文摘
目前没有可用的信息对阻力的影响/对一线药物异烟肼和利福平的不同决定的结果广泛耐药结核病(xdr - TB)的病人,以及是否被广泛耐药结核临床疗效不佳的一个更准确的指标不是对所有的一线抗结核(TB)药物。
调查这个问题,一系列大型的耐多药结核病(mdr - TB)和广泛耐药结核病病例诊断在爱沙尼亚,德国、意大利和俄罗斯联邦在1999 - 2006年期间进行分析。一线和二线抗结核药物药敏测试,质量保证和治疗交付执行根据世界卫生组织建议在所有研究网站。
4583培养阳性的结核病例的分析,361年(7.9%)64耐多药和XDR (1.4%)。广泛耐药结核病例的相对危险度(RR) 1.58有一个不利的结果相比,耐多药结核病例的所有一线药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素,当测试,吡嗪酰胺),和一个RR 2.61相比,“其他”耐多药结核病例(那些容易受到至少一个一线抗结核药物乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素,无论抗二线药物不是定义广泛耐药结核)。
广泛耐药结核病的出现结核病管理确认问题在欧洲仍然存在。在等待新的工具将促进广泛耐药结核病的管理,可访问性质量诊断和治疗服务应该迫切保证和足够的公共卫生政策应该迅速实现防止耐药性的进一步发展。
广泛耐药结核病(xdr - tb)被定义为至少耐利福平(R)和异烟肼(H;这是耐多药结核病(mdr - TB))的定义,除了任何氟喹诺酮类,以及至少一个的三个注射抗结核(TB)药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)。广泛耐药结核的定义是由假设这些类的药物是必不可少的成功治疗结核病的情况下,尽管没有证据的临床意义1- - - - - -4。
在欧洲病人的初步分析,当前作者最近演示了死亡的概率更高和更糟糕的结果在广泛耐药结核病例相比,耐多药结核病例5。
先前的研究表明,在耐多药结核病例达到治疗成功的概率不同,取决于一线药物病人的数量是容易的6。然而,尚不清楚是否广泛耐药结核临床疗效不佳的一个更准确的指标不是对所有的一线抗结核药物6。事实上,没有信息对阻力的影响/对一线药物的敏感性不同于人力资源在决定广泛耐药结核患者的结果。调查这个问题更大的一系列耐多药结核病和广泛耐药结核病例诊断分析了西欧和东欧国家。
方法
数据从所有文化确诊结核病例诊断结核病临床参考中心连续的爱沙尼亚(塔林和塔尔图),德国(Borstel, Grosshansdorf和Bad-Lippspringe)、意大利(Sondalo、米兰和罗马)和东北地区的俄罗斯联邦(大天使州)进行分析。
临床结果(可以在最初的临床记录)测量的一部分特别的学习期间表现在前面提到的国家1999 - 2006(意大利和德国:2003 - 2006;爱沙尼亚:2001 - 2004;大天使州:1999 - 2001)5,7,8。药敏试验(DST)一线和二线抗结核药物进行根据世界卫生组织(世卫组织)推荐的有质量保证实验室和测试在超国家的参考实验室(罗马/米兰,Borstel Stockolm和奥斯陆)9,10。在意大利,德国和爱沙尼亚BACTECTMMGIT 960TM结核病系统(诊断系统,正欲火花,医学博士,美国)被用来测试一线药物和方法比例Lowenstein-Jensen被用来测试所有中心的二线药物。在大天使州Lowestein-Jensen比例方法中使用。在奥斯陆,DST的一线和二线药物进行了使用BACTEC 460 TB系统(Becton Dickinson诊断系统)。
在所有国家,治疗方案治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病例根据DST结果根据世卫组织的建议,二线药物的主要类别通常被用于治疗患者在研究期间(注射制剂:阿米卡星,以及硫酸卷曲霉素;氟喹诺酮类原料药;二线口服制剂:乙硫异烟胺/ prothionamide;para-aminosalycilic酸和环丝氨酸)。线代理(如。阿莫西林/ clavulanicacid、克拉霉素、氯法齐明)在大天使州并不可用。
耐多药结核病例对一线药物”指的是那些对H R、乙胺丁醇、链霉素,测试时,吡嗪酰胺。其他耐多药结核病例是那些容易受到至少一个一线抗结核药物乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素(无论抗二线药物不是定义广泛耐药结核)。
结果比较使用卡方测试(分类变量)的情况下实现最终结果(不同于违约,转移出去,还在治疗),并在适当的地方使用kaplan meier曲线。
结果
4583培养阳性的结核病例分析(意大利:2140;德国:748;爱沙尼亚:900;大天使州:795),361 (7.9%)MDR(意大利:83;德国:43;爱沙尼亚:194;大天使州:41)和64年(1.4%)是XDR(意大利:8;德国:3;爱沙尼亚:53个;大天使州:0)。在意大利,1.46%的通知培养阳性病例MDR(本研究的4.2%); in Germany, 2.1% of culture-positive cases were MDR (6.1% in the present study); in Estonia they were 27.4% and in Archangels Oblast 5.2%, as all cases were included in the study. In total, 178 (49.3%) out of 361 MDR-TB cases and 48 (75%) out of 64 XDR-TB cases were re-treatment cases (p<0.001). Out of 341 MDR-TB cases tested for HIV, 17 (5%) were HIV infected, as were two (3.2%) out of the 61 XDR-TB cases. Out of 361 MDR-TB cases, 267 (74%) were resistant to all first-line drugs, 51 (14.1%) were resistant to H, R and streptomycin, 19 (5.3%) to H, R and ethambutol, and 24 (6.6%) to HR.
耐64广泛耐药结核病例,没有人力资源,一种情况是耐氟喹诺酮类,一个是抵抗注射药物。共58(90.6%)对所有的一线药物,(另外,最终,其他二线药物)和6(9.4%)对人力资源+乙胺丁醇或streptomicin和/或其他二线药物。
包含在结果分析240例耐多药结核病例(187对所有一线药物)和48广泛耐药结核病例获得最终结果。
广泛耐药结核病例更有可能对所有一线药物比耐多药结核病例(p < 0.005)。情况下排除在分析在群体内均匀分布。病人仍在接受治疗如下。广泛耐药结核:8 64;耐多药结核病耐所有一线药物:38 267;其他MDR: 31 94。病人违约/转移出如下。广泛耐药结核:8 64;耐多药结核病耐所有一线药物:42 267;其他MDR: 10 64。
没有区别在二线药物的耐药性的概要文件被发现在群体分析,排除XDR-defining二线药物(广泛耐药结核:意思是1.3,平均1;耐多药结核病耐所有一线药物:意思是1.3,平均1;其他耐多药结核病:平均0.8,平均1)。由耐药模式细节的结果列于表1⇓。
在单变量分析,广泛耐药结核病例的结果明显不如耐多药结核病例抵抗所有一线药物和其他耐多药结核病例。
广泛耐药结核病例的相对危险度(RR) 1.58有一个不利的结果相比,耐多药结核病例的所有一线药物(95%可信区间(CI) 1.14 - -2.20, 26岁的48与64的187;p < 0.05)和RR 2.61 (95% CI 1.45 - -4.69, 26岁的48与53岁的11;与其他耐多药结核病例相比,p < 0.001)。
耐多药结核病例的所有一线药物更有可能有一个不利的结果比其他耐多药结核病例(死亡或失败:64 187与11个53岁的相对危险度1.65,95%可信区间0.94 - -2.89),虽然在常规p 0.05级别的差异则不显著(p = 0.06)。数据具有统计上的显著差异,如果患者仍在治疗没有从225年的分析(64与11 84;p < 0.01)。执行这个分析假设患者常规治疗仍将实现一个成功的治疗结果。如果相反的假设,即。所有患者仍在治疗获得成功的结果,没有检测到更大的统计上的显著差异在两组之间。三组之间的差异治疗结果也仍然是重要的在调整了年龄和国家的诊断。
使用kaplan meier分析,治疗成功的时间是三组明显不同,在广泛耐药结核的治疗成功率最低的组(p < 0.005;图1⇓)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/30/4/623/F1.medium.gif)
kaplan meier图显示的比例估计治疗成功率(治愈和治疗完成)据有抗性的概要文件在爱沙尼亚,德国、意大利和俄罗斯联邦。········:其他mutidrug-resistant结核病(mdr - tb)情况;————————:耐多药结核病例对所有一线药物;- - - - - -:广泛耐药结核病病例。
讨论
这是第一个研究显示的有一大群人从四个欧洲国家,艾滋病毒流行率较低,广泛耐药结核病例有临床结果比耐多药结核病例对一线抗结核药物,这对一个或多个一线药物增加成功概率治疗耐多药结核病例。结果也证明可能存在严重的“连续性”的临床结果在广泛耐药结核,耐多药结核病耐所有一线药物和其他耐多药结核病例。
当前研究的结果,这是符合最近进行的实验室调查8,显示如下。1)广泛耐药结核病例与耐药模式严格对应于定义(如。H R一个氟喹诺酮类和一个注射药物)不经常发现在临床实践,介绍了作为二线药物当所有一线药物的耐药性可能发生。2)广泛耐药结核的出现,当前定义,具有临床价值(可怜的结果预测)和一个操作意义(确认损失的一线药物加上关键二线药物)。
该研究的局限性包括以下。首先,观察这些数据代表的只有两个设置调查(爱沙尼亚和大天使州)。在意大利和德国耐多药结核病的流行在结核病临床参考中心高于普遍发现在国家层面上。
其次,因为16.4%的患者失访,描述他们的结果并不好。第三,耐多药结核病耐药之间的差异结果所有一线药物与其他耐多药结核病例仅达到临界意义假设患者接受常规治疗仍将达到一个成功的结果。在当前作者的意见这一假设更有可能代表比相反的事实,即。所有患者仍在治疗将有一个失败的结果。由于难以筹集大量相对罕见的疾病形式,如耐多药结核病耐多药/广泛耐药结核病,全球研究将需要给这个问题的最终答案。
最后,尽管DST的二线药物研究是质量控制的超国家参考实验室,一些谨慎情绪时总是需要解释结果与广泛耐药结核。尽管协议标准化DST为二线药物目前正在开发,普遍接受能力测试是不存在的。
意大利和德国的结果5保持一致后东欧国家包括数据表明,研究结果是健壮的。结核病治疗管理不善的负面影响(聚集设置和感染控制不佳)5,11在选择耐药突变体在欧洲进一步的观察证实,75年和广泛耐药结核病和耐多药结核病例的49.3%,分别以前治疗结核病。
进一步广泛耐药结核病的信息希望可以在未来几年当监测系统将具备识别所有现有的广泛耐药结核病病例和监控风险因素和结果11。同时,广泛耐药结核病的出现结核病管理确认问题在欧洲仍然存在。在等待新工具,将促进广泛耐药结核病的管理,可访问性质量诊断和治疗服务应该迫切保证和足够的公共卫生政策应该迅速实现防止耐药性的进一步发展。
确认
意大利多中心研究的成员(SMIRA) /抗结核药物的耐药性结核病网络在欧洲Trialsgroup (TBNET): j . Ortmann (Lippspringe医院不好,坏Lippspringe,德国),d .柯尔斯顿(Groβhansdorf医院、Groβhansdorf、德国),美国Ruesch-Gerdes(超国家参考实验室、Borstel、德国),f·(s .拉斐尔医院、米兰、意大利),m . Ferrarese(别墅公司研究所、意大利米兰),g . De Iaco (Sondalo医院、Sondalo、意大利),s·德·洛伦佐(Sondalo医院),p . Troupioti (Sondalo医院),l . Fattorini(超国家参考实验室/高级研究所的健康,罗马,意大利),e .爱奥那岛(超国家参考实验室/上级卫生研究所),a Gualano (INMI l . Spallanzani意大利罗马),p . De Mori (INMI l . Spallanzani), r .好像(世卫组织合作中心结核病和肺病、基金会Maugeri,保健和研究所Tradate,意大利),m . Danilovits(爱沙尼亚塔尔图大学、塔尔图),诉你好(塔尔图大学)和a . Mariandyshev(北部州医科大学,大天使,俄罗斯)。
- 收到了2007年6月25日。
- 接受2007年7月23日。
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