文摘
证据的成本和成本效益的治疗耐多药结核病(mdr - tb)是有限的,和没有公布的数据来自前苏联国家,全球耐多药结核病率最高的地方。
我们评估的成本和成本效益耐多药结核病治疗在爱沙尼亚和俄罗斯(托木斯克州),比较组加以治疗根据世界卫生组织(世卫组织)准则在2001年和2002年与军团在前几年接受治疗。成本从卫生系统的角度评估了2003美元;影响测量治疗,避免死亡和伤残调整寿命(DALYs)避免。
治愈率当指导方针是谁之后(90 149)在爱沙尼亚61%和76%在托木斯克州(76 100),治疗的每名患者的成本为8974美元和10088美元,分别。之前的指导方针是谁之后,爱沙尼亚的治愈率分别为52%和15%;托木斯克州治疗的每名患者的成本是4729美元和2282美元,分别。药物和住院占69 - 90%的总成本。每个戴利的成本避免的治疗遵循指导方针是谁579美元(范围297美元- 902美元)在爱沙尼亚和429美元(范围302美元- 546美元)在托木斯克州。
治疗耐多药结核病患者可以节省成本,但是需要大量的额外投资在重点国家结核病控制。
世界卫生组织(世卫组织)估计,∼440000例耐多药结核病(mdr - tb)每年开发(1]。定义为至少两个阻力对公开最有效的一线药物,利福平和异烟肼,耐多药结核病例占∼∼880万新病例的5%肺结核,发生在2010年1]。虽然印度和中国联合估计约占世界一半的耐多药结核病例,最高利率发生在前苏联的国家(前苏联):亚美尼亚、阿塞拜疆、白俄罗斯、爱沙尼亚、格鲁吉亚、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、立陶宛、摩尔多瓦、俄罗斯、塔吉克斯坦、土库曼斯坦、乌克兰、乌兹别克斯坦。2010年,这些国家有大约66000耐多药结核病例报告肺结核患者(估计全世界在报告290000例肺结核患者的总)和全球排名第一,13日与多药耐药性结核病例的比例,与图9.4 - -26%的新病例和以前治疗的病例中[24 - 65%1]。2010年,同一组国家通知(即。报道)33000例耐多药结核病人。三个前苏联国家中最大的群体(俄罗斯、乌克兰和哈萨克斯坦),14 -新结核病例的18%和44 - 46%的2010年以前治疗的耐多药结核病病例估计;26412例耐多药结核病是向世卫组织通报。
对公开的一线药物6个课程可以实现药物敏感结核病患者治愈率∼90% (1]。然而,治愈率具有相同方案对耐多药结核病患者要低得多:5 - 35%以前治疗的病例和12 - 60%的新病例(2),复发率为24% (3]。死亡和治疗耐多药结核病人相应的高失败率。治疗包括公开二线药物可以大大提高治愈率(4- - - - - -16),但需要更长的时间,使更多的副作用,需要更复杂的方案和成本要高得多(17- - - - - -20.]。
世卫组织和伙伴机构开发了耐多药结核病的治疗指南使用一线和二线药物,最近一次是在2011年17- - - - - -20.]。关键要素包括诊断基于培养和药物敏感性试验(DST),第二,以及一线药物治疗至少20个月,和标准化治疗结果的记录和报告。项目或项目,遵循这些指导方针在爱沙尼亚、拉脱维亚、秘鲁、菲律宾、俄罗斯取得了60 - 75%的治愈率21]。
数据成本和成本效益评估是否需要投资在耐多药结核病治疗是合理的而相互竞争的卫生部门优先级以及开发实施适当的预算是否扩大治疗。迄今为止,已发表的研究仅限于秘鲁和菲律宾(4,22,23]。在本文中,我们目前的耐多药结核病治疗的成本和成本效益数据根据世卫组织的指导方针在爱沙尼亚和俄罗斯(托木斯克州)从2002年开始的两项研究,并于2006年完成。
方法
设置
俄罗斯在2010年人口1.43亿(1),从1.46亿年的2001人减少。结核病例的数量通知他在2010年是163000年,在一个相对稳定的通知速率(每100000人口)在2001年至2010年这十年(1]。耐多药结核病例数量的估计是40000年2010年,第三,仅次于中国和印度(1]。管理,国家被分为88个州。托木斯克州在西伯利亚,类似的波兰的土地面积,人口110万。结核病控制的世卫组织建议的方法是在1997年被引进的。
爱沙尼亚是最小的前苏联在2010年拥有130万人口的国家(1]。在2001 - 2010年的十年里,通知结核病例的数量从708年的2001下降到283年的2010,而耐多药结核病例的数量每年约60 - 90 (1]。DOTS策略实施自1999年以来,全国在爱沙尼亚。
爱沙尼亚和俄罗斯都是中等收入国家,人均收入4450美元和1780美元,分别在2001年和14370美元和9910美元,分别在2010年(24]。
耐多药结核病诊断和治疗:预处理和post-adoption的指导方针
管理耐多药结核病的之前和之后的引入在托木斯克州和爱沙尼亚方针相似。指导方针是谁收养之前,结核病例都是定期检测耐多药结核病。治疗耐多药结核病是由个别医生,他往往受制于有限的可用性的二线药物以及不完全信息对患者的易感性一线和二线药物(异烟肼和利福平耐药性确认时所有患者数据抵抗其他一线和二线药物有时缺乏)。手术有时形成治疗的一部分。住院患者几乎总是在治疗和出院时腔关闭记录。
随着治疗耐多药结核病的引入根据世卫组织的指导方针在托木斯克州(2001年1月,2001年8月在爱沙尼亚),管理耐多药结核病患者发生了显著变化。所有病例诊断出患有耐多药结核病治疗被认为是由一个小型专家委员会(“consilium”)的四个或五个医生,包括肺结核和公共卫生专家。这个委员会决定哪些患者应该登记,治疗方案和患者是否应该在医院接受治疗或门诊。在爱沙尼亚,定义的排除标准专家委员会是一个诊断艾滋病的和重复的历史违约。在托木斯克州,专家委员会使用更多的排除标准,包括另一个的存在威胁生命的条件,有很高的违约可能性,病人不愿被录取和DST模式表明治疗会失败(然而,在结果部分,几乎所有登记患者抗三个或更多的药物和DST模式类似患者加以治疗前采用指南)。在托木斯克州,短缺的药物在研究期间也意味着是优先考虑最病重的病人。这是超出了我们的研究范围评估发生在那些不符合入选标准的病人,尽管我们承认,他们是一种社区结核病的进一步传播。
引入后的指导方针,在爱沙尼亚和治疗方案设计基于托木斯克州DST结果一线和二线药物,通常包括6、7药物强化阶段的治疗,包括二线注射和任何病人感染的一线药物。实验室测试在爱沙尼亚在2001年和2002年被英国和德国的实验室有质量保证和超国家在瑞典的一个参考实验室。外部质量保证提供的托木斯克州的实验室是在波士顿,马萨诸塞州实验室研究所,美国;这个实验室是超国家实验室网络的一部分。12-18-month延续阶段的治疗,开始转换culture-negative状态,后6个月可注射药物从组中删除。所有的治疗提供了进行直接观察。运输凭证和食品包装在爱沙尼亚,给门诊和食品包裹或免费提供餐提供在托木斯克州的门诊设施。临床和实验室工作人员在通过国际和国家课程设置都是训练有素,在托木斯克州,技术援助是由合作伙伴提供定期健康(非政府组织总部设在波士顿)。病人使用周期性放射学进展监控,每月痰和文化考试。建立了一个小型的管理团队提供临床和实验室的整体监督工作,并维护一个肺结核病人数据寄存器,包括他们的治疗结果,记录。
病人群研究
治疗根据世卫组织的指导方针,我们认为军团进入前12个月后谁的指导方针。的时间是2001年1月1日至7月31日,2002年托木斯克州(19个月)从8月1日,2001年7月31日,2002年(12个月)在爱沙尼亚。采用之前的指导方针,我们认为是一群病人登记从1998年7月到1999年12月在托木斯克州和一个3年参加南爱沙尼亚从1995年到1997年。爱沙尼亚人被选中,因为临床记录仍可用,与DST在超国家在瑞典的一个参考实验室进行的,耐多药结核的诊断被认为是可靠的。
治疗结果
治疗结果评估使用国际商定的共识定义[25]。有六种可能的结果:治愈,完成治疗,死亡,违约,转移出区与治疗结果未知的和失败的治疗。
成本和成本效益分析
任何需要比较相关的替代策略(成本效益分析26]。我们比较治疗前与治疗耐多药结核病根据世卫组织的指导方针这些指南被采用(如上所述)。成本这两种策略在2003年从卫生系统的角度评估美元(今年大多数病人完成了治疗),使用标准方法(26- - - - - -28]。病人成本并不认为,因为它是不可能建立这些成本在接受治疗前根据世卫组织的指导方针。此外,指导方针是谁收养后,患者成本小。在爱沙尼亚和托木斯克州,成本通常由患者承担其他国家卫生系统的责任(如。运输成本,覆盖在爱沙尼亚凭证)。
两种类型的成本被认为是:1)治疗的各个组件的平均成本(如。直接观察治疗药物或访问);2)治疗的每名患者的平均成本。治疗的各个组件的成本计算使用的是“成分”的方法,即。资源使用的数量乘以单价。联合成本(如。员工花时间对肺结核患者一线治疗药物敏感结核病和耐多药结核病患者治疗)分配根据每个组患者所花费的时间。车辆和设备成本折合成年率使用当前的替代价格,时间埋葬的假设预期寿命和3%的折现率26- - - - - -28]。创业培训成本折合成年率超过3年。建筑成本是基于每年每月租金市值。所有本地费用是使用的平均汇率转换成美元2003(1美元相当于14.7爱沙尼亚克鲁恩或34.8俄罗斯卢布)。治疗的每名患者的平均成本计算的成本乘以每个处理组件的平均数量乘以这个成本发生。数据来源包括支出记录,采访工作人员和病人,项目档案和数据库,和临床记录。社会保险制度也是一个单位价格数据来源的几个组成部分护理在爱沙尼亚(如。不同类型的实验室测试的成本和在医院床日数的成本)。二线药物的成本数据收集从国家能源和绿灯委员会(相关)。相关是由世卫组织帮助各国建立一个机制来访问二线药物以尽可能低的价格,并帮助提供二线药物爱沙尼亚和年后的托木斯克州耐多药结核病治疗指南。
有几个参数不确定性影响耐多药结核病治疗的有效性,进而影响估计总成本和成本效益。效率、成本和成本效益的治疗耐多药结核病指南是谁收养后,与pre-guidelines时期相比,因此估计作为多元不确定性分析的一部分。的一致性和可比性,这种分析是基于同样的原理和在先前发表的评估数据所使用的耐多药结核的治疗在秘鲁和菲律宾,全部细节的其他地方有(4,22),在网上补充材料。总之,分析设计了测量的有效性治疗耐多药结核病病例治愈,避免死亡和残疾调整生命年(残疾)避免和捕捉:1)影响的病人群体治疗,和2)治疗这个群体传播的影响,因此病例数,死亡和残疾避免将来发生。Microsoft®Excel™(美国雷德蒙的微软公司(Microsoft Corp .),佤邦)的电子表格模型被用于治疗路径定义相同的病人队列(即。在爱沙尼亚和103年149例病人在托木斯克州)两种策略,即。前后治疗耐多药结核病人指南采用(分析进行相同数量的患者避免扭曲造成的不同数量的患者人群考虑之前和之后的引入指南)。患者的数量在每个治疗路径之后,与它们相关的成本和效果,然后根据定义:1)参数,参数分布和数据源中列出在线补充材料(29日- - - - - -37];2)之前和之后的每名患者的费用采用准则,本文报道;和3)治疗结果之前和之后的治疗根据世卫组织的指导方针,也在本文中报道。蒙特卡罗模拟涉及5000迭代估计方法和上下界限(第五位和第95百分位数)感兴趣的主要输出,即。总成本为每个策略和残疾,残疾避免治疗根据世卫组织的指导方针,和每个戴利的成本避免治疗根据世卫组织的指导方针。
统计分析
我们临床相比,社会经济和人口特征的患者组治疗前后治疗耐多药结核病的引入根据世卫组织的指导方针,并介绍后治疗组相比在爱沙尼亚和托木斯克州的指导方针。我们使用卡方测试比较分类结果的变量。我们也用卡方检验比较慢性病例的治疗结果,新发病例和其例。
结果
病人入学率和特点
临床、社会经济和人口特征的病人治疗前后的耐多药结核病的指导方针在爱沙尼亚和归纳了托木斯克州表1(更多细节可从作者要求)。病人军团入校后引入的指南,病人的数量被认为是合格的,加以治疗,被认为是在我们的分析中总结图1。
)病人招生根据世界卫生组织(世卫组织)在治疗指南在爱沙尼亚从8月1日,2001年到2002年7月31日。b)病人入学率在托木斯克州治疗根据世卫组织的指导方针,俄罗斯从1月1日2001年7月31日,2002年。#:其例病人治疗肺结核(TB)之前和那些没有或违约的治疗方案;新例患者没有被治疗结核病。¶:有1314名患者与耐多药(MDR)一样,在研究期间。这个数字和124年的大区别患者被认为是由于几个因素的资格。任何严重的并发病理学(如。糖尿病、严重精神病理学或溃疡)被排除在外,怀孕的女性。农村居民为只有当他们住在一个地方卫生工作者可以监督治疗后出院。二线药物的供应有限,优先给患者病情危及生命。这个项目是新的和未经验证的,并不是所有情况下都愿意考虑治疗。员工能力也是一个限制因素,因为没有足够的医生认为必要的治疗和管理能力与二线药物相关副作用。+:慢性病例患者已经收到了至少两个用一线药物治疗(新病例的治疗方案,其方案);其例病人接受结核病治疗之前和那些没有或违约的治疗方案;新例患者没有被治疗结核病。
从2001年8月1日到7月31日,2002年,173例诊断为耐多药结核病在爱沙尼亚,其中有149人登记治疗根据世卫组织的指南(图1一个)。病人的平均年龄是45岁,大多数是男性(109(73%)的149个)。酒精滥用和失业率很高(分别为30%和42%),和病人有严重的耐药性(79%是对五种或更多的药物)。54中耐多药结核病患者治疗前的指导方针在爱沙尼亚,63%为男性。年龄分布类似于患者组治疗根据世卫组织的指导方针,但酒精滥用的速度似乎较低(p = 0.01,当这些人没有数据除外)和更少的情况下,来自城市地区(p = 0.005)。最引人注目的是,有较低的药物耐药性严重(p < 0.001),只有4%的患者对五种或更多的药物产生抗药性。总体而言,∼60%的患者进行了艾滋病毒检测在爱沙尼亚,另一个是HIV阳性。
托木斯克州,124名患者被认为是合格的治疗耐多药结核病根据世卫组织的指南(图1 b)。其中,我们认为100年的民用部门的105名患者来说,治疗的详细数据可以被检索。我们无法获得许可从监狱部门收集数据。的平均年龄是38岁,70%的病人是男性。在爱沙尼亚,失业率和酗酒率高。严重的耐药性是低于在爱沙尼亚(29%的患者对五种或更多的药物),但是98%的患者对三个或更多的药物。
治疗前的队列处理介绍根据世卫组织的指导方针,83%的患者为男性,平均年龄是46岁,都明显高于组治疗后遵循指导原则是(表1)。没有统计上显著的差异我们研究其他变量的军团,除了酒精滥用的速度,更高的治疗前的队列处理介绍根据世卫组织的指南(p = 0.04)。代表数据的艾滋病毒状况目前还不清楚。
治疗结果
治疗结果所示表2和3]。军团的治疗根据世卫组织的指导方针,托木斯克州的治愈率是76%和61%(包括完成治疗的患者)在爱沙尼亚。组治疗前引进的指南,托木斯克州的治愈率是15%和52%,爱沙尼亚。死亡率在托木斯克州指南采用是谁高,达到67%,其余的患者(17%)治疗失败。组内治疗根据世卫组织的指导方针在爱沙尼亚,失败率低但违约率高于新病例相比以前治疗的病例;在托木斯克州,治愈率低,违约率更高与以前相比,新病例治疗,慢性病例(p = 0.01)。
成本和成本效益
治疗的每名患者的平均成本根据世卫组织的指南(2003年价格)8974美元在托木斯克州的爱沙尼亚和10088美元。这是大大超过成本时期之前的指导方针,在爱沙尼亚和4729美元2282美元(托木斯克州表4)。药物和住院服务是最重要的成本在两个组别和两个站点;结合时,他们占69 - 90%的总成本。使用的药物疗法在托木斯克州的指导方针是谁之后更昂贵的比用在爱沙尼亚,3718美元与2219美元每个病人。
每个策略的总成本,包括队列注册的成本和相关费用辅助情况下生成通过结核病传播这一群人,所示表5。净增加总成本与治疗耐多药结核病根据世卫组织的指导方针是大约050万美元(范围0.4美元-美国060万美元)在爱沙尼亚和100万美元(范围0.9美元-美国110万美元)在托木斯克州。这些额外的成本导致大量避免死亡和丧失表5)。平均每戴利成本避免治疗根据世卫组织的指导方针是579美元(范围297美元- 902美元)在爱沙尼亚和429美元(范围302美元- 546美元)在托木斯克州。
治疗所需的总资金按照世卫组织准则的所有注册的耐多药结核病例在2003年约130万美元在爱沙尼亚和俄罗斯的3.75亿美元成本在托木斯克州外推到整个国家(表6)。
讨论
耐多药结核病患者提供治疗的费用根据世卫组织的指导方针在爱沙尼亚和俄罗斯(托木斯克州)约为9000美元- 10000美元每个病人治疗(2003年价格),占主导地位的成本项目作为二线药物和住院治疗(平均> 6个月)。这是两倍的费用之前在爱沙尼亚和治疗使用的4到5倍的成本在托木斯克州治疗之前可用。成本的增加伴随着托木斯克州大幅提高治愈率(76%相比15%)和一个较小的爱沙尼亚(61%的改善与52%)。每个戴利避免的成本约为400美元——600美元。
先前的研究成本和成本效益的治疗耐多药结核病在低收入和中等收入国家仅限于秘鲁和菲律宾。这些国家的耐多药结核病的治疗费用很低与爱沙尼亚和托木斯克州相比,每个病人在2500美元- 3500美元(4,22]。几乎所有的差异解释了在爱沙尼亚和托木斯克州住院费用高,每个病人在4491美元和3341美元,分别与菲律宾的107美元相比,在秘鲁,没有住院。药物成本也更高,尤其是在托木斯克州每个病人(3718美元与2219美元在爱沙尼亚,在菲律宾1557美元和824美元在秘鲁),这可以解释为更严重的耐药模式,包括二线药物(4,22]。每个戴利避免的成本高出两到三倍的大约200美元在这两项研究报告从秘鲁和菲律宾,使用相同的方法进行成本效益分析。最近的一项研究从秘鲁23)也产生了类似的结果,我们的研究策略的多药耐药性测试是进行所有的病人已经收到至少一个结核病治疗的一线药物,提供津贴为方法论的差异(如生命的年数每死亡得以避免了)。然而,结果理论策略,所有肺结核病例进行多药耐药性检测,一种方法是直接与策略在实践中实现在爱沙尼亚和托木斯克州,是不同的。对秘鲁,这种策略估计成本每质量调整生命年获得2731美元,远远超过我们对爱沙尼亚和托木斯克州估计。这个更高的图的解释是,相比之下,爱沙尼亚和托木斯克州,秘鲁已经低得多的利率之间的多药耐药性新结核病例,成本与多药耐药性测试成本的比例没有多药耐药性测试更高,更好的实现对耐多药病例的治疗结果没有二线药物治疗(1,2,23]。
差异在爱沙尼亚和托木斯克州治愈率达到准则采用的人主要是由于更高的违约和死亡率在爱沙尼亚。更高的死亡率在爱沙尼亚可能是由于更严重的耐药模式,这本身可能反映不佳的后遗症治疗前的一小段时间内指导方针是谁以及采用严格的入学标准,应用越少。高违约率很难解释;可能的风险因素,如失业和酒精滥用,出现类似的程度在这两个军团,和社会支持鼓励治疗依从性是可用的设置。一个合理的解释是更严格的招生标准被用于托木斯克州。特别高的死亡率在托木斯克州的指导方针是谁采用了与疾病的自然历史,说明低功效的治疗。
我们的研究也有一些局限性。有社会经济差异,临床和人口特征的组在治疗前后采用耐多药结核病的治疗指南。在爱沙尼亚,有更低的失业率和酗酒,和不太严重的耐药模式在随后的队列之前治疗指导方针是谁,结果,我们可能低估了改善健康结果相关的治疗根据世界卫生组织的指导方针在此设置。在托木斯克州,大量的病人都有资格接受治疗但没有登记。这可能导致高估或低估增加的有效性与介绍的相关指南。这一事实是优先考虑最严重的病人会低估根据世卫组织的指南的有效性治疗,虽然取得的治愈率高。都设置有一个人口∼100万人,所以结果适用于治疗提供规模相对较小。我们没有收集患者要么成本的数据设置,因为无法获得可靠的数据回顾那些患者采用的指导方针是谁之前,在托木斯克州,我们还缺少数据对患者的艾滋病毒感染率和数据在监狱部门。
也许最明显的限制是相对旧的数据,从2001年和2002年开始治疗的患者。这是由于延迟完成的结果的格式在同行评审的杂志上发表了一篇论文。尽管如此,最近的数据是与其他出版数据的成本和成本效益的治疗耐多药结核病在低收入和中等收入国家,2010年,耐多药结核病例的数量在2001年广泛与数字。尽管最近的二线药物的成本分析和方案用于爱沙尼亚和托木斯克州建议方案的成本用于2001 - 2002在2010年保持在相似的水平(数据未显示),两个主要的变化发生或有可能发生在年收集的数据。首先,一些与治疗相关的成本可能会增加,尤其是成本(如员工的照顾在医院门诊设施或)收入水平密切相关。平均国民收入(GNI)人均几乎翻了一倍在爱沙尼亚和俄罗斯几乎增加了两倍2003年底我们估算成本(一年美元)到2010年,达到14370美元,2010年在爱沙尼亚和俄罗斯的9910美元(24]。其次,可用于结核控制的资金在这两个国家的增长,特别是在俄罗斯。假设药物治疗方案的成本保持不变(所显示的成本分析在当前使用的方案由相关报价;数据未显示),但其他成本增加了符合收入的增长速度人均2010年治疗的每名患者的成本是20910美元在爱沙尼亚和俄罗斯的22512美元,和每个戴利的成本避免将692美元- 2101美元和674美元- 1218美元,分别。资助结核病控制增加超过俄罗斯的估计成本的增长,2010年达到13亿美元。尽管结核病控制的总资金在爱沙尼亚并不可用,二线药物的资金增加到大约3500美元每个病人。
本研究的优势包括详细数据的收集在卫生服务利用率,成本和对所有患者的治疗结果为耐多药结核病例,和这个研究首次提供证据的成本和成本效益的治疗耐多药结核病根据世卫组织的指导方针在前苏联国家,世界的一部分,耐多药结核病是最严重的问题。托木斯克州的结果可能是广泛generalisable俄罗斯的其他地方,鉴于全国结核病控制的常用方法,和结果从爱沙尼亚可能generalisable另外两个波罗的海国家(拉脱维亚和立陶宛)。托木斯克州的结果也有广泛的关联其他前苏联国家,鉴于类似水平的耐药性和类似的模型很大程度上基于医院的护理。
我们的研究结果表明,根据世卫组织准则可以有效的治疗耐多药结核病在爱沙尼亚和俄罗斯。每个戴利的成本远远低于避免在两个设置人均国内生产总值(gdp),一个阈值,用来定义干预“高性价比”[38]。将保持这种情况即使治疗造成成本上升与GNI人均自从时间研究数据被收集。然而,根据世卫组织的指南扩张治疗耐多药结核病例在前苏联国家将需要大幅增加资金。遏制结核病全球计划从2011年到2015年,这种扩张的成本预计在35亿美元的5年,从2011年的06亿美元增加到2015年的08亿美元(39),与之相比,报告资金的2.59亿美元(2011年1]。
总体结论
治疗耐多药结核病患者可以在爱沙尼亚和俄罗斯,成本效益和结果可能广泛generalisable邻近的欧洲国家具有高的耐多药结核病负担。扩大耐多药结核病治疗的18个重点国家,世卫组织欧洲区域与目标控制结核伙伴关系的2011 - 2015年遏制结核病全球计划(39)将需要大幅增加对结核病控制的资助。
确认
我们感谢c·菲茨帕特里克(日内瓦世界卫生组织遏制结核病部门,瑞士)对他有价值的协助完成托木斯克州的一些分析,俄罗斯。
脚注
社论评论看9页。
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支持声明
这项研究在一定程度上向世界卫生组织提供赠款支持由美国国际开发署和比尔和梅林达•盖茨基金会。
感兴趣的语句
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- 收到了2011年9月30日。
- 接受2011年12月7日。
- ©2012人队