文摘
结核病控制依赖于个体的识别和预防治疗潜伏性感染结核分枝杆菌。然而,直接识别潜在的结核病感染是不可能的。诊断测试用于识别个人潜伏性感染结核分枝杆菌,在活的有机体内结核菌素皮肤试验和体外interferon-γ释放化验(干扰素释放),旨在确定一种自适应免疫反应,但不一定是一个潜在的感染,结核分枝杆菌。个人真正的比例仍然感染结核分枝杆菌结核菌素皮肤试验或干扰素释放后转换是未知的。也不确定自适应免疫反应对分枝杆菌抗原持续多长时间没有住分枝杆菌。临床管理和公共医疗政策对结核病预防化疗可以改善,如果我们要更好地理解结核分枝杆菌延迟和复活。这个声明TBNET总结知识和当前可用的测试使用的局限性在成人和儿童的诊断潜伏结核感染。
总之,关于测试的主要问题是限制那些已知患肺结核的风险更高,谁愿意接受预防性化疗。
世界卫生组织曾估计,大约三分之一的世界人口被感染结核分枝杆菌,但是最近的报告没有提供这样的估计1。它是完善的,只有少数的那些被认为是感染结核分枝杆菌会得肺结核。
1930年,Andvord2认识到儿童结核病的流行病学已经成为成年人时预测随后的流行病学3。一个假设来解释这个观察是潜伏性感染结核分枝杆菌导致复活年前收购的主要感染。然而,这个假设有点与观察由Canetti格格不入41939年报道的基本病变,大多数成为无菌多年来,和大多数的复发肺结核实际上是由于再感染。另一种假说是,因此,原发感染启动免疫系统以这样一种方式,它的反应不同,频繁,更多的暴力,专治过敏反应所描述的科赫名字现象继续忍受5。现在这两个通路相关是无可争议的,但每个应用的程度在一个给定的情况下仍然遥遥无期。教训这可能不过是汲取了前人的工作,目前的积极结果免疫诊断测试主要是衡量分枝杆菌抗原的免疫反应的刺激,一定不能等同于生活的存在结核分枝杆菌在人类宿主。
然而,持久性的结核分枝杆菌领导,一个未定义的潜伏期后,临床表现结核病是一个无可争议的事实6。来解释这一现象,它是假定有一个持久化亚临床或潜伏感染这种少量的杆菌,不足以产生临床表现疾病,除非一些免疫反应的变化让这些细菌代谢和繁殖以更高的速度,达到这些数字明显的临床疾病随之而来7。
延迟所带来的未定义的潜伏期有很大影响肺结核的干预措施的方法。在最通用的层面,一个“结核病控制策略”可能被定义为针对降低感染的发生率结核分枝杆菌通过病例发现和治疗治疗结节杆菌的发射器,创建后代越来越少的感染传播的结果。着手“消灭结核病战略”和最终消灭需要,此外,减少感染的发生率结核分枝杆菌通过识别和成功治疗那些已经潜伏感染了可行的结核分枝杆菌在将来可能会激活肺结核。
持续感染的生物特性结核分枝杆菌可能会或可能不会导致肺结核是争议的讨论8。有两个主要的测试方法在临床实践中使用识别患者潜在的感染结核分枝杆菌,通常缩写为“LTBI”(“潜在的感染结核分枝杆菌“今后将使用来描述那些被认为港口结核分枝杆菌不暴露自己通过任何临床或其他标志或活动性疾病的症状;在哪里结核分枝杆菌导致临床表现的疾病,传统的术语“肺结核”没有进一步的资格将被用来指定疾病)。这些都是在活的有机体内结核菌素皮肤试验,它使用的混合抗原作为蛋白质沉淀得到的上层清液液体的文化结核分枝杆菌,体外interferon-γ释放化验(干扰素释放),这是用来确定一个内存对分枝杆菌抗原的适应性免疫反应9。目前不可能找出存在的细菌生活在人认为潜在的感染结核分枝杆菌。
结核菌素皮肤试验的敏感性,这仍然是最广泛使用的识别患者潜在的感染结核分枝杆菌,损害患者由于疾病或免疫抑制治疗。有证据表明干扰素释放的敏感性高于皮肤测试10- - - - - -14在免疫功能低下的患者,尽管大型肉搏战研究缺乏。此外,结核菌素皮肤试验敏感性取决于所选的分界点,因此,相互依存的特异性选择级别的测试。与干扰素释放,测试结核菌素皮肤试验的特异性是重要的是取决于抗原的程度从一般环境分枝杆菌感染人类和结核菌素交叉反应。最接近抗原内物种被发现之间的关系结核分枝杆菌复杂,交叉反应,因此减少了特异性尤其实用相关性后接种卡介苗(BCG)的减毒株牛分枝杆菌。BCG接种叶长期的免疫印记之后其假定人体完全消除的15- - - - - -17,这正是疫苗接种的目的。
患者的比例持续积极的免疫反应结核分枝杆菌诊断由结核菌素皮肤试验或干扰素释放,他没有收到化疗减少患肺结核的风险和潜在的感染结核分枝杆菌,都是未知的。临床管理和公共卫生政策的识别和治疗个人认为是潜伏性感染结核分枝杆菌可以改善如果更好地理解在潜伏感染的性质结核分枝杆菌是获得。
现在声明TBNET共识小组潜伏感染结核分枝杆菌总结当前的免疫发病机理的知识结核分枝杆菌延迟在人类中,测试的机制和预测价值,旨在识别患者潜在的感染结核分枝杆菌,当前的理由在成人和儿童结核病接触者追踪。
水平的证据被分配到管理建议部分4和5,在适当的地方(表1所示⇓)。证据水平在括号后相关的声明中表示。
第一节
当前的免疫发病机理的认识结核分枝杆菌感染和自适应的一代结核分枝杆菌特殊的免疫反应
结核分枝杆菌内吸入气溶胶飞沫核和到达遥远的支气管肺泡树,主要在肺下叶。结核分枝杆菌由肺泡巨噬细胞吞噬,在静止状态小阻力,山的抗菌效应函数和炎性反应。感染部位的早期中性粒细胞积聚,但不能杀人结核分枝杆菌直接。垂死的中性粒细胞和巨噬细胞含气泡结核分枝杆菌抗原或泄漏完好无损结核分枝杆菌;都能被肺泡树突细胞迁移到区域淋巴结,他们出现的地方结核分枝杆菌抗原主要组织相容性复合体(MHC)一级限制CD8 t细胞和CD4 t细胞MHC ii级限制。淋巴结,刺激CD4和CD8 t细胞分化成干扰素(IFN) -γ分泌辅助(Th) 1型或细胞毒性Tc1细胞,分别和颗粒的CD8 t细胞分子如granzymes和granulysin积累18。与此同时,b细胞分化成结核分枝杆菌特殊技能antibody-secreting细胞。最近,Th17细胞,分泌白介素(IL) -17年,IL-21和IL - 22生成时,调控t细胞,分泌IL - 10和转变增长factor-β,参与协调和平衡这些原始细胞免疫反应的驱动力19,20.。这些结核分枝杆菌特殊效应细胞进入血液循环,获得网站的炎症,如肺(图。1⇓)。在这个阶段,一个迟发型超敏反应(DTH)反应在皮肤或血液可能成为积极的结核菌素皮肤试验和intragranulomatous坏死可能随之而来。的结合主要肉芽肿病变在肺和肺门淋巴结肿大的依赖被称为“Ghon复杂”。
动态事件管理序列生成的摘要,持久性和肉芽肿病变过程中复活结核分枝杆菌感染。辅助细胞启动的详细信息,触发和效应分子,和病变的连续进展延迟和激活,请参考本文的第1部分。干扰素:干扰素;IL:白介素;肿瘤坏死因子:肿瘤坏死因子;计:早期分泌抗原目标;CFP:文化滤液蛋白质;投资回报率:活性氧中间体。
可想而知,在肺泡在最初的发展阶段,结核分枝杆菌也可能传播bronchogenically肺的其他部分。运输到区域淋巴结后,造血的传播结核分枝杆菌被认为是规则。他们到达哪个身体部位,微生物可能进入上皮细胞,成纤维细胞甚至脂肪细胞21,22或被局部组织巨噬细胞吞噬。这通常导致轻度炎症反应,吸引antigen-responding T和b细胞(肉芽肿;图1⇑)。伤疤结核最常见的尸检肺的顶端。初等后重新激活疾病通常开始从顶端apicocaudal通过肺组织传播。
现场激活Th1细胞的存在结核分枝杆菌注入改变了引人注目的方式渗透:单核细胞被吸引和组织在一个高度特定的方式形成肉芽肿,在这mycobacteria-containing巨噬细胞形态分化成“类上皮细胞淋巴细胞包围23。这种并置提供有效激活巨噬细胞,主要是通过IFN-γ,抗效应分子。这些包括活性氧和氮物种交付给吞噬溶酶体融合。主机Tc1细胞提供granulysin和其他mycobactericidal巨噬细胞分子perforin-dependent的方式。这种t细胞反应导致减少分枝杆菌生长,甚至在某种程度上,杀害结核分枝杆菌(图1⇑虽然这是很难证明在体外例如,使用人类的巨噬细胞。证据表明,b细胞和结核分枝杆菌特殊的抗体可以调解防止细胞外结核分枝杆菌是极具争议的贡献可能是次要的。根据分枝杆菌存在于病变的数量和水平的细胞免疫反应生成,抗菌保护性反应还可以导致巨噬细胞的破坏,导致坏死肉芽肿的中心区域。相伴,与il - 4 / Th2反应热烈IL-13分泌在巨噬细胞和t细胞也可以抵消mycobactericidal机制可能导致中央肉芽肿干酪样变(图1所示⇑)24。固体坏死质量被认为是缺乏氧气和可能,随着时间的推移,变得僵化,甚至钙化,通常导致容器或死亡结核分枝杆菌4。
总之,组织肉芽肿是完全依赖效应Th1反应和调解的限制结核分枝杆菌增长IFN-γ-activated巨噬细胞内或在坏死caseum的不利条件。相反,如果没有或只有低级的t细胞免疫是t细胞缺陷的条件下生成的,结核分枝杆菌增长没有包含。然而,这与相对小的组织损伤。
肉芽肿是动态损伤与细胞不断死亡,碎片被移除,新的细胞进入。当细胞被禁止进入(如。通过阻断粘附分子的表达或炎症趋化因子级联政府的肿瘤坏死因子(TNF) -α靶向给药),肉芽肿性结构分解导致其内容的传播。在肉芽肿,假设有积极的平衡划分结核分枝杆菌和结核分枝杆菌适应压力生成激活或泡沫状巨噬细胞内不完全摧毁结核分枝杆菌但防止经济增长(图。1⇑)。因此,结核分枝杆菌被认为进入当时的持久性状态内坏死病变的一部分25。尽管代谢状态的确切性质结核分枝杆菌在这个阶段等待详细的描述,基因参与脂肪酸水解发电高度调节26,27。
因为没有临床明显的疾病活动,这个阶段的感染被称为“潜伏”,而不是清单。分枝杆菌牵制,但保持现在和可行的,准备“复苏”,即。不受控制的复制细胞免疫受损的条件。长期生存能力的真实程度结核分枝杆菌内肉芽肿外,甚至几十年来一直是一个有争议的问题。虽然早期研究发现可行结核分枝杆菌在大多数fibrocaseous病变在肺的上部区域,其他的研究表明,高达50%的坏死病变和85%的钙化病变是无菌的28。小病灶的复苏很可能不时发生,导致长期持久性结核分枝杆菌后代,但也有可能个人分枝杆菌可能几十年内保持真正的静止状态。目前尚不清楚该抗原的表达和分泌阶段stress-adapted代谢在肉芽肿病变或细胞外,和如何处理这些抗原t细胞识别29日;ESAT-6 CFP-10,抗原分泌活跃复制,期间可能会发挥主导作用比蛋白质少了很多从DosR操纵子中高度调节延迟(图。1⇑)。鉴于所有的抗结核药物代谢阻断剂,特别是对乘这只异烟肼是有效的结核分枝杆菌异烟肼治疗潜伏感染结核分枝杆菌是有效的在60 - 90%的情况下,潜在的感染结核分枝杆菌在某种程度上必须伴随着一些复制的结核分枝杆菌28。可行的分枝杆菌负载和其余病变越大,越有可能不断抗原re-stimulation内存/效应t细胞池。相反,封装和静止的病变和规模较小的,更有可能的是,Th1细胞免疫力会下降18。事实上,降级从正到负结核菌素皮肤试验可以在·年5%的速度发生−1也有证据表明,干扰素释放积极性减弱,甚至更快,随着时间的推移30.,31日。
t细胞免疫力会褪色或成为各种原因受损,尤其是在收购或药物引起的免疫缺陷。这可能导致复发的分枝杆菌生长,这通常是局部的,并且经常似乎有限,上部叶供氧被认为支持复制和地方结核分枝杆菌早些时候被提出后造血的传播。因此,t细胞遇到抗原负载增加,沉淀hyperinflammatory免疫反应与坏死和空泡病变。总体而言,重新激活免疫活性的个体疾病是一种罕见的事件32- - - - - -35。
动物模型不能反映的全部人类结核病的免疫病理反应。因此,很难推断实验发现源自人类小鼠模型的临床状况23。然而,在人类和动物,所提供的保护,主要感染是有限的和不提供有效的防止超级结核分枝杆菌。再感染成功地导致新的疾病事件发生的承认即使没有免疫功能低的条件。因此,尽管接种卡介苗或主要的感染结核分枝杆菌调节一个加速控制结核分枝杆菌传播的感染,导致风险降低(如。大脑),它不完全预防肺tissue-damaging疾病。
总结
1)IFN-γ-secreting t细胞肉芽肿的形成和维护是至关重要的,确保持久mycobacteriostasis巨噬细胞激活。
2)t细胞分泌IFN-γ回应的数量结核分枝杆菌抗原提供了一种定量测定特定的t细胞免疫不与防止疾病。
3)延迟是一种持续状态mycobacteria-specific t细胞反应,在缺乏对结核病的临床证据。
4)争议存在的生理和代谢自然和持久的位置结核分枝杆菌生物体或组件。
5)抗原的t细胞反应的休眠状态结核分枝杆菌在延迟可能占主导地位。
6)活化的结核病发生在休眠,但分枝杆菌的简历复制生活,促进有害的t细胞反应。
第二节
读出机制措施的适应性结核分枝杆菌特殊的免疫反应:结核菌素皮肤试验和干扰素释放功能,测量什么?
可行的细菌的数量构成潜在的感染结核分枝杆菌是未知的,但被认为是低,还有待了解他们的解剖和细胞的位置。目前还不可能直接从人确定结节杆菌潜伏性感染结核分枝杆菌那些没有肺结核。然而,由于潜伏性感染诱发强烈Th1-type细胞免疫反应,它的测量可以作为一个敏感的标志的存在少量的细菌。然而,它是不确定具体是如何反映可行但休眠分枝杆菌感染。目前,两个免疫测试原则感染的诊断结核分枝杆菌存在,“在活的有机体内“结核菌素皮肤试验和“体外“干扰素释放的特点,列于表2⇓9,14,38- - - - - -40。目前没有可用的测试能够可靠地分辨潜在的感染结核分枝杆菌从活动性结核病或过去肺结核。
结核菌素皮肤试验是为数不多的测试,不断的在临床医学中使用了100年41。它试图测量细胞介导免疫形式的DTH反应最常用的纯蛋白衍生物结核菌素(PPD)。结核菌素产后抑郁症是一个原油的混合抗原,其中许多是共享的结核分枝杆菌,牛分枝杆菌,牛分枝杆菌BCG和几个环境分枝杆菌的物种。结果,结核菌素皮肤试验特异性较低人群中患病率高的BCG疫苗接种和环境分枝杆菌感染。结核菌素皮肤试验反应人类是由硬化的直径测量,测量后48 - 72 h抗原注入。临床上,结核菌素皮肤试验的反应可能已经开始几小时后注射结核菌素产后抑郁症的白色或玫瑰色的硬化皮肤i型或iii型免疫反应的DTH反应,这山峰后48 - 72 h和可能持续1个月,根据初始反应的质量和数量。强烈反应可能导致组织坏死。积极的结核菌素皮肤试验反应可能导致持久的皮肤变色。从组织学的角度来看,古典模型细胞渗透在两相的DTH反应表明,细胞迁移,由最初的特异性的渗透也发生在nonsensitised主题和一个特定的高峰42- - - - - -44。在很早的时间点(后4 - 6小时)的大部分是中性粒细胞浸润细胞45。大约12小时后的挑战,t细胞真皮血管周围开始出现44。最大数量的浸润在24 h和激活巨噬细胞,通过48 h,大部分浸润细胞t细胞血管周的积累46,47;然而,一些t细胞扩散到表皮和间质。CD4 t细胞总是超过CD8 t细胞的数量48,49。这种细胞渗透机制并不完全清楚,但似乎很早就在注射后,促炎细胞因子,如IFN-γTNF-αTNF-β刺激内皮细胞粘附分子的表达(E-selectin)和局部血管的渗透性增加。频率的循环CD4 + CD25 + FoxP3 +“监管”t细胞影响的大小硬结的结核菌素皮肤试验50。刺激皮肤结核菌素后CD4 t细胞积累产后抑郁症的皮肤主要是CD45 RO内存表型50。
干扰素释放已经开发出来,现在在许多国家获得临床使用的许可9,15,51,52。两个可用的测试在体外IFN-γ生产循环16 - 20 h后t细胞刺激特定的反应结核分枝杆菌抗原。这些抗原编码基因被发现在该地区的差异(RD) RD1 (CFP-10和ESAT-6)或RD11 (TB7.7)结核分枝杆菌基因组,从基因组中删除牛分枝杆菌波士顿咨询集团,而不是出现在大多数环境分枝杆菌,包括m . avium复杂的53,54。作为一个特殊的优势在体外测试、刺激反应与消极的控制和积极控制(有丝分裂原刺激)是并行进行的,主要是评估测试性能对背景信号或一般的t细胞反应。在免疫缺陷的设置,有丝分裂原的反应可能受损,此外,被视为有意义的衡量评估的整体免疫抑制的程度。因此,与皮肤测试,在体外测试可以区分正确与无力的负面反应。
干扰素释放是基于个人敏感的t细胞的原则结核分枝杆菌生产时IFN-γ过速分枝杆菌抗原。具体IFN-γ生产分枝杆菌抗原,因此,推测是指示性的感染结核分枝杆菌9,55并且可以快速的测量体外有关酶联免疫斑点)酶联immunospot(化验9,55或全血ELISA9。
流式细胞仪所示,RD抗原的t细胞反应24小时后刺激主要是CD4 t细胞的表型效应内存,特征是CD45RA-CCR7,符合最近遇到抗原在活的有机体内11,12,36,37。相比之下,长寿中央记忆t细胞,可能会持续即使成功治疗肺结核11,12,36,37,56,57不太可能释放后IFN-γ< 24小时孵化和更容易产生256。
这两个干扰素释放,目前仅用于血液时,可以区分结核潜伏感染结核分枝杆菌。因此,小说概念进行了调查,包括不同抗原表位的RD抗原的使用11,12,36,37,58,读出不同于IFN-γ趋化因子或细胞因子等56,58与RD基因组区域,新抗原不同,比如定义为Rv1733c, Rv2029c, Rv2032, Rv2626c, Rv2627c, Rv2628 HspX29日,59- - - - - -61年,额外的细胞因子56或表型特征标记11,12,36,62年。诊断的敏感性IGRA也可以增强公司的小说RD1-encoded抗原,Rv3879c,在不影响诊断特异性63年。此外,正如活动性结核病需要招聘的抗原t细胞感染的网站活跃,比较分析抗原特异的细胞从血液和疾病的网站(如。支气管肺泡灌洗、胸腔积液和脑脊液渗漏)可能有助于区分结核潜伏感染结核分枝杆菌64年- - - - - -69年。
总结
1)细胞介导免疫结核菌素皮肤试验措施的形式DTH反应最常用的结核菌素产后抑郁症在48 - 72 h。结核菌素皮肤试验包括中性粒细胞的浸润,CD4 t细胞、CD8 t细胞;毛细血管的细胞需要回家和迁移到皮肤上。响应是由几个细胞因子(即。IFN-γTNF-α和TNF-β)。
2)敏感性的结核菌素皮肤试验是有限的个人和特异性免疫功能不全的是有限的,因为交叉反应由于之前感染环境分枝杆菌或卡介苗接种疫苗。
3)干扰素释放测量在体外IFN-γ生产循环t细胞在16 - 24 h来响应特定的结核分枝杆菌抗原。干扰素释放具有高患病率人群有更高的特异性BCG疫苗接种与结核菌素皮肤试验。
4)结核菌素皮肤试验和干扰素释放不能歧视活动从潜伏性感染。
第三节
自适应结核分枝杆菌特殊的免疫反应和免疫活性的结核的风险免疫功能不全的主机
筛查潜在的感染结核分枝杆菌旨在确定个人在患肺结核的风险。目前部分讨论常用的结核菌素皮肤试验的假定的限制和干扰素释放。在免疫活性的主持人估计∼50%的肺结核病例发生后最初的2岁内初始感染和结核菌素皮肤试验转换70年。然而,结核菌素皮肤试验转换的时间只有在选定的组。此外,结核菌素皮肤试验结果可能是正面的,因为之前BCG接种疫苗或感染环境分枝杆菌。不幸的是,接种卡介苗疫苗并不总是留下一个可识别的疤痕,此外,BCG免疫介导只有部分预防结核病的发展。直到最近,它一直非常困难,如果不是不可能的话)来识别潜在的感染结核分枝杆菌在总量作为分母主题和排除这是肺结核的风险。过去的分枝杆菌感染可能导致持续积极的结核菌素皮肤试验的结果。使用不同的截止值,显示在不同的国家指导方针,或根据感染的风险和BCG地位进一步复杂化结核菌素皮肤试验结果的解释71年。
宿主免疫功能不全的,所有可用的数据应该用于演示或排除潜在的感染结核分枝杆菌。患活动性结核病的风险之间的各种免疫功能低条件是不同的。然而,筛查潜在的感染结核分枝杆菌无论在免疫功能低下的患者进行免疫抑制的类型,因为患活动性结核病的风险可能是更高的免疫活性的人相比。小心的历史和身体检查结合胸部x线摄影和结核菌素皮肤试验检测潜伏感染的基石结核分枝杆菌。这种方法导致肺结核的病例数下降与某些药物治疗的患者,如anti-TNF-α靶向给药72年。然而,结核菌素皮肤试验的敏感性降低受试者已经使用免疫抑制药物12或在那些患有慢性疾病如风湿性关节炎73年- - - - - -75年、慢性肾功能不全11,13,76年或艾滋病毒感染77年- - - - - -81年。减少敏感性在免疫抑制药物治疗的病人可能抑制药物作用的直接结果(如。糖皮质激素,钙调磷酸酶抑制剂和甲氨蝶呤)细胞因子信号、抗原递呈细胞或t细胞增殖82年,83年。此外,免疫抑制药物可能有利于病原体抗原t细胞的活化和进步的消费。肾功能不全患者,皮肤测试可能被表达的改变不利影响costimulatory分子抗原呈递细胞84年。最后,在艾滋病毒感染的患者中,低循环CD4 t细胞的数量和高频率的循环调控t细胞直接与皮肤测试无力50。虽然它是合理的假设,这些因素也可能产生不利影响在体外测试中,越来越多的证据表明,干扰素释放具有较好的敏感性皮肤测试的实验条件在体外可能是优化对培养时间和/或调整的细胞数。肺结核、设置的研究缺乏黄金标准却阻碍了建立缺失或潜伏感染的存在结核分枝杆菌。为了估计特异性和敏感性测试的格式,免疫缺陷的类型和程度必须考虑和代理条件如肺结核或患者需要定义的风险暴露。
与早期接受干扰素释放作为一种工具来检测潜在的感染结核分枝杆菌85年他们无法进行充分的研究发展的预测价值肺结核。这在伦理上是无法接受的漠视积极干扰素释放试验结果普遍认为规定治疗潜伏性感染结核分枝杆菌应该考虑。然而,干扰素释放的预测作用在检测潜在的感染结核分枝杆菌在免疫抑制个体迄今为止尚未详细调查。这些病人将检索数据,然而,并非易事,依赖于一个适当的国家或地区结核病注册表。干扰素释放的能力来预测开发结核病仍是一个难以达到的目标。在一个理想的环境中,大群主题与已知的结核菌素皮肤试验和干扰素释放结果应遵循发展的肺结核。最好是这个后续应该设置在后续再感染的风险较低。允许研究干扰素释放的积极和消极的预测价值,足够比例的受试者与积极或消极的结果应该延期治疗潜伏感染结核分枝杆菌。最近,一项大型研究描述发展为肺结核的速度在2岁接触筛查在主题密切接触者(定义为> 40 h(累积接触时间)的肺结核患者86年。在这项研究中积极的总数ELISA-based干扰素释放结果低4倍与结核菌素皮肤试验(使用截止5毫米或更多来表示测试积极性)。41干扰素释放积极的人拒绝预防性化疗,六个发达活跃的肺结核。由于低数量的初始干扰素释放积极的结果,其阳性预测值为结核病的发展明显优于结核菌素皮肤试验。那些被诊断为肺结核,结核分枝杆菌不能从痰培养分离4 6例,一个明确的研究限制。没有一个主题报道免疫功能低的条件。因此,必须建立免疫功能低下的患者的阳性和阴性预测值是否将相同的免疫活性的个人。一般来说,相当比例的不确定的干扰素释放结果由于受损的有丝分裂原反应分析免疫功能不全的受试者时可能是一个问题87年。
一个大型前瞻性研究已经发表描述发展为肺结核的风险转换后有关酶联免疫斑点试验在冈比亚的情况下积极的联系88年。有关酶联免疫斑点积极联系在这项研究中,有一个类似的发展为那些皮肤试验阳性,而负上或测试进展率最低。因为有关酶联免疫斑点试验和皮肤初始测试是积极的在只有约一半的情况下,而71%的人积极的通过一个或其他的测试,积极通过皮肤测试或干扰素释放被认为是最能反映预防性治疗。随着越来越多的此类研究,特别是在低流行国家,缺乏时,使用代理的研究是必需的。一篇评论文章中描述了肺结核的敏感性88%,有关酶联免疫斑点,的76%和70%分别ELISA和结核菌素皮肤试验15。结核菌素皮肤试验的敏感性可以提高到73%和80%后截止值降低到10 5毫米,分别,但受损为代价的特异性。
接触的调查,大大减少BCG未接种疫苗的受试者积极干扰素释放结果而积极结核菌素皮肤试验的结果74年,86年,89年- - - - - -99年。两者之间的可比性IGRA总体上是好的,而结核菌素皮肤试验和干扰素释放穷人之间的协议,由于总量作为分母主题或这假阳性结核菌素皮肤试验结果,研究在BCG未接种疫苗的基础上,降低灵敏度检测干扰素释放过去获得的感染。ELISPOT试验结果,一般来说,经常积极与ELISA检测相比,这可能导致敏感性和/或特异性的差异。因此,未来的研究将需要建立对这些测试的临床使用和免疫活性的免疫功能不全的患者。
在超市联系人爆发89年,转换为积极的结核菌素皮肤试验结果已经证明了照射后1年的一小群患者最初负结核菌素皮肤试验与积极的干扰素释放的结果One hundred.。结核菌素皮肤试验一直是适当的,尽管非特异性,检测工具的感染者结核病的风险重新激活,和低敏感性没有免疫活性的个人问题,这是极不可能的,那些已故的结核菌素皮肤试验转换器会发展为肺结核的风险增加。在后续的人口暴露在超市后筛选89年,只有一个发达肺结核病人。这个病人最初都积极的结核菌素皮肤试验和干扰素释放有关酶联免疫斑点和ELISA()结果(未发表的数据)。
根据选择的截止值结核菌素皮肤试验的敏感性和特异性检测的潜伏性感染结核分枝杆菌感染可能会有所不同。因此,对于截止值低至5毫米,个人积极的结核菌素皮肤试验结果将反映的主题与潜伏性感染结核分枝杆菌、环境分枝杆菌感染或卡介苗接种疫苗。科目的比例与真正的潜伏性感染结核分枝杆菌结果将会增加增加截止值来指定一个积极的结核菌素皮肤试验结果。在宿主免疫功能不全的类似风险中硬化会降低由于能力的改变产生足够的免疫反应,尽管这一概念受到了挑战在感染艾滋病毒的患者的痰涂片阳性肺结核高发国家79年。
临床意义或积极的预测价值结核菌素皮肤试验(肺结核患者会出现在不久的将来)通常是贫穷,而阴性预测值(那些消极的结核菌素皮肤试验的受试者在未来不会出现肺结核)很高。几个国家指导方针(在美国疾病控制和预防中心101年国家健康和临床研究所(NICE)在英国102年从瑞士和指导方针103年)建议使用干扰素释放筛查潜在的感染结核分枝杆菌和/或确认一个积极的结核菌素皮肤试验。阳性预测值为结核病的发展很可能与干扰素释放高于结核菌素皮肤试验因为更高的特异性和类似的测试,或可能更高,灵敏度。在免疫活性的个人,干扰素释放对活动性结核病的负面预测价值非常高,如果再加上负结核菌素皮肤试验的结果63年,104年。在免疫力低下的个人干扰素释放的负面预测值需要建立。
结核菌素皮肤试验已经使用了超过一个世纪。尽管有其局限性,临床医生感到舒适与这个测试格式与BCG免疫活性的主机不接种疫苗。由于负面预测值高免疫活性的主机,一些患者会错误地保留足够的治疗。使用干扰素释放,潜在的治疗的患者数量结核分枝杆菌感染很可能会降低。临床医生必须仔细权衡受益不给病人对还不清楚从干扰素释放消极的预测价值。这个问题将被使用两步方法克服(结核菌素皮肤试验和确认的结核菌素皮肤试验阳性结果IGRA)。
总结
1)结核菌素皮肤试验的影响截止使用敏感性和特异性。较低的截止将导致更高的敏感性和特异性较低结核分枝杆菌感染。
2)结核菌素皮肤试验和干扰素释放结果一般关联不佳,主要原因是积极的在个体接种BCG结核菌素皮肤试验结果。有关酶联免疫斑点的结果,ELISA和一般来说,有一个更好的相关性。
3)为了提高测试结果的特异性,几个国家指南建议最初被感染的结核菌素皮肤试验筛选和确认干扰素释放。
4)的阳性预测值igra活动性结核病的发展可能等于或优于免疫活性的结核菌素皮肤试验的个体。干扰素释放对活动性结核病的负面预测价值非常高的免疫活性的主机,如果结合结核菌素皮肤试验。
第四节
接触者追踪潜伏结核感染
发展从潜伏感染的风险结核分枝杆菌前几年下降指数∼10倍,随后保持在这个水平可能几十年。感染后在最初几年累积的风险是2 - 5%或大约每100人每年32,33,后续的风险大约1000人每年积累一生的10 - 15%的风险34,35如果感染发生在相对年轻的年龄,包括复活后几十年可能发生的感染105年。这个基准风险大幅增加5 - 15%每年免疫受损病人(参见第3节)106年- - - - - -108年。早期检测使用免疫测试将与抗原反应的影响大造成之前被其他分枝杆菌敏化作用包括BCG疫苗株。大可以与结核菌素皮肤试验,但实质性的减少与干扰素释放得多。然而,在某种程度上由变量测试特异性,积极的测试结果的预测价值大大增加历史的人接触,因为选择了一个相对较大的预期发病率109年。
感染的患病率结核分枝杆菌是密切联系与时间密切相关110年- - - - - -112年和假定的感染源的特点113年- - - - - -115年。长期接触暴露(如。家庭接触者和其他的人在一个紧密的社会网络)的痰涂片阳性疾病尤其面临风险。其中,儿童年龄< 5岁和免疫功能低下的患者有一个特别高的风险直接发展为严重的疾病的形式,如脑膜结核116年,117年。因此,这些组织应该是追踪接触者优先101年,117年,118年。有一些困难与结核病接触者追踪需要承担。
首先,期间越长情况下能够传输结核分枝杆菌,尤其是痰涂片阳性,越有可能传播可能达到大大超出了最亲密的接触110年。简短的和偶然的接触相对频繁,但需要一个相对较小的感染的风险。相比之下,长期的接触时间(如配偶共享许多小时的室内环境)是一种罕见的事件,但需要很大的感染风险。长时间未确诊的传染性,通过偶然接触的人感染的数量可能确实超过个人感染的数量在一个小的家庭。努力跟踪都是昂贵的,产量较低,产生的任何积极的测试结果的预测价值普遍差,缺乏广泛的接触者追踪之前那些风险最高已经彻底评估。因此,为了提高效率,入选标准筛查需要定义,初步筛选的家庭接触者,那些长时间暴露于有症状,multi-bacillary源(“长期”仍然难以量化),儿童和免疫力低下的个人。在决定重点联系检查,指导方面的考虑是感染的风险取决于数量的细菌驱逐到环境空气源情况下,空气中细菌的数量被释放,和易感个体的曝光时间。如果找到感染联系在这一群体中,筛选可能会将扩大到包括更遥远的联系110年。虽然这些限制将减少灵敏度确定最近感染接触,限制接触者追踪将会增加测试的阳性预测值通过预期的感染发病率的增加。痰涂片阳性以外的接触情况下感染的风险更低114年。英国不错的指导方针119年然而,建议检查所有病例的密切接触者的活动性结核病,优势,其中,思想活跃检测其他结核病例,尤其是孩子在一个家庭组。
其次,测试特异性可以积极影响分界点的选择当使用结核菌素皮肤试验诊断测试,尽管通过牺牲敏感性。逆未必总是如此,至少不是在艾滋病毒感染可用数据似乎显示79年。只有少数的人发现“结核菌素皮肤试验阳性”的风险任何肺结核,甚至罕见的药物不良事件必须保持一个认真考虑预防治疗的处方。在干扰素释放可用的国家,确认一个积极的结核菌素皮肤试验的干扰素释放被一些专家推荐119年,因为它可能允许的数量的减少接触错误地认为是感染,因此,人的数量来说,预防治疗120年。其他人建议干扰素释放完全取代识别潜伏性感染的结核菌素皮肤试验85年。今天,一些前瞻性研究的数据现在新兴,看看肺结核的风险在那些积极的干扰素释放86年,88年,121年,122年。
第三,确定资格潜伏感染的治疗方法结核分枝杆菌必须保证完成一个完整的预防性治疗的最大功效。它已经表明不适当的筛选和失败,以确保完成预防治疗妥协其有效性123年。坚持可能会提高方案使用的类型和提供病人选择的选择,前提是没有医学禁忌症为特定的选择124年。
个人的兴趣是最好治疗方案的潜伏性感染结核分枝杆菌具有低毒性和承诺高疗效与疗程最短的(表3⇓)。这是更有可能鼓励坚持,因此,赋予公共卫生和个人利益。建议有影响力的国家机构不同意,然而,在适当的预防性化疗方案,反映出不确定性的证据。有史以来最大的临床试验用异烟肼显然分配12个月是最有效的在“completer-compliers”(93%),和6个月差(69%)33,但美国胸科学会推荐9个月127年胸,英国社会6个月117年。意见的差异归因于不同的解释方案选择是否应该基于功效33或有效性128年。Rifampicin-containing方案更短,更少的药物不良事件,但没有一个广泛的试验记录。推荐的治疗胸英国社会是3个月的利福平+异烟肼117年基于随机临床试验中矽肺病患者126年,而美国胸科学会建议仅4个月的利福平129年,建议不基于这样的试验,但将降低药物不良事件的风险,如毒性使用异烟肼和利福平是累积的130年。
最重要的预防治疗禁忌症是清单的存在需要足够的耐多药结核病化疗。异烟肼的相对禁忌症包括急性肝炎,利福平,用蛋白酶抑制剂治疗或非核苷逆转录酶抑制剂。年龄增加与较高的药物引起的肝炎有关131年这样异烟肼预防性治疗的风险/效益比没有更清楚的有利超出年龄45岁在反应堆与假定的长期感染132年。相比之下,最近接触的接触积极的结核菌素皮肤试验,肺结核的风险似乎超过所有年龄段的isoniazid-induced毒性肝炎的风险。
务实的接触者追踪方法首先将目标联系人的最强有力的传播来源(抗酸的痰涂片阳性杆菌)最长接触他们,和结核病感染后的发病风险特别高(小孩和免疫力低下)。根据感染的患病率发现这组,接触的圈子可能会扩大。为了防止不必要的治疗,一个“积极的”结核菌素皮肤试验结果可能与一个更具体的干扰素释放确认。提高依从性,联系有资格获得预防治疗可能会被给予方案之间的选择使用完善的isoniazid-regimen 9 - 12个月期间,利福平仅4个月的疗程,或方案包括3个月的利福平+异烟肼、平衡的证据效力之间的选择,方便,和药物不良事件的可能性。
总结
1)追踪接触者的主要目的是确定人员提供预防治疗肺结核的危险:“打算测试意图治疗”。
2)接触可能受益于预防治疗应该确定等级根据假定的来源有感染的可能性,即。根据源特征(估计时间传染性aerosolisation杆菌的鉴定和程度之前,即。痰细菌学的结果和呼吸道演习生产滴),source-contact交互(接触时间)和存在潜在的加重的危险因素(如免疫抑制疾病或治疗;证据)。
3)在结核菌素皮肤试验,特异性增加更大截止点,尽管在灵敏度和减少为代价的反之亦然。选择在哪里低截止点的敏感性,这样的测试结果可能会得到更具体的确认干扰素释放(D)的证据。
4)在预防治疗方案的选择过程,最有力的证据是一种选择的12个月之间异烟肼(证据)和3个月的利福平+异烟肼(证据)。
5)一些指导方针建议更短的方案如异烟肼的9个月(C)的证据,或仅4个月的利福平(C)证据。同时可以提供类似的功效虽然降低药物不良事件的风险。
第五节
儿童的特殊考虑
特殊考虑应用对接触者追踪和管理潜在的感染结核分枝杆菌在孩子。作为一个公共卫生干预,一个敏感的和特定的潜伏感染的诊断结核分枝杆菌儿童加上适当的预防性化学疗法将减少未来的疾病负担。
如果一个家庭也出现了感染源,小孩是感染的风险特别高结核分枝杆菌经常因为曝光时间长。随后的感染,发展为肺结核的风险与成熟有很大差别。是最大最年轻的孩子和降到最低的国家之一在小学生活中再增加随着青春期的开始到第二个峰值在年轻的成年人34。影像学表现原发性肺结核、肺门或纵隔淋巴结病,等婴幼儿年龄< 5年被报道在化疗前时代≥50%。这些孩子也有一个明显的风险更高传播和脑膜结核等严重症状133年。
BCG疫苗接种的主要作用是减少最严重的风险形式的结核病在婴儿,如传播和脑膜结核;它减少了肺结核在较小程度上的风险,并可能有一个有限的作用预防感染的收购134年,135年。然而,由于越来越有利的流行病学情况和风险/受益分析后,接种卡介苗疫苗已被停职的土著儿童人口在欧洲最富裕的国家。在2005年最近的一项调查,EuroTB报道的异构BCG政策在所有欧盟和其他欧洲国家结核病发病率较低:在12个国家BCG出生时仍是四个国家re-vaccinating一次或在几个时间点。在上学前五个国家年龄稍大的儿童接种疫苗的年龄和10个国家只选择人群接种疫苗的风险。如果出生时接种疫苗,BCG覆盖率在83%和99.8%之间,和孩子来自高负担国家显示60 - 90% BCG的报道136年。
潜伏感染的诊断结核分枝杆菌孩子依赖于历史上的曝光,结核菌素皮肤试验和排斥的积极性与肺结核临床症状和放射性的发现一致的。诊断困难是由于缺乏特异性的结核菌素皮肤试验,这是加剧之前如果有卡介苗接种疫苗。儿童出生时接种疫苗,结核菌素皮肤试验阳性结果可能观察到长达10年,根据疫苗株和可能持续更长时间的re-vaccination或重复结核菌素皮肤试验137年,138年。相反,高危人群,如免疫力低下的儿童,通常有一个假阴性的皮肤测试。截止点儿童皮肤测试结果的解释已经定义为当一个促进决策干预是必需的,集疫苗接种史、流行病学和其他危险因素,为了平衡错误导致不完整的敏感性和缺乏特异性127年。只有几个数据环境分枝杆菌感染的发病率或mycobacterioses在欧洲,但后者的报道增加,特别是接种卡介苗的中止,表明潜在的导致假阳性结核菌素皮肤试验的结果139年- - - - - -141年。
和成人一样,干扰素释放已被证明更好的区分结核分枝杆菌环境分枝杆菌和普通的孩子,尤其是BCG接种之前不抱愧蒙羞142年。此外,干扰素释放显示相关性与肺结核接触的程度比结核菌素皮肤试验9,135年。干扰素释放的性能数据非常年轻和免疫力低下的孩子仍然是稀缺的,但不像结核菌素皮肤试验,有关酶联免疫斑点在活动性结核病诊断的敏感性似乎是独立于艾滋病毒合并感染和营养不良143年。因此,结核菌素皮肤试验和干扰素释放现象进行解释时需要特别谨慎和个体危险因素和临床症状必须考虑。很少有数据的预测价值发展的干扰素释放儿童结核病和建议其使用仍高度异构。
根据最近的一项前瞻性队列研究来自土耳其,发展为肺结核的风险家庭与孩子联系有关酶联免疫斑点的结果是积极3-4-fold增加与孩子有关酶联免疫斑点结果负144年,然而,并不是显著优于结核菌素皮肤试验在预测这些孩子的发展为肺结核。在英国的指导方针102年,119年和德国118年,145年推荐干扰素释放积极的结核菌素皮肤试验后确认测试在成人和儿童,而当前的法国146年和加拿大147年儿童指南不推荐使用。
在欧洲,通过追踪接触者感染的儿童通常是诊断,偶尔也会通过更多的不加选择的筛选。筛查结果的解释必须采取BCG疫苗接种史和流行病学上下文考虑在内。一组简单的四个问题,高度预测评估潜伏感染的概率结核分枝杆菌和目标的迹象感染筛查可以使用(如修改以前公布的材料148年):1)“你的孩子有任何接触的肺结核?“2)”是任何家庭成员,包括你的孩子,出生在,或者前往,结核常见地区(如。俄罗斯、东欧国家、非洲、亚洲)?“你的孩子定期(3)”如。日报)接触高危成人肺结核(即。那些来自tuberculosis-endemic国家,或感染艾滋病毒,无家可归,监禁,和/或吸毒者)?4)“你的孩子HIV-seropositive,或者,他/她有另一种免疫缺陷吗?”
这个简单的调查问卷给消极> 99.8%的预测价值148年。孩子与任何这些风险因素应该进一步筛选潜在感染的证据结核分枝杆菌和排除肺结核。目前,结核菌素皮肤试验最好应该保持基本诊断潜伏感染的筛查工具结核分枝杆菌在孩子。
考虑到现有的儿科数据,干扰素释放应该考虑如果下列条件得到满足。
首先,在儿童感染的风险(特别是高的幼儿年龄< 5岁和免疫力低下的儿童)应该执行一种干扰素释放除了结核菌素皮肤试验增加灵敏度。如果测试给一个积极的结果,这可能被视为支持感染的证据88年,孩子们应该提供预防性化疗。
其次,在儿童的低风险潜在的感染结核分枝杆菌(如。积极的结核菌素皮肤试验期间不加区别的检查没有发现公认的来源),可以用来证实干扰素释放积极的结核菌素皮肤试验结果增加诊断特异性和减少错误的风险潜伏感染的诊断结核分枝杆菌。为了提高临床管理在未来,数据筛选结果(如。结核菌素皮肤试验和干扰素释放)、治疗决策和结果应收集在一个寄存器(比如TBNET)为了能够衡量积极和消极预测价值的各种工具和儿童获得进一步信息干扰素释放的作用在低流行率设置。
下面的建议可以总结为潜伏感染的管理结核分枝杆菌在孩子。
首先,结核病需要被排除在任何儿童处方前预防性治疗。
其次,孩子(尤其是年龄< 5岁)与接触痰涂片阳性肺结核是结核菌素皮肤试验负筛选的时候应该提供与异烟肼预防性化学疗法,应重新评估与结核菌素皮肤试验和/或干扰素释放后3个月。如果测试仍为负值,感染的概率很低,治疗可能会停止。如果测试转化成积极的预防治疗应持续,除非与异烟肼和利福平的预防治疗3个月已经完成。儿童年龄≥5年接触痰涂片阳性肺结核也应该筛选和积极的结核菌素皮肤试验经干扰素释放,。如果治疗儿科医生的选择不提供预防治疗皮肤结核菌素阳性但IGRA-negative孩子,监视至少12 - 24个月观察和收集结果数据显示,直到干扰素释放的积极和消极的预测价值更好的建立于儿科肺结核的设置。
预防儿童化疗方案类似于成人(第四节)。给出了异烟肼单药治疗≥6个月。然而,治疗9个月已经判断有效性和效率最大化,建议在一些国家,如德国和美国118年,127年,149年。儿童isoniazid-induced肝炎的风险非常小150年。异烟肼和利福平的结合3个月已被证明是一个不错的选择。它是有效的,在英国提高依从性,推荐102年,151年,152年。
第三,儿童接触到源已知耐多药结核病管理应该在一个专门的中心。在儿童高危疾病的发展,预防化疗后(排除结核)与接触压力的两种药物敏感被推荐127年。数据支持这种方法的稀缺和定期随访队列是强制性的,伴随着这些孩子的日常收集结果数据。利福平可以给4 - 6个月的接触异烟肼mono-resistant压力127年。
总结
1)儿童比成人更容易患肺结核后暴露在一个活跃的情况下,因此接触筛查和化学预防尤为重要(B)的证据。
2)潜伏感染的诊断结核分枝杆菌孩子依赖于历史上的曝光,积极性的结核菌素皮肤试验和排斥的临床症状和影像学结果符合活动性结核病(B)的证据。
3)干扰素释放的积极和消极的预测价值仍然是建立在儿童(D)的证据。
4)孩子年龄< 5岁尤其应该开始化学预防,独立的结核菌素皮肤试验结果(B)的证据。
5)Chemoprophylactic或者在成人和儿童预防机制是相同的,但需要根据体重调整剂量(B)的证据。
结论
尽管增加知识在结核病和宿主-病原体相互作用的性质对特异性免疫反应的发展结核分枝杆菌、关键问题延迟和复活结核分枝杆菌感染人类依然没有答案。还不知道那些曾经被感染的比例仍持续感染结核分枝杆菌和频率结核分枝杆菌完全删除。检测的自适应免疫反应对分枝杆菌抗原只是一种间接测量代表的足迹与这些生物体免疫系统的联系。是否长期持久性的适应性免疫反应取决于生活分枝杆菌的存在是一个尚未解决的问题。
干扰素释放常规临床实践的引入提高了识别指数与传染性肺结核病例的密切接触者,可能感染了可行的结核分枝杆菌。然而,仍然需要更好的诊断测试来区分人与这些人潜伏性结核感染结核分枝杆菌和那些有持久anti-mycobacterial免疫反应没有进步过肺结核的风险增加。这些情况是否取决于生活分枝杆菌的数量和/或质量产生的特异性免疫反应结核分枝杆菌接触是一个无法解决的问题的基础上,目前使用的诊断工具。
从运营的角度来看,潜在的感染结核分枝杆菌可能最好被定义为一种持续的免疫反应状态之前获得的结核分枝杆菌抗原没有肺结核临床表现的证据。基于这个定义,个人与潜伏性感染结核分枝杆菌携带的风险增加发展为肺结核。然而,一个未知的比例的潜伏性感染结核分枝杆菌不会出现肺结核因为他们的免疫系统持续控制住分枝杆菌休眠或因为他们不再住细菌感染。因此,基于信息价值,目前得到了干扰素释放和结核菌素皮肤试验,潜伏性感染结核分枝杆菌充其量会牵涉“持久的结核病免疫反应”,但不一定识别真正的与可行的杆菌潜伏结核感染和潜在患活动性结核病的风险。
未来结核病接触者追踪指南应该基于新颖的诊断测试的预测价值直接决定测试和治疗的决定。大多数专家一致认为,当前可用igra优于结核菌素皮肤试验在结核病接触者追踪。与结核菌素皮肤试验,干扰素释放结果不抱愧蒙羞BCG疫苗接种和环境分枝杆菌感染大多数物种。小说测试格式,包括其他抗原,额外的标记,比较使用不同的病人标本和先进的技术,可能很快就会取代今天的商用干扰素释放到一个更好的真正的潜伏感染的诊断结核分枝杆菌。考虑目前的局限性分析,测试的主要问题是限制索引病例的密切接触者,儿童和免疫力低下的个人和那些已知患肺结核的风险更高,谁愿意接受治疗潜在的感染结核分枝杆菌。
总结
1)延迟,化验的结核菌素皮肤试验和干扰素释放,是一种持续状态mycobacteria-specific t细胞反应没有临床证据的肺结核病(证据)。
2)是否潜伏结核感染取决于生活分枝杆菌的存在目前不清楚(证据)。
3)结核菌素皮肤试验和干扰素释放测量“持久的结核病免疫反应”而不是“潜伏结核感染”(证据)。
4)结核菌素皮肤试验和干扰素释放不能歧视活跃的潜伏性感染(证据)。
5)一般来说,结核菌素皮肤试验和干扰素释放结果关联差,主要是因为结核菌素皮肤试验阳性结果的个体接种BCG(证据)。
6)接触可能受益于预防治疗应该确定等级根据假定的源和有感染的可能性的存在可能加重的危险因素(证据)。干扰素释放可能优于结核菌素皮肤试验在确定接触患肺结核的风险(C)的证据。
7)儿童比成人更容易患肺结核后暴露在一个活跃的情况下,因此接触筛查和化学预防尤为重要(B)的证据。
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- 接受2008年12月12日。
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