个潜在的优势。超过90%的医院费用与住院病人护理,甚至小比例的增加患者在家会导致巨大的经济储蓄6,22。院内感染,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和艰难梭状芽胞杆菌在英国一个日益突出的问题,在国际上23,24。减少病人在医院接受治疗的比例将减少患者医院发展这些并发症的风险。
障碍门诊治疗
所有的质量改进研究发现低风险患者的比例仍然需要住院治疗。医生判断严重程度评分的实现是至关重要的25。大量的研究调查原因低风险患者需要住院治疗,表明共病的疾病,不能口服药物,严重不充分被PSI和低氧血是频繁的在低风险的患者25,26。时,必须考虑这些因素实施门诊管理策略。
证据显示医生高估低风险患者的严重程度26。值得注意的是,每一个成功的质量改进研究的荟萃分析包括某种程度的医师教育和反馈。是的这是证明了在研究et al。14中,低强度的实施准则,医生只是提供指导方针,有效大大小于中/高强度组,指导方针在补充与医师教育和反馈。有证据表明,PSI和其他严重性评估工具在一些中心被低估27。
这项研究没有确定任何临床研究或试验的严重程度得分除了PSI和分数的站点由院长et al。12增加的比例在社区治疗的患者。不确定如果这项荟萃分析的结果可以普遍其他方法或评分系统5,28,29日。
包括研究的局限性
正如上面所讨论的,必须考虑潜在的偏见在解释这些结果。尽管发表偏倚的荟萃分析没有发现任何迹象,每个研究的方法论差异很大。阿特拉斯的研究et al。10和院长et al。12回顾控制人群。当不同的方法被用来收集数据的干预和控制组织,偏见的风险增加。小心病人满意度的分析主要是基于单一研究(是的et al。14),因此,进一步的研究在这个端点将是可取的。这个荟萃分析是一个聚合分析而不是个体患者数据级分析。后者提供了几个优势30.和聚合方法的使用在本研究中是一个限制。汇集结果应谨慎对待,尽管没有统计学异质性,有差异的研究使用的干预措施和卫生保健系统的特点实现。
实现和未来的研究
这项荟萃分析的结果表明,应急部门应该鼓励开发策略来管理更多的病人在社区里,使用验证标准,以确保这些干预措施是安全的。需要进一步的介入研究,特别是对严重程度标准以外的PSI,尚未进行过指导门诊管理。有限的数据可用于重要的终端,如健康相关的生活质量、分辨率,症状和恢复工作和往常一样活动,在这一领域进一步的研究是必要的。
结论
目前的证据表明,策略来提高患者的比例在社区是安全的,有效的和可接受的病人。
脚注
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支持声明
J.D.查尔默斯被一个临床研究培训奖学金支持来自英国医学研究理事会(英国)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年4月27日。
- 接受2010年8月1日。
- ©2011人队