摘要
由治疗结果监测(TOM)衡量的治疗成功是结核病控制规划的一项关键规划产出。我们对30个欧盟(EU)/欧洲经济区(EEA)国家的国家级TOM进行了系统的文献综述,总结了用于收集和报告TOM数据的方法。
检索在线参考文献数据库PubMed/MEDLINE和EMBASE,以确定2000年1月至2010年8月发表的相关索引文献和非索引文献。
该搜索策略导致了615个潜在相关的索引引用,其中27个全文国家研究(79个数据集)被纳入最终分析。所选的研究在10个欧盟/欧洲经济区国家进行,并对欧盟/欧洲经济区的TOM给出了碎片化的印象。发表年份、研究期、样本量、数据库、定义、变量、患者和结果类别以及人群亚组差异很大,描绘了一幅非常异质的图景。
本综述证实了先前关于欧盟/欧洲经济区国家TOM结果发表存在相当大异质性的报道。PubMed/MEDLINE和EMBASE索引研究不是衡量30个欧盟/欧洲经济区国家代表性TOM结果的合适工具。统一和完整地向集中的欧洲监测系统报告将产生欧盟/欧洲经济区结核病治疗结果的最及时和最可靠的结果。
近年来,欧洲联盟(欧盟)和欧洲经济区(EEA)通过一系列举措,包括启动欧盟抗击结核病框架行动计划,提高了对结核病控制的重视[1- - - - - -3.].行动计划强调的关键问题之一是必须在所有结核病患者中实现和维持可接受的治疗成功率水平。通过治疗结果监测(TOM)的标准化过程衡量的治疗成功是任何结核病控制规划的关键规划输出[3.].一九九八年,世界卫生组织(世卫组织)和国际防治结核病和肺病联盟(IUATLD)欧洲区域工作组就欧洲的TOM标准化发表了一份共识声明[4].虽然临床医生需要了解个别患者的治疗成功情况,但TOM对于各国系统评估国家结核病规划的有效性至关重要。在WHO/IUATLD的建议中,重点放在确定的队列分析,即。培养确认的肺结核病例。TOM的最初目的是查明有多少被通报的潜在传染性结核病患者在治疗结束时被宣布“治愈”[4].最近,治疗“成功”被衡量,结合“治愈”的患者人数和“完成治疗”的患者人数[5].
自2008年1月1日以来,欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)和世卫组织欧洲区域办事处联合协调了欧洲的结核病监测。每个欧盟/欧洲经济区成员国指定的国家监测机构或个人负责提供数据,并向欧洲监测系统(TESSy)报告。自2002年以来,收集了向TESSy报告后12个月的年度队列病例的TOM数据,自2008年以来收集了向TESSy报告后24个月的年度队列病例的耐多药结核病治疗结果的TOM数据。然而,适用于TOM的定义似乎因国家而异,数据收集方法也是如此。欧盟/欧洲经济区内最近发表的一份TOM分析报告,对报告国家数量仅有微小改善表示关注,并得出结论认为TOM的重要性需要进一步强调,并应探索机制以最大限度地取得进展[3.].
我们在30个欧盟/欧洲经济区成员国的国家层面上对TOM进行了系统的文献综述,以:1)总结用于收集和报告TOM数据的方法;2)审查针对一般人群、脆弱人群、耐多药结核/广泛耐药结核亚群和其他可识别亚群计算的TOM比例的报告;3)在TESSy中找不到额外的TOM信息。
方法
文献检索策略
检索在线参考文献数据库PubMed/MEDLINE和EMBASE,以确定2000年1月至2010年8月间发表的相关索引研究。搜索策略只包括医学主题标题(MeSH)术语“治疗结果”和“结核病”以及30个欧盟/欧洲经济共同体国家中的任何一个(奥地利、比利时、保加利亚、塞浦路斯、捷克共和国、丹麦、爱沙尼亚、芬兰、法国、德国、希腊、匈牙利、冰岛、爱尔兰、意大利、拉脱维亚、列支敦士登、立陶宛、卢森堡、马耳他、荷兰、挪威、波兰、葡萄牙、罗马尼亚、斯洛伐克、斯洛文尼亚、西班牙、瑞典、英国)结合(或)搜索,包括与自由文本术语相同的术语。对搜索策略的探索显示,当包含与研究设计相关的MeSH术语时(如。队列研究、随访研究、纵向研究)排除了部分相关文章,为保证搜索策略的最大敏感性,本研究设计MeSH术语未纳入。电子检索辅以手工检索确定的合格研究和相关综述文章的参考文献列表。此外,要求30个欧盟/欧洲经济区成员国的国家联络人提供最近的报告,包括实际的全国TOM数据或其他有关TOM的非索引出版物。检索策略仅限于自2000年以来发表的索引文献和非索引文献,即世卫组织/IUATLD工作组关于结核病患者治疗结果队列分析统一报告的建议发表2年后[4],以及以英语、德语、荷兰语、瑞典语、法语和西班牙语出版的文献(或由国家联络人翻译成这些语言之一)。
纳入标准和研究选择
系统评价的纳入标准为:1)在欧盟/欧洲经济区成员国进行的回顾性和前瞻性队列研究;2)按照世卫组织/IUATLD的建议,报告最初六个类别(治愈、治疗完成、治疗失败、死亡、治疗中断(默认)和转出)中至少两个类别的结核病TOM数据(以开始接受结核病治疗的已通报病例总数的百分比表示)[4];3)包括国家层面数据的研究;4)对符合世卫组织推荐的“确定病例”或“非确定病例”定义的结核病患者的研究[4,6]或符合欧洲委员会2008年公布的可能、可能或确诊病例定义的结核病患者[7].
文章分类为社论,评论,评论,案例研究和/或药物功效测试在体外或通过临床试验被排除在系统评价之外。根据收录标准,由一位作者(M. Straetemans)根据标题和摘要对搜索策略识别的引文进行审查,以确定其可能的资格。当确定是这样时,试图获得文章的全文,随后由一位研究人员(M. Straetemans)审查是否合格。
数据提取
两名研究人员(M. Straetemans和R. van Hest)从纳入的研究中提取数据,并将其输入Excel(微软公司;雷德蒙德,华盛顿州,美国)。没有尝试从合格研究的研究人员那里获取缺失的数据。没有对纳入的研究进行质量评估,因为现有工具要么被认为与本次系统综述所确定的文章和报告不相关,要么会导致较大的可变性[8].
治疗结果类别是根据国际建议制定的(治愈、治疗完成、治疗失败、死亡、治疗中断(违约)和转出)[4],并增加了“仍在治疗中”、“未知”及“成功”三个类别[3.,7].在欧盟和欧洲经济区以前的结核病治疗结果分析中使用了改编后的定义[3.,9].这些定义之外的类别被单独提及。对于MDR-TB/XDR-TB患者,结果的测量反映了Lasersonet al。[10],并发表于世卫组织指南[11],这与之前对耐多药结核病治疗结果的系统综述中所采取的方法相似[12].所有提取的数据和结果类别的概述可从作者处获得。
结果
研究选择过程
在系统文献检索中,最初从电子数据库和其他来源检索了615篇潜在相关的索引引用。在检查标题和摘要后,有530篇文章被排除在外。在剩下的关于资格标准的全文筛选的85篇文章中,尽管向国家联络人提出要求,仍无法检索到12篇文章。在剩下的73篇文章中,经过更深入的审查,有19篇文章被进一步排除在外。在剩余的54篇全文文章中,27篇(79个数据集)是国家研究,并纳入进一步分析。一篇文章可以包含多个数据(子)集,即。提供针对更多类型结核病或更多人群亚群的治疗结果。研究的选择过程详细显示在图1.
所选研究的特点
概述了欧盟/欧洲经济区国家关于TOM的27项国别研究表1[3.,13- - - - - -38].这些文章来自10个欧盟/欧洲经济区国家(英国(n = 6,21%)、拉脱维亚(n = 5,18%)、爱沙尼亚(n = 4,14%)、荷兰(n = 3,11%)、丹麦(n = 2,7%),捷克共和国、芬兰、挪威、罗马尼亚和瑞典各有一项研究(4%)。三项研究提供了欧盟/欧洲经济区范围内的数据。一篇文章描述了来自两个欧盟/欧洲经济区国家的数据。结核病的类型、发表年份和研究时期,以及报告的患者的样本量和TOM类别差异很大。
所选研究的队列分析和数据来源
25项(93%)研究进行了回顾性队列分析,2篇(7%)文章描述了前瞻性队列分析。21项(84%)研究使用了电子结核病数据库,12项(44%)研究使用了电子分枝杆菌实验室数据库,7项(26%)研究使用了医院记录,6项(22%)研究使用了死亡登记处等民事登记来源,3项(11%)研究使用了临床医生联系,1项(4%)研究使用了艾滋病登记处和患者访谈。13项研究使用了TOM报告的多个数据来源。两项研究没有报告使用的数据来源。5项研究(部分)描述了≥10年的TOM数据,17项研究(部分)描述了5 - 10年的TOM数据,3项研究描述了<5年的数据。
TOM对选定研究的定义
3项(11%)研究使用了世卫组织或欧盟结核病病例定义并提供参考,2项(7%)研究使用了世卫组织结核病病例定义但没有提供参考,4项(15%)研究似乎使用了世卫组织或欧盟结核病病例定义并间接参考,18项(67%)研究含蓄地使用了世卫组织或欧盟结核病病例定义(但没有提供参考),因为它们描述了培养阳性结核病病例。
人口学和TOM区间变量的完整性和异质性
14项(52%)研究提到了研究人群中男性的比例,7项(26%)研究报告了患者人群的平均年龄。14项(52%)研究报告了诊断或通知后TOM报告的时间间隔。提取的79个数据集描述了非常异质的患者群体,细分为41种结核病类型(作者提供的类别概述)。
TOM类别在选定的研究中
TOM结果报告了12个类别,其中9个类别在使用的定义列表中(表1).报告至少一名患者属于九个定义类别之一的数据集数量在15(未知)到69(死亡)之间变化(表2).在不同的数据集之间,每个类别中报告的患者的最小和最大比例的范围差异很大。
所选研究中各亚组间的TOM
TOM的结果是针对人口的各个亚组提出的,但在选定的国家研究之间有所不同。9项(33%)研究按年龄组提出TOM结果,8项(30%)研究按性别提出TOM结果,8项(30%)研究按国籍或出生国提出TOM结果。15项(56%)研究报告了肺结核的TOM结果,6项(22%)研究报告了肺外结核的TOM结果。14项(52%)研究报告了新发结核病病例的TOM结果,8项(30%)研究报告了再治疗结核病病例的TOM结果。14项(52%)研究提供了耐多药结核病例的TOM结果,3项(11%)研究提供了广泛耐药结核病例的TOM结果。
在选定的研究中,易感亚群中的TOM
对于某些边缘化的风险群体,四项(15%)研究对HIV血清阳性结核病病例,三项(11%)研究对无家可归者结核病病例,两项(7%)研究对囚犯结核病病例提出了TOM结果,通常是单一结果,如死亡或违约。没有一项研究特别提到静脉注射吸毒者的TOM结果。顺便提一下,TOM的结果还包括寻求庇护者、旅行者、酗酒者、非法药物使用者和使用免疫抑制药物的人等各种其他亚群体。
MDR-TB和XDR-TB的TOM
来自六个成员国的14项研究报告了耐多药结核病数据(一项研究报告了两个国家):爱沙尼亚(n = 4)、拉脱维亚(n = 4)、英国(n = 4)、丹麦、荷兰和瑞典(各n = 1)。其中三个国家向TESSy报告了2006年耐多药结核病队列TOM结果[3.].每项研究的患者数量可能有限,或者数据相对较旧,如。来自英国的4项研究分别报告了8例广泛耐药结核病例、11例耐多药结核病例、18例耐多药结核病例和41例耐多药结核病例,部分重叠;来自荷兰和瑞典的研究分别报告了44例耐多药结核病例(1985-1999年)和3例耐多药结核病例(1995年)。
提取所选研究的数据集
在79个数据集中,13个(部分)来自世卫组织欧洲区域,即。欧盟/EEA以外的国家,或EuroTB或ECDC TOM概述文章使用TESSy数据,即。而非来自个别欧盟/欧洲经济区国家[3.,22,38].在剩下的66个数据集中,28个(42%)来自8项研究,报告了拉脱维亚和爱沙尼亚1年、2年或3年的TOM结果。其他38个数据集显示了8个成员国各种类型结核病的TOM结果。79个数据集中共有33个(42%)报告了耐多药结核病例数据。表3和4显示在提取的79个数据集中,相对较少的数据集(8个(新)培养阳性肺结核和7个耐多药结核)可能与三篇使用TESSy数据的EuroTB或ECDC概述文章中的一篇中的类似TOM结果进行比较[3.,22,38].许多公布的数据相对较旧,特别是关于耐多药结核病的数据。对于爱沙尼亚,与TESSy的最新欧盟/欧洲经济区数据相比,关于培养阳性结核病和耐多药结核病的文章报告了更高的成功率。
讨论
主要结果
欧盟/欧洲经济区结核病治疗的成功(通过TOM的标准化过程衡量)是一个关键的规划输出。对欧盟/欧洲经济区成员国已发表的TOM研究的系统回顾表明:1)10年期间,10个国家只有27篇符合条件的出版物,出版年份、研究周期和样本量差异很大;2) TOM方法、过程、策略和实践存在异质性;如。关于TOM数据库,定义,包括的变量,使用的患者类别和结果类别,以及描述的人群亚组,如。耐药或社会弱势群体;3) TOM结果呈现碎片化,不同结核病患者组呈现不同数量和类型的结果类别,也呈现异质图景,禁止对一般人群和人群亚组的结果进行有用的荟萃分析;4)在TESSy中无法获得的额外TOM信息在一些成员国中可用,但只是零星地在文献中以碎片化和异构的方式发表;5)对于一般人群,EuroTB和ECDC的概述要完整得多;6)有6个国家的耐多药结核病/广泛耐药结核病TOM数据,但欧洲结核和ECDC的概述同样要完整得多。
限制
除了3份EuroTB和ECDC综述外,仅确定了来自10个欧盟/欧洲经济区国家的24项研究,这些研究不太可能在研究区域和研究时期具有代表性。由于在常规TOM数据收集和报告中观察到的做法,不能排除选择和发表偏倚,如。因为研究的设计,资金和人员配备。无法获得12项潜在合格研究的全文,但检查标题和摘要发现大多数是区域性或地方性研究或评论。其中三篇文章至少发表于7年前。我们认为,这些文章的完整可用性不太可能对这次审查的结果产生重大影响。另一个限制是,在过去十年中,在一些国家,自较旧的TOM结果发表以来,结核病流行病学、诊断(如。分子技术)、治疗(如。个性化,更好的二线药物),监督(即。准入、激励措施)和监督、监测和报告(如。电子)。
与欧盟/欧洲经济区以前TOM审查的比较
2005年的系统检讨[39世卫组织欧洲区域发表的文章中对TOM的研究也表明,只有少数国家可获得国家估计数,存在相当大的异质性,对世卫组织的定义可能有不同的解释,特别是对不成功结果的解释。该审查的结论是,需要加强国家结核病规划,应更一致地报告治疗特征,并应促进对定义的统一解释。根据最近的综述[3.], 30个欧盟/欧洲经济区成员国在结核病流行病学和控制方面呈现出高度不同的情况,区分了三个广泛的流行病学领域[38,40].我们的审查还反映了欧盟TOM结果的高度异质性。
对耐多药结核病治疗结果的国际系统综述显示,与完全易感结核病相比,结果更差,正如预期的那样,62%的集合患者获得了成功的结果。此外,据报道,违约和其他不成功结果的比例很高[12,41].然而,这些报告中的大多数来自欧盟以外的中等或高发国家。
治疗结果标准
为了评估干预的有效性,通过一组最小的结果参数来监测治疗结果是至关重要的,即。短期抗结核化疗,以及用于国家内部和国家之间的比较[4].自1998年以来,世卫组织/IUALTD就欧洲完全易感结核病的标准化TOM类别和定义达成了共识[4,5],并附有最新资料[42],也是在低发病率国家结核病控制和消除欧洲框架的背景下[43].虽然这些TOM定义在文献中被广泛使用,但在细节上存在差异,可能会影响对结果的解释,并且由于缺乏标准化,结果的国际可比性仍然受到限制[38,39].一些国家使用的治疗结果分类改编自但不类似于世卫组织和欧洲标准。例如,英国使用了一套经过修改的定义,并没有使用“默认”类别,而是使用了停止的类别处理(即。发现患者因其他类别未提及的原因自行停止治疗)或治疗未完成(无原因)(即。据报道,一名患者没有完成治疗,但原因不明)。在英国出版的文献中,这些结果类别的表述各不相同,即。它们并不是一组统一的结果[14,16,21,32].一套经过调整的标准,即。英国建议对世卫组织和欧洲的标准稍加修改,适用于高收入低发病率国家,特别是老年结核病患者死亡率高的国家,在临床上更适合改变患者的管理。在这些调整后的结果类别中,英国的成功结果从77%增加到88% [21].
用于分析耐多药结核病治疗结果的方法于2005年进行了标准化,以便进行国际比较[10].在引入这些定义之前,一些国家遇到了耐多药结核病病例随访时间不足12个月的问题[10].耐多药结核病标准定义设计用于队列分配(新的耐多药结核病、以前仅使用一线药物治疗的耐多药结核病和以前使用二线药物治疗的耐多药结核病)、患者分类(涂片和培养转换)和以前的六种标准化治疗结果[4].上述六个国家的14份报告中的大多数都使用了这些定义。其中一项研究从全面规划绩效评价的角度讨论了在耐多药结核病治疗完全纳入规划实践的国家的定义[33].在波罗的海国家,原发性耐多药结核病的患病率相对较高,导致成功率较低[42],正如先前就世卫组织欧洲区域所指出的[41].
与中央数据库的比较
30个欧盟/欧洲经济区国家中有24个报告了2008年的TOM数据[44],而2007年为22例[3.]和2006年的21个。24个报告的国家中有5个国家表示,开始结核病治疗的队列中有10%的结果未知。15个国家报告了2007年耐多药结核病24个月后的治疗结果[3.],以及2008年同样由15个国家公布的数据[44].在2008年未报告的6个国家中,有两个国家(列支敦士登和卢森堡)仅代表少量患者。法国、希腊、意大利和西班牙遗漏的TOM数据更令人担忧。在最近的一项调查中,卢森堡和意大利表示它们没有在国家一级收集TOM数据,而法国和西班牙则报告它们在国家一级收集TOM数据[45].目前还不清楚为什么这些数据没有报告给TESSy,但在调查中,法国和西班牙都表示数据的完整性存在困难。一个有趣的观察是,在意大利和西班牙,有关TOM的索引和非索引的地方、区域或哨点研究发表于AIPO-SMIRA(意大利医院肺科医师协会-意大利抗结核药物耐药多中心研究)或意大利国家结核病项目网络[46- - - - - -49]或西班牙肺科和胸外科学会(SEPAR)网络[50,51].
人口统计学或临床亚组中的治疗结果
已发表的文献对欧盟/欧洲经济区人口统计学或临床亚组的TOM数据进行了碎片化和异质化的呈现。对于年龄组、肺结核和耐多药结核病等变量,TESSy提供了更加标准化和完整的信息,作为数据来源似乎优于系统的文献回顾和荟萃分析。
人群中弱势亚组的治疗结果
不成功的结果与社会排斥群体有关,如一些移民、寻求庇护者、无家可归者、注射吸毒者和酗酒者[39],因此这些边缘化亚群体的数据与TOM分析相关。
这一系统综述反映了只有少数纳入的国家研究,大部分是回顾性的,即。仅限于特定变量[27],发表了人口中边缘化亚群体的TOM数据,通常报告单一结果,即。死亡或违约[19,26,36].这些有限的数据可能是不完整的,不能代表欧盟。最近的一项调查表明,在欧盟/欧洲经济区相当数量的成员国中,存在一些与脆弱亚群体TOM分析相关的变量,如囚犯(17个国家)和寻求庇护者、吸毒者、酗酒者、无证人员和免疫抑制患者(10-14个国家)[45].
在欧盟/欧洲经济区,无证移民是一个特殊的弱势群体,通常来自高流行国家,再加上贫困的历史,可能导致结核病的高发病率。因为驱逐,如。在《都柏林协定》背景下的转让,由于无法获得最终结果,它们可能会导致高比例的不成功结果[23].
TOM依赖于当地医生的合作,他们更有可能合作提供所要求的简单、简明和直接明显的普遍利益的信息[6].要获得关于这些风险因素的完整和统一的信息,就需要在扩大常规监测之间进行权衡与将收集到的数据限制在最低限度,特别是在结核病服务通常是整个卫生保健系统的一个组成部分,而不是一个独特的专门规划或服务的低发病率国家[16,21,52].为回答有关脆弱亚人群的更复杂问题,已建议专门设计调查[6].
应进一步考虑欧盟/欧洲经济区国家社会边缘群体的TOM数据收集,以便对治疗结果进行更标准化和完整的分析,最好包括在国家报告和TESSy中报告脆弱人群的TOM。
TOM关键问题
这篇文献综述没有提供关于TOM关键问题、差距和挑战的广泛信息。数量有限的出版物提出了一些改进建议。与TOM系统相关的主要关键问题是老年人死亡率的登记和失败的登记。向ECDC提交的另一份报告详细讨论了关键问题[45].
结论
监测是结核病控制的一个组成部分,它的贡献对于使规划了解正在发生的情况和迫切需要采取何种公共卫生应对措施至关重要,但在欧洲,监测仍然不够理想[53,54].根据统一的定义和结果类别向中央数据库提交标准化的例行报告是包括TOM在内的全欧盟监测系统的关键,也是提高完整性、及时性、可比性和趋势分析的挑战。
我们的系统综述表明,PubMed/MEDLINE和EMBASE索引研究不是描述TOM过程、方法、政策和实践的合适工具。他们不产生对30个欧盟/欧洲经济区国家的一般人群或人口统计学、临床和社会亚群体具有代表性的TOM结果。它们提供了很少关于TESSy中没有的有用TOM变量的信息。TESSy应描绘欧盟/欧洲经济区结核病治疗成果的最具代表性的情况,在ECDC和国家重点机构的指导下,以标准化和完整的当地数据收集为基础,每年向所有国家报告TOM数据。虽然TESSy侧重于普通人群的常规TOM,但特定边缘化和弱势亚群体病例的治疗结果(其中一些可在欧盟/欧洲经济区国家的结核病登记册中获得)具有特定的公共卫生重要性和一般公共卫生利益,因此与在同行评审期刊上发表相关。
脚注
支持声明
这项研究由欧洲疾病预防和控制中心根据ECDC.2165合同资助。
权益声明书
没有宣布。
本文于2016年4月修改,以更正许可证信息中的错误。
- 收到了2012年2月21日。
- 接受2012年6月7日。
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