摘要
尽管人们越来越意识到新出现的耐药结核分枝杆菌在美国,即使在欧洲,也可能低估了不适当的结核病病例管理的程度。我们使用专门开发的标准化调查工具评估了欧盟/欧洲经济区国家的结核病病例管理情况,特别关注耐多药结核病和广泛耐药结核病。
对代表欧洲结核病不同地理、社会经济和流行病学模式的五个国家的国家参考中心进行了调查。在这五个国家中分别审查了40个连续的原始临床结核病例记录(30个耐多药/广泛耐药结核病例)。调查结果被记录下来,并通过调查工具与以前商定和确定的国际标准进行比较。
在以下领域观察到偏离国际结核病治疗标准的情况:监测(没有关于患者结果的信息);感染控制(缺乏呼吸隔离室/程序和负压通风室);结核、耐多药结核和艾滋病毒合并感染的临床管理(细菌学诊断、方案选择和治疗持续时间不足);实验室的支持;以及诊断/治疗算法。
确定了目前国际护理标准与耐多药/广泛耐药结核病患者管理之间的差距。培训、提高认识、促进标准和分配适当资源是确保适当护理和管理以及防止耐药性进一步出现的必要条件。
耐多药结核病(MDR)的出现,定义为在体外对异烟肼及利福平的耐药性[1- - - - - -7]和广泛耐药结核病(XDR -TB),定义为在体外对异烟肼和利福平以及任何氟喹诺酮类药物和至少一种注射用药物(阿米卡星、曲霉素或卡那霉素)的耐药是对全球结核病控制的主要威胁[1- - - - - -7].
2008年,世界卫生组织(世卫组织)估计全球流行44万例耐多药结核病例(39万至51万例),死亡15万例,估计有5万例广泛耐药结核病例[1,2].27个耐多药结核病高负担国家中有15个位于欧洲区域,其中5个位于欧洲联盟和欧洲经济区[1- - - - - -3.].
至于耐多药结核,广泛耐药结核的出现是人为的产物,本质上是由于临床对具有耐药水平的结核病例管理不善造成的[1,2].有证据表明,欧洲部分地区结核病病例管理不佳导致对广泛耐药结核病界定药物产生耐药性[6- - - - - -10].
尽管人们对结核病耐药性的认识日益提高,但目前尚未在已发表的研究中系统地收集、分析和报告充分了解耐多药结核病和广泛耐药结核病所必需的基本变量[4,10].尽管国际社会正在对广泛耐药结核作出快速反应(制订应急计划[11];制定一项工具,以支持国家战略的实施和扩大,并评估规划需求[12,13]),没有国际研究可用于调查导致MDR/XDR-TB出现的关键因素,即。结核病病例管理不当的程度。
本研究的目的是应用特别的欧盟/欧洲经济区开发的标准化综合调查工具,用于评估结核病病例管理,特别关注耐多药/广泛耐药结核病[14].
方法
开发用于临床调查的标准工具
开发了一个标准工具来执行临床调查,其过程先前已被描述[14].总之,该工具包括涵盖结核病预防、诊断和治疗关键领域的项目。专家小组确定了这些项目和问题,认为足以评价选定参考中心的结核病管理。具体地说,采用了德尔菲法来确定属于上述领域的要素,并为所提出的问题分配优先级,并为所获得的答案确定加权分数。专家小组确定的问题的关键项目总结在表1.
该工具由三个部分(附件I)和一个附件(附件II)组成:第一部分总结了每个调查设置的特征(62项);第2部分收集调查的个人临床记录信息(每个临床病例一行;141件);第3部分允许对每个个案所作的关键个案管理决定与国际公认标准进行比较(25个得分问题;该工具包含在附件I和II(在线补充材料)中。
标准开发
用于定义“正确答案”的国际参考标准,见附件二(在线补充资料),源自以下指南:国家慢性疾病合作中心/英国胸科学会指南[15];国际结核病护理标准[16,17];世界卫生组织结核病治疗指南[18,19];最近开发的美国国际开发署(USAID)/适当卫生技术规划(PATH)标准化耐多药/广泛耐药结核病评估和规划工具[12,20.];世卫组织耐多药结核病管理指南[21];及世界卫生组织的感染控制政策[22].此外,治疗结果定义依据Laserson等.[23].还使用了欧洲常用来确定现代结核病控制和消除方法的标准[24].
该工具应用于每个个体,检查原始患者记录,在电子数据收集表上生成依从性/不依从性回复,最后生成评分。
由结核病网络欧洲试验小组(TBNET)和当地专家组成的审查小组接受了关于如何使用该工具、如何定义遵守/不遵守既定国际标准以及如何分配分数的培训。这些小组至少包括一名国家公共卫生专家和一名国际公共卫生专家。
选择结核病参考中心
在代表欧盟/欧洲经济区四个不同结核病流行病学背景的五个国家中,与国家主管部门(卫生部)合作确定了五个耐多药结核病参考研究所。根据欧洲疾病控制和预防中心(ECDC)的政策,不能透露所选国家。选定的背景如下:第一组各一个国家(前苏联;结核病发病率中等,耐多药结核病患病率高),2a组(北欧;低结核发病率和低耐多药结核流行率),2b组(南欧;低结核发病率和低耐多药结核流行率),第三组(南欧;中等结核发病率,耐多药结核低流行)和第四组(中欧;结核病发病率中等,耐多药结核病患病率低)。
在每个研究地点回顾了40例连续的原始临床结核病例记录,其中30例为MDR/XDR-TB, 10例为“MDR-TB以外”病例(即。菌株是敏感的,单耐药或多耐药)。在访问之前,每个研究地点根据时间标准(自2005年1月1日以来治疗的病例)检索病例的连续临床档案进行调查。2009年11月至2010年3月期间,所有五个研究地点都被访问过。
调查的设计得到了ECDC科学委员会的批准。开展这项公共健康调查不需要伦理批准。
数据分析
数据分析使用Stata 9.0 (StataCorp, College Station, TX, USA)。
结果
每个研究地点收集了40个连续临床记录的目标样本,总共有200例结核病例(150例为耐多药结核病例)的完整数据可用于分析。总结果总结于表2而且3.,按调查的主要领域(结核病预防、结核病诊断和结核病治疗)进行了分层。之前曾在一份专门的出版物中描述了结核病预防领域的研究结果[25],下一节将重点介绍结核病诊断和治疗领域的成果。
在研究地点,对大多数病例的患者既往病史进行了评估;93%的病例(200例中186例)进行了以前结核病诊断的调查,99%的病例(200例中198例)进行了以前结核病治疗的调查,94%的病例(200例中188例)进行了以前药物敏感性试验的调查。在审查的200份临床档案中,有15份(7.5%)缺少微生物评价或不满意。使用正确的诊断算法导致细菌学确认的诊断记录在94.5%(189 / 200)的评估患者记录中。
10%(200人中的20人)的参与者没有得到充分的治疗(即。处方中的药物少于四种推荐药物)。此外,在处方的抗结核药物剂量(13 / 200,6.5%)和大多数抗结核治疗持续时间(34 / 200,16.9%)中发现了各种错误。
结核病/艾滋病毒合并感染在34.8%(23例中有8例)的病例中得不到满意的控制;特别是,抗逆转录病毒疗法的处方与现有的建议不一致[16,17,21].在开始抗逆转录病毒和抗结核联合治疗的病例中,没有发现不良事件。
在检查的200份临床记录中,196份(98%)记录了治疗结果;196例中有109例(55.6%)有明确的结局(治愈、治疗完成、死亡或失败)。其余大多数病例(196例中的63例,32.1%)通常被定义为“转出”,这表明临床参考中心不知道他们管理的大多数患者的最终结果,而196例中的16例(8.2%)违约,196例中的6例(3.1%)在调查时仍在接受治疗。表2通过收集的主要变量总结结果,通过设置/国家对数据进行分层,比较设置/国家之间的结果,并提供总体结果。表3介绍调查中评估的具体诊断和治疗变量和结果,为研究中包括的每个参考中心。
总而言之,目前确立的准则要求与实践之间存在分歧的主要领域如下。监测:治疗临床参考中心缺乏关于出院患者最终结果的信息;结核和耐多药结核的临床管理:既往治疗信息不完整、接触者追踪程序不充分、细菌学诊断不充分、处方少于四种有效药物、药物选择不正确、剂量处方不足、治疗持续时间短和治疗不良事件管理不充分;艾滋病毒的临床管理:结核病病例的艾滋病毒检测和咨询不够理想,抗逆转录病毒药物处方不足,以及结核病/艾滋病毒联合治疗管理;实验室支持:实验室实践不佳,特别是二线药物,一些二线药物缺乏DST程序;诊断和治疗算法:在Mantoux试验和新的诊断方法(包括核酸扩增试验和干扰素-γ释放试验)的诊断使用方面的相关国家间和国内差异,以及DST要检测的药物选择不足,以及用于治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病病例的二线药物选择不足。
讨论
本研究的目的是调查选定欧盟/欧洲经济区国家的耐多药结核病参考中心样本中结核病和耐多药结核病的管理。研究结果确定了公共卫生行动的优先领域。
关于确保预防耐药的医院传播结核分枝杆菌菌株方面,主要关注的领域是所有调查的参考中心均观察到缺乏全面的感染控制策略或计划[22].此外,行政措施,如感染控制委员会,没有系统地到位。
出院患者的最终结果应在治疗临床中心提供,因为这代表了一个关键的管理和/或监测工具;在某种程度上,所有接受调查的中心都缺乏这些数据。获得高质量结果激励医生,促进对实施的诊断和治疗程序进行批判性审查,并允许在规划内持续提高质量[17,18].
从诊断的角度来看,有几项发现值得评论。本研究中评估的变量反映了定期向欧洲官方监测数据库和报告报告的数据,以及为其提供的数据:在报告中,结核病病例的细菌学确认在欧盟及其成员国仍不理想[3.].一个令人惊讶的发现是快速分子诊断方法的不规则使用[26,27].在欧盟这样的环境中,有更多的资源,特别是在参考中心一级,值得注意的是,这些分析允许快速识别结核分枝杆菌和耐多药结核代理(<1天),在一些参考中心没有常规使用。这表明,在一些病例中,治疗管理是盲目启动的,并且在等待液体(有时是固体)培养基培养的DST结果时,一些患者被隔离了较长时间。诊断耐药结核病的金标准仍然是基于培养的DST。然而,快速分子方法提供了给第一个,基本的指示的潜力结核分枝杆菌以及患者的耐药模式,从而实现快速、更优化的治疗选择,以及为每个患者采取适当的感染控制措施。值得注意的是,新的诊断工具只能根据明确的、以证据为基础的指南来推广[17,18].
关于治疗做法,在一些参考中心,治疗方案的选择、抗结核药物的剂量和抗结核药物治疗的持续时间没有遵循国际建议。此外,在少数病例中观察到不良事件管理错误,这可能导致进一步的耐药性。这些发现表明,临床结核和耐多药结核管理指导需要在欧盟环境下得到加强和紧急实施。这对于确保每位结核病患者获得以前治疗的完整数据、适当的接触者追踪程序、适当的细菌学诊断、至少四种活性药物的处方、正确的药物选择、适当的剂量处方、足够的治疗时间和适当的不良事件处理至关重要[21].
我们的研究结果进一步表明,有必要加强艾滋病毒的临床管理,并在欧洲开展结核病/艾滋病毒合作活动[28- - - - - -31].这在艾滋病毒检测和结核病病例咨询、抗逆转录病毒处方和结核病/艾滋病毒联合治疗管理等领域尤其重要[17,18].
当前的研究及其结果强调了投入财政支持和人力资源以确保对参与结核病控制的所有类别的工作人员进行最佳的临床培训和再培训的重要性,特别是在欧洲一些地区结核病发病率逐步下降并因此导致临床专业知识减少的情况下。为了确保最佳的耐多药结核病病例管理、预防和控制,这项研究确认了制定明确政策支持欧洲专门参考机构接收耐多药结核病和“疑难”结核病病例的重要性和必要性。最后,调查确定了欧盟/欧洲经济区国家内外外围中心之间缺陷的数量和严重程度的明显梯度(大多数病例管理错误发生在这些国家,随后在分析参考中心的原始记录时发现了这些错误),以及本研究中调查的参考中心[14].
结论
这项调查发现了欧洲在结核和耐多药/广泛耐药结核病例管理方面的相关错误和偏离,甚至在国家临床参考中心层面也是如此。管理一个耐多药结核病例中的每一个错误都可被视为可能产生一个新的耐多药结核病例,并强调了每一个错误的相关性。此外,考虑到所描述的缺陷是在欧洲国家参考中心确定的,它们的相关性似乎更令人担忧,因为它引起了对外围层面结核病病例管理的关注。事实上,在所有被调查的国家中,外围保健服务的情况据报都更糟(数据未列示)[14].
本调查中确定的挑战可以分为两个独立的部分:1)与个别病例的临床管理不善相关的挑战,可能导致进一步选择耐药菌株;2)与结核病和耐多药结核病预防和控制的政策、法律、财政和组织方面有关的公共卫生挑战。在这两部分之间,接受调查的国家参考中心所在的保健单位存在结构上的弱点:例如,缺乏负压通风室或缺乏呼吸隔离室。
总之,本次调查的结果确定了合作伙伴和利益相关者应大力考虑和讨论的以下领域。1)监测:临床中心需要提供患者最终结果的数据,作为管理和质量改进工具;2)感染控制:实施国家和设施计划,包括需要进行呼吸隔离、负压换气室(如有必要)、标准化健康教育、患者佩戴口罩和工作人员佩戴呼吸器、呼吸器适合性测试和适当的培训;3)结核病的临床管理:准确和完整地了解以前的治疗情况,适当的接触者追踪程序[31、32],充分的细菌学诊断(包括使用快速分子检测),处方至少四种活性药物,正确的药物选择,正确的剂量处方,适当的治疗时间,以及对不良事件的适当管理;4)艾滋病毒临床管理:艾滋病毒检测和咨询,抗逆转录病毒处方,结核病/艾滋病毒联合治疗管理;5)实验室支持:优化实验室实践和质量保证程序,特别是在参考中心一级的二线药物和领域2、3和6所述方法的实施;6)诊断和治疗算法:增加新的诊断工具的实施,如。快速分子DST,在明确的循证指南;7)指导方针:在所有欧洲国家采用具体的、最新的、以证据为基础的结核病和耐多药结核病指导方针,并制定结核病和耐多药结核病预防和控制欧洲标准;8)药物:所有欧洲国家的一线和二线药物的可获得性;9)资金:在所有欧洲国家为结核病和耐多药结核病预防和控制提供持续的资金资源。
通过制定欧洲联盟结核病治疗标准,已经开始响应这一需求。这些标准确定了结核病、耐多药结核病和广泛耐药结核病的诊断、管理、预防和控制的关键标准,旨在支持卫生保健工作者优化结核病病例管理,从而有助于改善欧盟/欧洲经济区的结核病控制[33].
应该认识到,只有通过对结核病,特别是其最耐药形式的结核病,实现卓越和最佳护理,我们才有希望开始遏制这一流行病,直至消除它[34].
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com
支持声明
本手稿中报告的研究得到了欧洲疾病预防和控制中心直接服务合同(出版参考文献OJ/2009/06/24-PROC/2009/030)的财政支持,授予了结核病网络欧洲试验组(Bad Oldesloe,德国)。
权益声明书
没有宣布。
- 收到了2011年10月3日。
- 接受2011年12月23日。
- ©2012人队