摘要
1990年,在荷兰Wolfheze村组织了一次研讨会,专家们讨论了在欧洲消除结核病的关键干预措施。在接下来的20年里,这个活动又举办了几次,被称为“狼菏泽研讨会”。本文简要概述了Wolfheze研讨会的历史和对欧洲各国政府承诺标准化定义、记录和报告系统的影响,从而允许跨国界比较干预措施和改善结核病控制。沃尔夫菏泽研讨会一直是并仍然是交流经验、促进共同方法的重要平台。
在20世纪80年代,受20世纪50年代以来结核病(TB)下降趋势的启发,来自欧洲低发病率国家的专家开始讨论消除结核病的可能性。1990年春,在荷兰阿纳姆(Arnhem)附近的Wolfheze村组织了一次研讨会,专家们讨论了在欧洲消除结核病的关键干预措施。这一最初的历史事件在随后的20年里又发生了许多,即使不总是发生在最初的环境中,它们也被称为“狼菏泽工作室”。时任总统的倡议是欧洲区域的国际防痨和肺部疾病联合会(现在被称为联盟),e·塔拉教授从芬兰和主任(当时)荷兰皇家肺结核协会(KNCV)博士参考Broekmans召开这次会议的专家。
最初的瞄准欧洲的低结核病发病国家,而且在其他地方,前苏联(FSU)崩溃后,他们的重点改变了。东欧的新独立国家是高结核病发病率国家,很快就明显地表示,西欧的结核病淘汰本质上与东欧的疫情有关。20年后,现在是时候评估了沃尔夫河德研讨会的贡献,以改善欧洲的TB控制。他们是否显着改变了欧洲消除的路线图,并达到了具体的结果吗?本文从历史角度来看,沃尔夫河讲习班及其结果,以及他们对后代的遗留,以实现协调的多国卫生问题的权力和有效性。
方法和目的
一般而言,根据重点和期间产生的需要,沃尔夫菏泽讲习班可分为三个阶段:第1阶段(1990-1995年),低发病率国家的新战略;第二阶段(1996-2005年),针对低、中、高发病率国家的多层面战略;第三期(2006年以后),分别对低发病率和高发病率国家进行跟踪。最初,参加讲习班的是来自结核病各个领域(临床、流行病学、公共卫生和实验室)的专家,他们来自15个欧洲和4个非欧洲低发病率国家,目的是就组织者确定的对消除结核病至关重要的主题进行辩论。这可以称为第一周期。它导致在第二阶段开始时建立欧洲结核病监测中心。该平台将重点放在欧洲的结核病控制和消除上,因此在第二阶段寻求国家结核病规划和实验室高级官员的参与。欧洲低发病率和高发病率国家的发展速度不同,因此有必要将讲习班分为两个国家小组的两个不同轨道,但仍包括国家方案管理人员、实验室专家和世界卫生组织(世卫组织)的一系列其他专家,国际防治结核病和肺病联盟(联盟)及其相关机构。在第三个时期,新成立的欧洲疾病控制中心(ECDC)参与了工作。 The public health answers given by the Wolfheze Workshops to specific problems relevant for TB control and elimination have been analysed, described and summarised in table format for each period.
结果
第1期:1990-1995年,低发病率国家的新战略
第一次Wolfheze会议的召集人和同意参加1990年3月举行的讲习班的人可能对讲习班的结果持有不同的意见,这反映在所提出的广泛的主题中。不过,他们似乎同意,应将审议的主要结论总结在一份报告中,作为任何可能的后续讲习班今后必须采取的方向的基础。
第一份报告的标题显然表明了讲习班参与者和负责撰写报告的人必须提出的主要观点1.首先,解决结核病是政府的责任,非政府组织必须在使政府保持警惕方面发挥主要作用,因为问题似乎正在减少。第二,公布美国的结核病消除计划2显然在欧洲低发病率国家留下了印记。最后,欧洲将在如何控制结核病方面展示自己的特色。事实上,最终的报告提出了三点:1)它界定了政府的责任;2)特别要求加强监督;3)它强调需要高素质的人员来解决这个问题,呼吁重建或加强优秀和专业技术中心。该报告介绍了具有操作定义的通用术语,以便利使用共同的语言。
1994年在沃尔夫菏泽举行的后续讲习班成立了一个工作队,处理与欧洲国际移徙有关的结核病问题。这个工作组由来自30多个欧洲国家的代表组成。研讨会报告记录了在不同国家为解决公认的移民结核病相对高风险而开展的活动清单3..大多数响应国家使用射线照相使用的活性案例,一些国家与结核病测试补充。在一些国家,筛查对任何外国人都不分青红皂白,其他国家报告了更多有针对性的活动。从调查中出现了标准,并“外国公民”的标准而不是在这些中发现的群体的选择。单独依赖射线照相依赖还指出了识别目前普遍普遍的案件的偏好,而没有另外考虑预防未来事件案件,通过鉴定已经感染的人结核分枝杆菌这可能得益于预防性治疗。该报告呼吁对外国人进行有针对性的筛查,同时考虑到来源国结核病流行病学的差异。为了完善这些知识,呼吁对筛选政策产生的产量进行更好的监测和评估。在随后的一篇社论中,作者强调了与筛查人群,特别是在外国出生的人群相关的伦理义务4.
许多欧洲国家严重缺乏监测,这是任何有效结核病控制活动的关键基础5,6而在北美,尤其是美国7在美国,它被视为衡量工业化国家能够和应该实现什么的标尺。在第二届沃尔夫菏泽研讨会召开时,艾滋病疫情迅速上升,自1985年以来对美国结核病发病率产生了明显影响8. 耐多药结核病在纽约市(美国纽约)的共同流行9制作了报纸的头版,并又提请了政治家的注意力再次到了TB。这美国经验被广泛呈现给第二次沃尔夫河畔第二次沃尔维尔州车间的参与者。欧洲艾滋病监测系统在普通数据收集中展示了大多数欧洲国家之间的独特合作。监测是全面的解决,并是第二次沃尔夫州研讨会后建立的工作组第三次出版的关键问题10..这些建议涉及了建立有效的结核病监测系统需要考虑的几个关键问题。首先,所有国家必须根据细菌学的调查结果采用明确和明确的病例定义。第二,最低限度的一组基本变量比大量不可能提供到合理程度的完整的变量更有可能提供有关的信息。第三,经验表明,被要求报告的医生往往不遵守这种法律要求11..因此,除了执业的医生外,实验室还向实验室报告了每个细菌学证实的结核病案例是至关重要的。欧洲艾滋病艾滋病流行病学监测中心(CESES)是制定工作组推荐的拟议监督系统,该制度从欧洲欧洲地区的37个国家获得同意。技术支持是由Kncv TB基金会(以前是荷兰皇家TB协会)提供的,并迅速发现了欧洲联盟(欧盟)的财政支持协定(卫生和消费者的DG Sanco)。实施是在1997年发表的第一个可行性报告的迅速12..Wolfheze讲习班的领导人和选定的参与者是在CESES新成立的欧洲结核病监测项目的科学咨询委员会成员。毫无疑问,Wolfheze“孵化器”是欧洲此前不存在的共同监测标准(表1).
第二阶段:1996-2005年,为低、中、高发病率国家制定多层面战略
标准化病例定义和统一的欧洲结核病监测数据收集
作为对结核病和其他严重传染病构成的威胁的回应,欧洲议会采取行动加强欧盟境内的监测13.,14..它的决定迫使成员国共享疾病信息,以建立早期预警系统。它还通过从更广泛的知识库汇集数据来更好地了解全球情况。2002年,为了使报告标准化,欧洲委员会(EC)公布了监测的标准病例定义15..
然而,在欧共体建立统一监督的法律框架之前,沃尔夫荷泽研讨会及其共识文件提出了监督建议10.,治疗结果监测16.,耐药监测17.以及结核病控制和消除18.,19.. 因此,结核病的标准定义与其他传染病的定义有着明显的区别。治疗患者的决定是确定病例的标准,而患者则根据对公共健康重要的特征进行分类;既往治疗史和疾病部位。
鼓励在国家一级使用个案(个人)数据。报告的完整性很重要:≤60%结核病患者的信息可能不能代表整个结核病病例负荷。截至2005年,报告欧洲超国家监测病例数据的国家数量稳步增加(图1).然而,除波罗的海国家外,直到2005年,没有一个前苏联国家参加,尽管其中一些国家有全国性的数据集,并提供了汇总数据。
鉴于预计将继续从结核病高发病率国家向低发病率国家移民,建议欧洲国家加强病例通报(来自临床医生和实验室),对外国原籍人员进行结核病筛查,提供适当的治疗和预防服务,并评估筛选程序的效率和有效性3.. 这些年来,数据的可获得性确实有所改善,至少在2005年之前,可以更深入地确定许多西欧国家外国来源结核病病例的绝对和相对增长情况20.
TB控制计划:世卫组织欧洲地区的复兴
在试图刺激高兴欧洲国家,通过1994年推出的新战略,品牌为DOTS(直接观察到的治疗,短途课程)211994年6月,世卫组织在波兰华沙举行了欧洲国家结核病规划(NTP)管理人员的第一次会议。来自25个中欧和东欧国家的代表出席了这次活动。这是一段艰难的时期,在这些国家,公共卫生系统崩溃,导致药品经常缺货。在会议上,与会者要求世卫组织协助实施DOTS战略。结核控制五点政策,即DOTS战略,是:1)政府承诺;2)直接对疑似病例进行痰涂片检测;3)至少对所有涂片阳性结核病患者进行标准化短期化疗;4)定期不间断地提供所有基本抗结核药物;5)项目监督和评估的监测系统。
在这次具有里程碑意义的会议之后,世卫组织和其他伙伴加快参与东欧结核病控制活动。此后,鉴于许多国家对技术支持的需求日益增长,世卫组织决定每两年举行一次结核病管理人员会议。随后在波兰(1996),吉尔吉斯斯坦(1998),芬兰(2000),荷兰(2002)和罗马尼亚(2004)举行了比赛。
1996年在波兰举行的卫生组织会议和几周前在荷兰Noordwijk举行的第三次Wolfheze讲习班之间的共同优先事项反映在重叠的议程中。在波兰举行的会议上,来自东欧的与会者表达了同样的关切和对技术合作的要求。因此,决定将每隔一年举办的沃尔夫菏泽讲习班与世卫组织的国家结核控制规划管理人员会议结合起来。在2002年第五次国家结核控制规划会议期间,讨论了在该区域扩大世卫组织建议的DOTS战略22.该战略旨在实现世界卫生大会的各项目标23.2005年,世卫组织欧洲区域技术咨询小组建议,需要作出更多努力来实现这些目标24.截至2006年,欧洲地区53个国家中有35个(图2)报告称> 95%的人口可以访问点,而其中许多国家正在实施该战略的一些组成部分(如。监控系统)。然而,规划的执行情况仍然不令人满意,在实施DOTS战略的国家中发现了52%的估计痰涂片阳性新病例,在这些国家中仅取得了71%的治疗成功,是世界上任何世卫组织区域中成绩最低的。
治疗方案在治疗结核病患者,特别是最具传染性的患者方面的有效性是欧洲运动早期关注的问题。Wolfheze工作组建议,通报的所有实验室确认的肺部病例至少应被划分为六个相互排斥的治疗结果类别16..在一个日历年度报告的新和重新处理案件将被分析为两个单独的“队列”。随着结果信息将在初始案件通知之后收集,预计将需要参加医生在各国的自愿参与。只有挪威在1997年才有强制性处理结果监测,而其他一些国家已开始通过其TB控制服务收集这些数据。在接下来的几年中,即使通过各国之间的建议方法和报告做法,也急剧增加了对Supronational级别的治疗结果急剧增加25.许多国家使用整个国家数据集上的基于案例的数据来确定结果,从而提供了用于某些分析的额外数据(如。死亡风险与年龄的关系)以及非肺结核患者的预后信息。44个国家报告了2008年的成果∼2005年通报了119000例病例。其中38个国家报告了基于详尽的全国队列的结果。这些国家新发肺部病例的总体治疗成功率未达到85%的目标,但因地区而异(平均值:欧盟和西方79%,FSU非波罗的海国家74%,巴尔干地区89%)。实现这些目标的主要障碍是后续行动造成的损失,整个区域的后续行动很高,特别是在欧盟和其他西欧国家,死亡率很高,部分原因是耐药结核病负担高,FSU的后续行动经常失败和损失。
在低发病率国家推动消除疟疾及其障碍
由于不同程度的移民、艾滋病毒、贫困和其他社会经济因素,结核病在许多欧洲工业化国家死灰复燃,使消除结核病的前景更加遥远。尽管整个欧洲在结核病控制方面取得了重大进展,但没有一个国家接近框架文件所建议的每百万人中出现一例活动性结核病的阈值。如果结核病发病率按照目前的趋势继续下降,各国距离消灭结核病可能还需要几十年的时间。
1990年的沃尔夫菏泽讲习班得出结论,除其他外,只有在各国政府继续在结核病护理和控制方面发挥中心作用、有专门的卫生人员以及加强监测和监测的情况下,才能消除结核病1.到20世纪90年代末,大多数西欧国家在其原住民中将结核病降低到确实低于低水平。相比之下,这些国家的某些风险群体中的结核病率较高,特别是来自高发州国家的个人,变得更加突出。2002年,一项工作组发布了一项框架,在低发病率国家的TB控制和消除框架18..本文件扩展了原则1994年世卫组织框架文件的原则,但专注于低发病率欧洲国家26.它强调迅速发现和治疗病例,以减少可避免的死亡和潜在感染的发生率和流行结核分枝杆菌. 2002年的框架文件将DOTS战略作为低发病率国家结核病控制的支柱。风险群体管理、疫情管理和感染控制是结核病低发病率国家的额外关键干预措施。Wolfheze研讨会的组织者认为,进一步制定这套政策将有利于中低发病率国家的结核病控制和消除,并应成为未来议程的一部分。
耐药性
世卫组织1997年发表的一份报告首次揭示了若干东欧国家中与耐药性有关的一个重大问题27.因此,2000年在芬兰举行的国家结核病控制规划会议讨论了对耐药结核病,特别是耐多药结核病的一线治疗方案不足的担忧。建议仅在结核控制规划运作良好的地方对耐多药结核病例实施规划管理。他们强调需要避免耐药结核病的进一步出现。同年,在第四次研讨会上成立的另一个Wolfheze专题小组发表了关于欧洲结核病耐药性监测标准化的具体建议17..实验室将使用具有质量保证方案的药物敏感性测试标准化方法。1998年,47个国家参考实验室中有22个参加了国际能力鉴定方案,但只有11个为自己的实验室设立了能力鉴定方案。到2005年,45个提供夏令时数据的国家中有35个报告说,它们在过去4年里参与了夏令时的国际熟练度,19个拥有两个或更多进行夏令时的实验室的国家有国家熟练度计划(图3). 对异烟肼和利福平的耐药性(即。MDR(耐多药结核病)的治疗开始时被认为是主要指标之一,该指标分别计算了以前接受联合抗结核药物治疗的患者和从未接受过治疗的患者。建议按报告年份、年龄、性别、出生国家、疾病部位和痰涂片结果进行分析。无法进行常规监测的国家将进行定期代表性调查或启动哨点系统。到2006年,30个国家报告了全国具有代表性的数据,其中22个国家提供了以病例为基础的异烟肼和利福平的DST结果,另外4个国家报告了过去5年进行的调查的数据。通过在报告方面的这些改进,有可能详细描述来自几个欧洲国家的合并病例中耐药病例的主要特征和耐多药多药的主要决定因素28.
迁移
西欧国家下降的停滞的原因之一一直来自于TB患病率较高的国家移民。在西欧的多年来,国外外国成因案件的数量和比例都增加了20.到2005年,欧盟25个国家报告的病例中有30%来自外国。此外,来自外国的耐药结核病病例,特别是来自FSU国家的耐药结核病病例,通常高于本土病例。
监禁
监狱设施经常被认为是结核病的宿主,对一般人口构成潜在威胁。在对一项调查作出回应的22个欧洲国家中,2002年囚犯结核病检出率中位数为每10万人232人29.囚犯的整体率比这些国家的平民群体高15倍,但在某些情况下要高得多。筛选实践和覆盖范围在国家之间有明显不同。这些结果强调了囚犯对TB的脆弱性。
HIV合并症
在欧洲,艾滋病毒对结核病流行病学的总体贡献仍然相对较小,尽管艾滋病毒在注射吸毒者和来自艾滋病毒高流行国家的移民等群体中可能很重要。由于东欧是世界上艾滋病毒流行增长最快的地区,艾滋病毒可能成为实现消除艾滋病毒的一个重要障碍。在2001年和2002年的Wolfheze研讨会上进行深入讨论后,世卫组织制定了一个减少结核病/艾滋病毒负担的框架30主要侧重于被认为是结核病和艾滋病毒的高度优先事项的六个国家(三个波罗的海国家、白俄罗斯、俄罗斯联邦和乌克兰)。所有这些国家都报告在2006年制定了筛查艾滋病毒阳性患者的国家政策(立陶宛除外),而三个非波罗的海国家到2007年将向艾滋病毒阳性患者提供异烟肼预防治疗(表2).
3:2006年,高级和低/中等发病国家的独立轨道
2006年,编制和推出新的停止结核病战略31,32,具有比十分之一的圆点更全面的控制封装,自20世纪90年代中期以来东欧和中亚(EECA)国家的TB发病率上升的情况,敦促组委会更加紧张地关注高优先级国家和能够加强EECA国家的TB控制的干预措施。因此,决定于2006年从2006年开始在Wolfheze研讨会内创建两个相互关联的轨道:一个针对高优先级国家的一个指导,除联合会议外,还有一个指导的低级发病率。
2006年,在维尔纽斯(立陶宛),沃尔夫河卫士和WHO-NTP经理会议讨论了新的停止结核病战略31《国际结核病治疗标准》33和患者的宪章34.接下来的高级和低/中TB负担负荷国家的独立轨道。NTP管理人员会议讨论了“计划在18个高优先级国家在欧洲地区停止结核病,2007-2015”的草案35.这18个高度优先国家是:亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、保加利亚、爱沙尼亚、格鲁吉亚、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、立陶宛、摩尔多瓦共和国、罗马尼亚、俄罗斯联邦、塔吉克斯坦、土耳其、土库曼斯坦、乌克兰和乌兹别克斯坦。
Wolfheze Workshop处理:1)联系跟踪/爆发管理,导致在合同追踪上创建一份共识文件的书写组36;2)干扰素释放测定法,导致对这些测定法的使用发表一致声明37;3)探索全国结核菌株DNA指纹图谱的作用;4)高耐多药结核病环境下结核病感染控制指南草案。在国际结核病感染控制指南发表之前,这些指南草案帮助各国(俄罗斯、白俄罗斯和罗马尼亚)最后确定了它们自己的国家感染控制指南。
为了增加政治承诺,2006年的会议还讨论了欧洲部长级论坛的规划及其宣言。因此,世卫组织欧洲部长级论坛于2007年10月在柏林举行。与会的部长级代表团承诺通过控制结核战略,并努力确保结核控制各方面的可持续资金38.
2008年举行的Wolfheze研讨会和国家结核控制规划管理人员会议的后续工作是:1)《关于结核病的柏林宣言》以及如何加强其作为宣传工具的使用39; 2) 2007-2015年在世卫组织欧洲区域18个高度优先国家实施结核病控制计划;3) 欧盟抗击结核病框架行动计划及其实施和监测建议40;4)审查结核病低发病率环境中结核病控制和消除的最新和有争议的干预措施,包括一份关于结核病接触者追踪和移徙者结核病控制的共识文件41,42快速检测技术在鉴别耐药结核病方面的作用43以及国家审查如何有助于在一个国家内实现结核病控制。为了监测西欧和东欧国家的内部和外部移民的结核病情况,ECDC委托KNCV进行了一项文献综述,以研究不同筛查干预措施的有效性。确定了三种主要的筛查策略(入境口岸筛查、抵达避难所后筛查、抵达社区后筛查),但效果没有差异。无证移民属于最脆弱的群体,获得诊断和治疗的机会有限。提出了建议,包括推迟驱逐出境直至治疗完成,并于2008年11月在欧盟官方声明(表3).
结论
沃尔夫菏泽第一届工作坊的精神,基于源于个人专业知识的意见交流,并受到沃尔夫菏泽乡村环境非正式氛围的刺激,多年来一直保持着,尽管参与者越来越多,必要的场地变化,欧洲结核病控制面临的新挑战以及近年来全球卫生的复杂性。这种精神和欧洲结核病专家和领导人共同对抗共同敌人的意愿,尽管他们来自不同的专业背景和文化,克服了长期的争议,刺激了欧洲各国政府致力于标准化他们的定义、记录和报告系统,以及向欧洲共同数据库(最初在EuroTB,现在在ECDC)提供汇总数据或个人数据。它允许对协调的干预措施进行比较,并利用吸取的经验教训,帮助改善跨国界的结核病控制。沃尔夫菏泽研讨会一直是、而且仍然是交流经验、促进共同方法的重要平台。会议的非正式和友好气氛促进了经验交流和对共同挑战的深入讨论。
Wolfheze研讨会将继续两个独立但相互互动的曲目。将扩大Wolfheze计划委员会,以确保更好地代表高结核病优先级和低/中期发病率。
在世卫组织欧洲区域办事处的主持下,世卫组织欧洲部长级论坛“全民防治结核病”指导委员会可以与沃尔夫菏泽讲习班建立潜在联系,从而利用该运动重申各国对《柏林宣言》的承诺。为了避免Wolfheze研讨会与欧盟欧洲大会之间的重叠,并利用现有资源,从2008年起,将每隔一年举办一次泛欧Wolfheze研讨会。在可行的情况下,这些讲习班将与世卫组织国家技术方案管理人员会议和经合组织协调中心会议背靠背举行。该运动将作为一个“智囊团”,讨论欧洲结核病控制的现代政策和实践。2010年是第一次研讨会召开20周年,我们回顾这一基本举措的灵感来源,以及那些经常以热情和热情为辩论做出贡献的人。结果就在我们眼前,我们今天可以宣称,欧洲的努力是协调一致的,这在结核病控制史上是前所未有的。这是在消除结核病方面取得进一步进展的最佳方法,这是1990年所有关心结核病控制的人团聚的关键,也是那些将继续全球斗争直到最后一例结核病治愈的后代的关键。
致谢
我们要感谢M. Grzemska(停止TB Dept,Who,Geneva,Switzerland)为她的稿件中描述的第二期的宝贵输入。
脚注
本系列以前的文章:Erkens CGM,Kamphorst M,Abubakar I,等.低流行率国家的结核病接触调查:欧洲共识欧元和J2010;36: 925 - 949。2号:Solovic I Sester M, Gomez-Reino JJ,等.与肿瘤坏死因子拮抗剂治疗有关的TB的风险:TBNet共识陈述。欧元和J2010; 36: 1185–1206.3号:Schutz C,Meintjes G,Almajid F,等.结核病和HIV-1合并感染的临床管理。欧元和J2010;36:1460-1481。第4号:yew ww,lange c,leung cc。治疗结核病:2010年更新。欧元和J2011;37: 441 - 462。第5号:梁中忠,Rieder HL, Lange C,等.治疗潜伏感染结核分枝杆菌: 2010年更新。欧元和J2011; 37: 690–711.
感兴趣的语句
没有宣布。
- 已收到2010年2月4日。
- 接受2010年5月17日。
- ©2011人队