摘要
荷兰对寻求庇护者进行放射学结核病筛查的实践模式已被证明是可行的http://ow.ly/Z1QTP
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三年来,欧洲面临着日益严重的难民危机,成千上万流离失所者冒着生命危险在欧盟寻求一个更安全、更美好的未来。这些移民中许多人来自结核病高度流行的国家。此外,他们的旅行条件往往很差,可能会传播包括结核病在内的传染病。荷兰发现,自2012年以来,寻求庇护者的涌入也在增加,每个月的人数都在波动,2015年夏季急剧增加,这对登记、识别、申请和住宿的过程造成了限制,包括强制性的胸腔镜检查。我们描述了这种移民对格罗宁根公共卫生结核病诊所(负责荷兰几乎所有寻求庇护者的结核病入境筛查)的影响,以及我们灵活有效的每日放射检查结核病筛查实践模式。我们报告了这一干预在过去4年的收益,并反思了与入学筛选有关的问题。
在荷兰,一个集中的庇护申请系统正在运行。除了阿姆斯特丹史基浦机场的少数人和无人陪伴的未成年人,大多数寻求庇护者必须在特尔阿佩尔的国家接待中心提出申请,特尔阿佩尔曾是北大西洋公约组织的军事基地,在那里,他们在基本条件下在一个机库的预制单元中接收。申请人必须在72小时内完成下列手续:1)向外侨警察登记及核实身份;2)进行胸内结核的强制性放射检查;3)与入境及归化局面谈。
自2012年4月以来,每天都进行结核病筛查,包括周末,一个移动数字x光机停在另一个机库。由于2014年和2015年越来越多的人涌入,在Veenhuizen和Budel镇开设了两个附属接待中心,第一个接待中心也由格罗宁根公共卫生结核病诊所提供服务。胸部x光片立即被数字化传输到大约50公里外的格罗宁根公共卫生结核病诊所阅读,从而实现远程放射学。在公共卫生结核病诊所工作的两名公共卫生结核病医生中的一名每天阅读来自Ter Apel的胸部x光片。在比阿特里斯福特现代结核病疗养院(格罗宁根大学医学中心的一部分)工作的两名胸科顾问医生之一阅读了Veenhuizen的胸部x光片。这是荷兰两个国家三级结核病转诊和专门知识中心之一。在星期六和公共假日,一组荷兰结核病医生轮流阅读胸片。
在国家接待中心,公共卫生结核病诊所使用一辆大篷车作为现场基本结核病诊所。除了照胸片外,格罗宁根公共卫生结核病诊所的医疗技术助理小组可根据结核病医生或胸科医生的要求,每天在现场1)与电话翻译人员一起进行标准化问卷调查,2)收集痰液进行细菌学研究,3)进行结核菌素皮肤试验或4)在其他三组(任何亲属)分离胸部x线片可能与活动性肺内结核病相匹配的异常个体,等待痰涂片镜检和GeneXpert (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)检查的结果。胸部x光片高度提示感染性肺结核的患者可直接转到比阿特丽斯福德医院,该医院配备了可容纳20人的最先进的隔离室,此外还有10张非传染性肺结核患者的床位,可提供进一步的隔离、检查和治疗。如无生产性咳嗽,可在UMCG胸科门诊行支气管镜检查。痰液及支气管灌洗涂片镜检及直接PCR检测结核分枝杆菌复杂的结果可能在1天内可用。四个读者之间,按需(电子邮件)磋商可以每天执行,参与UMCG顾问paediatrician-infectiologists pulmonologist-infectiologist UMCG顾问,交换特定的专业知识和建议胸片异常与胸廓内的结核兼容或不兼容。
日均筛查人数从2012年的22人增加到2013年的34人,2014年的67人,2015年的108人,2014年和2015年的异常值都在300人以上。在所有参加者中,近7.5万名(平均每年1.8%)接受了结构性问卷、额外的胸部x光片、痰检或结核菌素皮肤试验的进一步检查,其中4.1%被诊断为结核病(表1).近4年来,入境筛查确定了55例结核病病例,其中18例(33%)为涂片阳性,48例(87%)为培养阳性,6例(11%)为多药耐药。每年的入境筛查患病率分别为每10万人140、65、65和75例。
在筛查过程之后,98%胸部x光片不明显或可接受的寻求庇护者,以及大多数有x光片异常的人,可以被转移到荷兰其他地方的寻求庇护者居住中心。对少数人,安排在地区公共卫生结核病诊所、普通胸外科医生或普通医院或大学医院的其他医学专家进行后续检查。对于大多数此类病例,这一决定可以基于远距离的可用信息,而无需将患者送往公共卫生结核病诊所。来自标准化问卷的信息,包括放射学报告和可获得的细菌学结果,用于推荐信。在诊断出非传染性结核病后,在地区公共卫生结核病诊所的监督下,在庇护寻求者居住中心进行直接观察治疗。
除了后勤,另一个挑战是保持良好的医疗实践标准[1由于涌入的人数各不相同,在及时处理庇护申请程序的压力下,同时避免过度诊断和不必要的进一步检查。格罗宁根的经验表明,在筛查寻求庇护者(或其他高危群体)时,由数量有限的经验丰富、量大的阅读者阅读胸片是有利的,可以吸收胸片数量的波动而不产生太多问题,并允许统一的做法和程序,密切的会诊,从而产生较高的诊断准确性,并导致后续医疗干预的比例很小[2].我们的经验进一步强调了公共卫生和临床工作人员之间合作的好处。
筛查是“分诊”,而不是对有症状个体的临床放射学。与乳腺癌和宫颈癌筛查一样,应考虑过多假阳性和部分假阴性结果之间的平衡。在近7.5万名寻求庇护者中,只有1.8%在入境时接受了进一步检查,而结构化的问卷,无论是否提供公共卫生临床咨询,往往为作出适当决定和提供后续建议提供了充分的信息。培养阳性结核病患者的高比例发现反映了培养确认的最大努力,但也可能表明我们对一些病例诊断不足。将进一步研究入境后主动和被动发现的结核病例数作为入境筛查的质量评价。
自2001年以来,世界卫生组织欧洲区域的结核病发病率以平均每年4.3%的速度下降,但尽管在过去十年中取得了显著进展,结核病仍然是一个公共卫生问题[3.].在许多低发病率国家,结核病发病率的趋势主要是由国际移民动态推动的。移徙者的特殊需要和跨界问题是消除结核病的优先行动领域[4],包括持续护理[5,6].在欧盟,移民结核病筛查的产量比低发病率国家的结核病发病率高几倍,甚至是寻求庇护者的两倍[5].接待和住宿中心的筛查覆盖率最高。挪威后来也报告了类似的结果[7].与地理来源、个人历史和症状的个人评估相比,胸部x线摄影是寻求庇护者中最敏感的胸廓内结核病筛查工具,也减少了筛查和开始治疗之间的延迟,减少了传播和继发病例[8].我们使用结构化问卷调查,不是为了选择有资格接受胸片检查的寻求庇护者,而是为了进一步调查胸片检查异常的人,减少假阳性诊断和不必要的检查。
荷兰过去5年对寻求庇护者入境筛查的评估发现,叙利亚难民(目前是寻求庇护的主要群体)和其他来自结核病发病率低于每10万人50例的国家的寻求庇护者的比例很低[9].2015年9月,荷兰卫生部长暂停了对叙利亚寻求庇护者的入境审查。在消除结核病的背景下,下一步将是筛查寻求庇护者的潜伏结核病感染(LTBI),并对结核菌素皮肤试验和/或干扰素-γ释放试验呈阳性的人提供预防性治疗[10,11].寻求庇护者入境甄别策略的成效及成本效益备受争议[12- - - - - -14],尽管针对罹患结核病风险最高的寻求庇护者进行LTBI筛查(如。来自高发病率国家的患者)可能会提高成本效益[5,15,但欧盟也应进行进一步的研究。
我们描述了一种独特、灵活和有效的实践模式,用于对各种涌入的寻求庇护者进行每日放射检查和早期诊断结核病筛查,该模式已被证明是可行的。显然,荷兰是一个相对较小且组织良好的国家,但我们相信,我们为其他欧洲国家提供了潜在的学习点。
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2016年1月15日。
- 接受2016年2月26日。
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