文摘
广泛耐药结核病(xdr - tb)是存在于所有区域和公共卫生和临床管理带来了严峻挑战。实验室诊断是困难的和小证据有效指导临床医生在治疗患有广泛耐药结核。在诊断和治疗总结可用数据,当前作者13日进行了系统回顾最近的研究广泛耐药结核的流行病学和临床管理。
综述了符合入选标准的研究,为了评估方法、治疗方案和治疗结果。
荟萃分析的当前可用的数据是不可能的,因为不一致的定义和方法。广泛耐药结核数据显示,高达65%的患者是可以治愈的,尤其是那些不感染了艾滋病病毒。然而,治疗持续时间更长和成果总体上不如non-XDR结核病患者。
加强证据广泛耐药结核病诊断、治疗和预防,未来的研究应该:1)在设计未来;2)采用标准化,国际公认的定义;3)使用质量有保证的实验室检测所有一线和二线药物;4)收集一套公认的标准的数据变量,允许各地的比较研究。广泛耐药结核病的早期诊断和积极管理提供积极的结果的最佳机会,但预防仍然是最重要的。
根据最新的世界卫生组织(世卫组织)估计,大约有920万例新病例的结核病(TB)发生在2006年和150万年结核病相关死亡。结核病仍然是一个全球紧急1。结核病治疗需要多种抗生素超过6个月或更长时间来达到治愈,但几十年来,没有新的和更好的药物开发和许可。此外,耐药菌株结核分枝杆菌已成为一个严重的问题。耐多药(MDR)的患病率M。肺结核(定义为在体外耐异烟肼和利福平,两个最强大的一线抗结核药物治疗)是现在被广泛报道2,3。耐多药菌株中发现目前超过15%的所有新结核病例在前苏联的一些地区(阿塞拜疆、摩尔多瓦、乌克兰和托木斯克州(俄罗斯联邦),和10%以上地区的中国和前苏联的其他领域(拉脱维亚、爱沙尼亚、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦、伊凡诺沃和玛丽埃尔(俄罗斯联邦)4- - - - - -6。
菌株的结核分枝杆菌抗二线药物也正在出现。广泛耐药病例(XDR)一样(定义为在体外异烟肼和利福平加任何氟喹诺酮类耐药性和至少一个的注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星))在全球范围内均有描述7,8。不良处理结果对复杂的耐多药结核病例(那些附加阻力超出异烟肼和利福平)和广泛耐药结核病例发生更频繁地比其他水平较低的耐药结核病例9- - - - - -25。
尽管越来越多的公众对结核病耐药性,完全理解所需的基本变量广泛耐药结核不系统地收集,分析和报告发表的研究。这些至关重要的变量包括clinical-epidemiological和情况下登记的人口统计特征、药敏测试(DST)是如何执行的细节,治疗方案和治疗结果25。
当前作者的知识,尽管其临床和公共健康利益,没有关于这一主题的评论文章发表在写作的时候(2008年12月15日)。的目的目前可用文献的系统回顾广泛耐药结核是评估方法论的挑战学习广泛耐药结核,总结当前的知识,并提出如何加强全球广泛耐药结核的临床流行病学知识,从而提高我们的能力,控制和防止这种全球公共卫生的威胁。
方法
研究设计
目前的研究是一项系统回顾发表的英文文献的临床流行病学、诊断、治疗方法和结果的广泛耐药结核,根据Cochrane指南26。
选择标准
两个独立的研究人员使用相同的关键字和方法来生成一个列表的原始研究的文章发表在同行评议期刊广泛耐药结核的临床流行病学和临床管理。使用Medline和Embase数据库,搜索术语描述结核分枝杆菌耐药性(关键词:“肺结核”、“广泛耐药结核病”,“广泛耐药结核”,“耐多药结核病”和“耐多药结核病”)。潜在的相关文章综述了检索和引用列表,确定搜索策略的研究可能已经错过了。
最终入选标准
综述了摘要的期刊文章检索只有那些包含:1)广泛耐药结核的定义与修改后的一致,在文档中当前的定义广泛耐药结核(如上所述疾病控制和预防中心发布的2006年8和其他相关的文章7,27);2)一群> 100耐多药结核病例的数据聚集在广泛耐药结核病例;3)评价治疗方案或治疗结果(如Laserson提出的et al。28由谁,或者1);4)之间的出版日期3月1日,2006年和2008年12月15日。每个研究包括系统地回顾了从方法论的角度来讲,假设,结果和结论,设置当前审查有别于其他最近广泛耐药结核的概述。
不能申请正式的整合技术比较分析,因为研究发现使用不同的措施(即。平均值或中位数,标准偏差或四分位范围)和一些没有报告参数估计。
评估标准
综述了下列主题和讨论至少三个独立研究人员,然后通过整个研究小组。
例的临床和流行病学特征
所有选定的研究综述了提取以下数据有关病例的临床和流行病学特征登记:1)定义广泛耐药结核病例的药物测试;2)群体的特性,包括耐多药和XDR病例数;3)病例的比例之前治疗> 1个月;4)以前的治疗方案的数量超过1个月;5)药物的数量的菌株耐药;6)的患病率艾滋病毒阳性病例队列研究;7)根据招生标准样品的代表性和覆盖全国。示例的目的被认为是代表讨论临床特征时,大多数(定义为> 65%)的耐多药结核病例诊断在国家层面上被纳入研究。
实验室诊断
所有选定的研究综述了提取以下数据有关的微生物诊断耐多药和广泛耐药结核病:1)质量保证DST,定义为实验室经历从超国家参考实验室能力验证(srl)或srl本身29日;和2)意味着数量的二线药物测试,特别注意药物需要定义一个应变MDR的出现。
治疗的特点
所有选定的研究综述了提取以下数据关于治疗:1)药物(个性化或标准化治疗),2)可用性第一,二、三线药物,特别是linezolid的可用性;3)使用的手术;和4)报告不良事件的药物治疗。
治疗疗效端点
所有选定的研究综述了提取以下数据评估用例的临床疗效端点与治疗方案:1)痰涂片和培养时间转换;2)治疗成功的比例(个人治愈和治疗)完成,失败和死亡,Laserson的使用标准et al。28。文章回顾了时间的随访评估。只有端点与耐多药/广泛耐药结核病病例被认为是在审查。
引用
引用包含在每个研究回顾检查是否所有相关研究(如。当前选中的评论)引用。
结果
生成的Medline搜索生成的228篇文章和Embase相关236篇文章广泛耐药结核。其中,13满足入选标准,提出了在当前的审查。
例的临床和流行病学特征
病例的临床和流行病学特点如表1所示⇓和2⇓。所有13个研究包括在审查与当前广泛耐药结核的定义一致的使用定义(在体外异烟肼和利福平加到任何氟喹诺酮类耐药性和至少一个的注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星))7,8。的13个研究中,8例(62%)进行DST在所有三种注射药物包括在广泛耐药结核的定义7,8只有三分之一的注射剂和5。在这五个研究中,因此,额外的广泛耐药结核病例可能没有被确认,因为缺乏全面的DST。
所有13个研究报道耐多药和广泛耐药结核病例的数量。整体人群大小范围从1989耐多药结核病例(包括119例广泛耐药结核病例)在秘鲁23137例耐多药结核病例(包括11广泛耐药结核病例)在几个欧洲国家10。广泛耐药结核病例的比例在南非在耐多药结核病组范围从24%9在德国的4%18,但很多人不能代表整体耐多药结核病的人口。
复治病例被报道在10的比例(77%)的13个研究。再处理案件的比例在耐多药结核病例49 - 98%不等(高在托木斯克(俄罗斯),秘鲁和韩国16,19,20.,23,24比在德国、意大利、爱沙尼亚和俄罗斯10,11)。再处理案件的比例在广泛耐药结核病例45 - 100%,XDR -始终高于在耐多药结核病例。
只有6个(46%)的研究报道均值或中位数号码以前的治疗方案超过1个月。都是广泛耐药结核病例(范围2 - 4.2)比在耐多药结核病例(1.6 - -3.2)。
只有5个(39%)的13项研究报告的数量的药物结核分枝杆菌耐药。三个研究报道中位数号码和两个菌株表现出药物的平均数量在体外阻力。在所有这些研究中,药物的菌株的数量结核分枝杆菌耐药是在广泛耐药结核病例(范围7 - 9)高于耐多药结核病例(4 - 5.3)。样品被认为是代表在8(62%)的研究中,人口覆盖率65 - 100%不等。
广泛耐药结核的报告详述Tugela Ferry爆发在南非是唯一研究有关艾滋病病毒感染者9,而剩下的报道几乎完全免疫的话题。艾滋病毒检测实践没有描述在大多数研究。研究群体的艾滋病感染率在所有研究除了< 5%的南非(100%)9。
实验室诊断
微生物特性的研究成果如表3所示⇓。13的研究包括在审查中,8例(62%)报道,DST为所有二线药物进行必要的诊断广泛耐药结核。在六(46%)的研究中,耐多药/广泛耐药结核病的诊断是基于DST SRL质量控制或SRL自己执行。没有数据的方法用于文化(固体与液体媒体对DST)或评估报告的菌株的耐药性研究。,148人(35%)的428个广泛耐药结核患者和1720例(36%)的4774个耐多药结核病患者接受基于质量受控DST的诊断。
5(38%)的研究报道一线和二线药物测试的数量和他们的结果:菌株耐一个5和8均值或中位数药物的病人被诊断为耐多药和广泛耐药结核,分别。
治疗的特点
治疗的特点如表4所示⇓。虽然大多数研究报告使用个性化的治疗方案10- - - - - -12,16,18- - - - - -20.,22- - - - - -24,两组规定的标准化治疗方案9,23。据报道一线药物可用在所有的研究中,和绝大多数的人群访问所有二线药物9- - - - - -12,16- - - - - -24。报道出利奈唑酮可在只有三个研究12,18,21;因此,数据不足以对其有效性和安全性进一步置评。
率和不良事件的性质在广泛耐药结核治疗中提到的一些研究中,没有一个暗示的不良事件的一个重要限制因素广泛耐药结核的治疗耐多药结核病例12,18,19。
治疗疗效端点
治疗疗效端点如表5所示⇓。13的研究包括在审查中,只有三个(23%)计算平均时间痰涂片和文化转换,而四只测量中值时间文化转换。
更长的治疗时间和延迟痰涂片转换是在广泛耐药结核患者大多数研究报告。中位数时间耐多药结核病患者的痰涂片转换范围41-56天,虽然在广泛耐药结核病例范围88 - 110天。文化转换的中间时间范围在耐多药结核病例58 - 99天;大大不同于广泛耐药结核患者,包括60 - 195天。
有11个研究报道治疗结果在一系列广泛耐药结核病例9- - - - - -12,16,18- - - - - -20.,22- - - - - -24。随访至少18个月的研究报道。的13个研究中,四名(31%)使用了治疗的定义9,10,22,246(46%)使用了Lasersonet al。28治疗的定义12,16,18- - - - - -20.,23和两个没有指定所使用的定义17,21。尽管一项研究使用了定义11,它使用Laserson队列数据进行重新评估et al。28为了提高可比性定义13。
艾滋病毒感染者的治疗结果分析南非的报告显示,98%(52 53)死于平均存活时间只有16天9。然而,怀疑这一发现可以普遍所有HIV-seropositive广泛耐药结核患者,和结果肯定是更好的研究中主要HIV-seronegative个人,治疗成功率超过48%的比例在所有军团。七项研究报告的使用手术,1 - 4不同广泛耐药结核患者的56%12,16- - - - - -20.,24。在两个研究中,高成功率与手术广泛耐药结核患者的使用16,20.。
研究了提供证据反对声明,广泛耐药结核病例几乎是无法治愈的。在9个研究提供数据处理成功,总体成功率从34%(治愈和完成)范围11到67%20.。广泛耐药结核病例的成功率相比的耐多药结核病例在10个研究:没有发现差异在511,12,16,18,20.,而在其余五成功率显著降低在广泛耐药结核病例,通过∼1.5倍2320倍17。
失败的比例情况下评估他们的治疗只是在7(54%)的研究;在广泛耐药结核病例范围10.4 - -31%和0.6 -21%,耐多药结核病患者。大多数的九个研究报道死亡也展示了一种高死亡率的广泛耐药结核病例,从7%19到36%10,在五研究率> 20%10,16,22- - - - - -24。耐多药结核病例的死亡率与9个研究:三发现了类似的利率16,19,23剩下的六发现广泛耐药结核病例增加死亡率:从一个双重的12,18,22增加了五倍10。相关的死亡风险由于广泛耐药结核(mdr - tb)被Migliori研究中发现的et al。115.5,是基于数据的计算et al。12,他发现这个相对风险是1.8。
一项研究报道,广泛耐药结核病例,最初接受的基础上DST结果(DST结果可用治疗起始31天内)有一个更好的结果而广泛耐药结核病例来说,可用的DST结果>后31天的治疗23。有14个广泛耐药结核的病人在第一层(≤31天)和23第二(> 31天)23。然而,这种差异的原因并没有解释道。
多变量分析的因素(人口、临床和流行病学)与治疗效果有关,其中包括广泛耐药结核的状态,进行了三项研究16,20.,24。只有一个研究24发现了一个重大协会广泛耐药结核和穷人之间治疗结果(治疗失败或死亡)。
讨论
XDR株结核分枝杆菌现在已经确定至少在全球49个国家吗30.。初步报告后的一个协会的广泛耐药结核患者合并感染的死亡率极高结核分枝杆菌南非和艾滋病在农村地区在2006年9突然,公众意识到威胁的新兴的耐药性结核分枝杆菌。
广泛耐药结核的临床情况正慢慢变得清晰,与几个研究小组调查临床和流行病学因素以及来自不同大洲的患者感染广泛耐药结核的治疗结果。当前作者系统地识别和13项研究进行了分析9- - - - - -12,16- - - - - -24。大多数的研究都是于2008年出版。目前的研究是第一个系统综述的临床流行病学和广泛耐药结核病患者的治疗结果,并提供最大的合并的证据的话题。从目前的分析结果有重要意义理解广泛耐药结核的现状研究和规划未来的研究可以增加全球的证据。
在广泛耐药结核的研究方法论的问题
可用数据的荟萃分析是不可能的,由于差异的研究对使用和收集的数据元素定义。自从广泛耐药结核的研究现象是相对较新的,所有可用的研究已经受到一个或多个以下缺陷:回顾和观测设计,不允许所有有用的变量的集合;小样本量的广泛耐药结核病例(范围7 - 119);缺乏有质量保证的DST的结果;变量为广泛耐药结核的治疗方案(个性化或标准化),防止得出任何结论的可能性在单一的药物或药物组合的有效性9- - - - - -12,16,18- - - - - -20.,22- - - - - -24;和结果的差异定义,阻碍的能力比较结果在研究(表1所示⇑- - - - - -⇑3⇑)。
令人惊讶的是,再处理案件的比例在一些研究中描述的群体并不是和以前的治疗方案的数量超过1个月没有描述的一半。也是如此的药物分离株耐药,这已被证明在一些研究与治疗的结果10,11,16,18,20.。所有这些信息是必要的来描述流行病学提供上下文,正确解释数据(表4所示⇑)。
广泛耐药结核的诊断是研究的问题最多的地区之一。为二线DST呼吁世卫组织的建议测试一个氟喹诺酮类和所有三种注射代理。然而,目前这是不可能的在绝大多数与疑似高水平的设置结核分枝杆菌耐药性,因为缺乏实验室能力和在某些情况下二线药物不注册使用所以DST不是执行。并不是所有的药物都包含在当前广泛耐药结核的定义在所有进行研究测试,如前所述。几项研究的主要结果是,真正的广泛耐药结核患病率可能被低估了。
DST质量保证是必要的为耐多药和广泛耐药结核的诊断和监测在国家和国际层面上:世界卫生组织和国际抗结核和肺病联盟支持26 srl的国际网络,支持超过120国家实验室3。标准化的方法来测试二线药物是最近才可用,但众所周知,电流在体外susceptiblity选定的二线药物测试可能不可靠(如。环丝氨酸)。这个困难是阻碍全面运行监测系统的实现全国范围内的二线药物(表1所示⇑- - - - - -⇑3⇑)。
当前作者评估选定的所有研究的系统评价,记录有多少他们报道DST的数据质量有保证的实验室29日。当时回顾研究完成后,二线药物面板测试srl才刚刚开始,而不是在国家实验室。所以即使对实验室进行定期的外部质量保证,这可能不能保证二线药敏结果报告的准确性。不到一半的研究包括在当前评论报道DST数据获得有质量保证的实验室;换句话说,只有一个病人的接受耐多药或广泛耐药结核病的诊断(最有可能,专门治疗)基于DST质量证明。目前还在营业的评论凸显出许多问题的诊断和监测耐药性(表3所示⇑)。
大多数的研究综述报道,患者接受基于DST的个性化治疗的结果。然而,数据并不总是可用的数量活性药物中使用这些方法。虽然目前的专家意见支持使用三到五活跃代理治疗广泛耐药结核,至少一项研究综述表明成功的结果只有两到三个活跃代理20.。再次,需要更多信息的方法来判断这些结果(表3是可以重现的⇑)。
相关临床、流行病学和微生物群之间的差异综述也可能降低任何结论的力量来自治疗疗效终点的结果。完整的评估治疗结果Laserson提出的et al。28由谁,或者1不是所有研究中描述,强调潜在的偏见的风险数据的荟萃分析。尽管世界卫生组织的定义,治愈(基于负细菌学的考试在过去一个月的治疗和至少一个以前的场合)被广泛使用,Laserson的定义等。28应考虑最适合用于未来的研究。事实上,后者是基于几个一贯消极文化(5)最后12个月的治疗,取得了共识的主要合作伙伴定义治疗耐多药结核病患者28。如前所述,一些研究结果的组合处理一组相关的研究假设是不可能的(表2所示⇑)。
当流行的条件(如。MDR -或广泛耐药结核状态)需要确定,样品被认为是代表在所有情况下都具有相同的概率被包含在示例中,和随机技术允许可能的偏差最小化。审查当前的重点是讨论广泛耐药结核的临床和流行病学证据,研究招收三分之二(> 65%)的情况下通知在这个国家被认为是代表。这是有效的在讨论临床方面(如。治疗结果,不良事件,等),因为它不包括极端的选择性偏差的条件,但它不能取代推荐的100%的覆盖率的流行条件需要确定(表1⇑)2- - - - - -4,6。
所有这些方法论的挑战必须考虑当评估的结果研究和制定新的问题进行进一步的研究。
广泛耐药结核的治疗问题
广泛耐药结核病例的治疗依赖于药物更有效的和更多的毒性比常用的临床管理的疾病引起的药物敏感或耐多药菌株。大多数报告病例由于XDR结核菌株在美洲,欧洲和亚洲发生在与先前的治疗结核病病例,表明前治疗管理不善可能造成耐药性的发展的主要原因。因此,存在一个机会防止耐药性进一步通过改善临床实践。
单一的药物或药物组合的作用有效广泛耐药结核的治疗尚未确定。信息的数量和类型有效的药物通常不被用于研究进行了综述。大多数数据指出,至少有三到四个应变敏感的药物需要用于有效的治疗,尽管如此,在一项研究来自韩国,尽管获得了高成功率的有效药物(中间两个)用于广泛耐药结核病的治疗方案20.。广泛耐药结核方案用于秘鲁严重依赖卷曲霉素等药物,para-aminosalycilic酸和环丝氨酸,以前没有使用16,23。这一事实可能部分占治疗的积极成果,与大多数二线药物的广泛使用的国家更常见(表2所示⇑和3⇑)。
在许多环境中,氟喹诺酮类原料药被用于广泛耐药结核方案假设菌株耐环丙沙星对左氧氟沙星和莫西沙星可能仍然敏感。这种假设还没有被证实31日,但抗力移转的问题值得进一步研究,以确定额外的治疗手段的可能性与初代氟喹诺酮类耐药性。同样,一些研究包括异烟肼(标准或高剂量)和利福平在广泛耐药结核的治疗方案,因为足够数量的有效药物目前还不清楚12,32的影响,但是这种策略没有测量。最后,大多数研究包括的一些药物视为线代理(无、克拉霉素、氯法齐明,imipenem和linezolid),但是无法确定各自的贡献33。
手术切除是一种潜在有用的战略条件不能充分控制和医疗干预措施。研究从三级医院在韩国,48%和56%的广泛耐药结核患者接受外科手术干预12,20.在一项研究中,手术治疗的成功很大程度上造成了与案件没有收到手术。即使在社区耐多药结核病项目就像在秘鲁,手术中使用广泛耐药结核病例的14%,趋势一个更好的结果16。手术切除是在韩国4%的耐多药和广泛耐药结核病例24。手术治疗改善耐多药结核病患者的治疗成功率(68.3%在手术治疗的情况下与在非手术治疗情况下44.2%;p < 0.001)。这项研究没有足够的动力来检测一个统计上的显著差异广泛耐药结核患者(67%在手术治疗的情况下与28%非手术治疗与广泛耐药结核病例;p = 0.2)。多元逻辑回归分析,手术治疗是唯一的治疗成功率的积极预测在耐多药结核病例(p = 0.001),以整个群体的耐多药结核病例(没有特别相关的广泛耐药结核病例;表5⇑)。
一个至关重要的问题是最优试验比较疗效广泛耐药结核的治疗方案可以设计和实现。方案将永远需要个性化,因此,将会有一个大型的多样性方案之间在一个给定的试验和试验。随机是不可能的,防止几个相关的偏差最小化。至少,需要研究报告使用的有效药物数量在一个病人使用的药物和分层分类(第一、二、三线)。此外,记录方案的变化随着时间的推移,一个病人可以提高解释未来的研究结果(表5所示⇑)。
结果问题广泛耐药结核
与最初的报告中给出的结果HIV-seropositive广泛耐药结核患者在南非9其他研究综述的结果表明,强调广泛耐药结核不是死刑。量身定制的治疗方案(包括肺手术选择的情况下),仍能获得治疗成功的一半至三分之二的广泛耐药结核的病人,就像在大多数研究表明从美洲、欧洲和亚洲。
然而,第一个报告广泛耐药结核证实这些患者,一般来说,比耐多药结核病例预后差和更少的治疗方案10- - - - - -12。绝大多数的研究分析了在当前的审查确认,广泛耐药结核病死亡的概率更高,失败,长时间住院、治疗时间和延迟微生物(痰涂片和培养)转换而耐多药结核病。事实上,死亡率几乎总是在广泛耐药结核病例的增加可能表明,真正的一小部分无法治愈的患者确实存在,证明了第一个关于这个主题的报告(表4所示⇑)10。
只有几个可用的研究(如。米特尼克et al。16在秘鲁)报告了类似的成功率XDR -和耐多药结核病患者。这是获得尽管广泛耐药结核患者平均抵抗更多的药物。一个关键因素,然而,有多少有效的药物可以用:之间的内部和之间存在着显著的差异研究,尽管没有确切数字报道这种效应并没有分析(表4所示⇑)。
从秘鲁和其他国家的经验表明,策略支持的依从性,以及心理、营养甚至金融干预措施,可能会进一步导致广泛耐药结核患者的改善结果16,23,24。韩国和秘鲁的有前途的结果还表明,严格的和良好定义的规则(如。广泛耐药结核病例管理专业参考中心)来改善预后至关重要。也可以实现高成功率不耐多药结核病医院护理在社区项目16- - - - - -24。事实上,医院护理可能与院内广泛耐药结核的传播有关如果不采取适当的感染控制策略。挥之不去的问题进行进一步的研究是这些令人鼓舞的结果,通过大量的工作,也可以复制所面临的条件最全球结核控制规划,以及干预措施需要达到高成功率。
除了南非研究9研究综述报道,在军团率很低的艾滋病毒感染和良好的获得足够的护理。感染艾滋病毒的人额外的数据是需要确定的角色合并感染广泛耐药结核的治疗效果和评价干预措施可能有助于改善艾滋病毒感染广泛耐药结核患者的结果。Tugela Ferry的高病死率的爆发9可能代表一个组合的因素在起作用:不仅宿主因素还缺乏足够的诊断和治疗(表2⇑)。
简而言之,有很多潜在的因素可能会影响治疗结果在广泛耐药结核病例,但现有的研究没有计划来控制对许多相关的变量。进一步的信息从其他耐多药和广泛耐药结核病的热点(如。前苏联国家和菲律宾)需要证实这项发现报道在目前的审查通过较大、设计更精良的前瞻性研究。的循证方法这种微妙的问题应该取代哗众取宠,包围了广泛耐药结核后的前两年首次描述34。
结论
根据所使用的标准在当前的系统回顾,13个研究专注于临床流行病学、管理和确定了广泛耐药结核的治疗结果。系统评价结果显示生产领域进一步调查,使用改进的方法来产生更好的数据。
广泛耐药结核与所有新主题的调查,提出了挑战,调查人员在优化方法研究。当前文学不能形成一个荟萃分析的基础,因为方法论的差异进行比较是不可能的。加强可用的证据广泛耐药结核的诊断和治疗,并最终预防,未来的研究应该:1)在设计未来;2)采用标准化,国际公认的定义;3)使用品质管理实验室检测所有一线和二线药物定义广泛耐药结核;和4)收集一套公认的标准的数据变量,允许进行比较研究的方法和结果。这些变量包括,例如,疾病严重程度的措施(隔离的药物耐药,临床特征),治疗历史,数量和类型的活跃的药物用于治疗,痰涂片和培养时间转换,治疗持续时间、治疗相关的不良事件和治疗结果。使用系统方法广泛耐药结核的调查将更快地产生更有用的结果。
一些重要的挑战依然存在,其中最主要的耐药性的快速而准确的诊断。虽然快速,敏感和具体检测异烟肼和利福平耐药性的目前是可能的,进一步的研究是必要的,以确定新的工具能够诊断抗二线抗结核药物在一个简单的、经济的和可再生的方式35。
或许最重要的是,广泛耐药结核已被证明在当前文学治疗以及固化条件。虽然这是一个鼓舞人心的发现,自满是不合适的。广泛耐药结核患者更差的涂片和文化转换,治疗持续时间、治疗失败和死亡。有明确的迹象表明,广泛耐药结核管理不善的结果药物敏感和耐多药结核病的情况下,第一个命令是治疗结核病易感适当完成并提供快速诊断和咄咄逼人,适当治疗的耐多药结核病,以避免额外的不必要的发展广泛耐药结核病例5。
需要更多的调查,以确定最佳的治疗方案使用第一、二、三线药物(包括药物潜在的有用的治疗严重的广泛耐药结核病例,如linezolid),手术适应症,和其他支持性干预可以提高治疗成功率的机会当我们等待新的药物。此外,必须做更多的研究广泛耐药结核病和艾滋病毒合并感染,以避免重复的病人在Tugela Ferry爆发毁灭性的结果9。所有这些工作都需要从监视系统或大型数据库的访问特别的设计研究(如。欧洲资助FP7项目之下,结核病PAN-NET)标准化变量在诊断、治疗、和结果,双盲随机安慰剂对照试验不能进行道德原因。
新的诊断技术和新的药物是迫切的优先事项适当控制耐多药和广泛耐药结核病。同时,他们只能是有效的,如果引入卫生系统功能充分提供护理和治疗的所有需要它的人,这是加剧的另一个优先级,我们必须继续解决行动。我们在前进在所有这些方面来解决广泛耐药结核病的挑战,广泛耐药结核病的早期诊断和积极治疗可以为病人和公众健康会产生积极的结果。
感兴趣的语句
没有宣布。
确认
作者的从属关系如下。g . Sotgiu:卫生和预防医学研究所,萨萨里大学,萨萨里,意大利。g·费拉拉:内科医学部门,部分呼吸道疾病,佩鲁贾,意大利佩鲁贾大学。答:(Matteelli传染病和热带病研究所布雷西亚大学意大利布雷西亚。医学博士理查森:艾滋病/结核病全球计划,路径,西雅图,佤邦,美国。r .好像和G.B. Migliori:世卫组织合作中心的肺结核和肺部疾病,基金会Maugeri,保健和研究所Tradate,意大利。美国Ruesch-Gerdes:超国家参考实验室、研究中心Borstel Borstel,德国。o . Toungoussova和a . Spanevello:基金会Maugeri,保健和研究所,卡萨诺delle Murge,意大利。j]。齐薇格:结核诊所、门诊和社区医学系,洛桑大学、瑞士洛桑。 D. Cirillo: Supranational Reference Laboratory, S. Raffaele Institute, Milan, Italy. C. Lange: Division of Clinical Infectious Diseases, Medical Clinic, Research Centre Borstel, Borstel, Germany.
作者要感谢l D 'Ambrosio(世卫组织合作中心的肺结核和肺部疾病,基金会Maugeri,保健和研究所Tradate,意大利)对她的编辑和技术支持的发展目前的手稿。
脚注
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- 收到了2008年11月6日。
- 接受2009年1月12日。
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