文摘
1995年,全球倡议对哮喘(吉娜)发表了以证据为基础的研讨会报告作为指导临床医生管理哮喘病人,并每年更新它,以确保建议保持电流。尽管这份报告被广泛传播和影响临床实践和研究,其主要目标,形成地方和国家计划改善服务的基础对于哮喘患者,仍有待实现。近年来,科学指导实现的进展,并鼓励哮喘项目已发表成功的例子。这份报告旨在利用这种体验和协助哮喘指南推荐的翻译质量计划对哮喘患者使用当前知识的翻译原则。它还提供了成功的项目在不同的社会经济环境的例子。
全球重要的“保健差距”,定义为最优之间的差异和提供保健,管理仍然存在重大慢性疾病,包括哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD) (1,2]。提供以证据为基础的指导方针帮助指导优化疾病管理和临床实践指南(论文认定)已经开发了大多数情况下3,4]。此外,超过20年的经验还导致了相当大的修改和改善方法的发展。质量标准提出了这些指导方针的发展,比如规定同意(评价指南研究和评价)工具和最近的报告5- - - - - -8]。此外,证据的分级改善和工具,如等级的建议,评估,开发和评估(年级)系统被越来越多的国家和国际社会,采用包括世界卫生组织(9]。年级被许多人认为是最好的选择年级证据生产目前的临床实践指南,从而能够带来更接近现实生活的科学证据和临床实践。它提供了一种系统和透明的框架,有助于澄清问题,确定感兴趣的结果,总结了证据表明,地址问题(年级工作组,www.gradeworkinggroup.org)。
然而,即使是最好的指南,如果不是充分传播和实现,不会影响病人的治疗。很明显,在最好的情况下,采用和实施哮喘指南有好有坏。这是由于大量的障碍,在项目级别和由于病人和医生的行为和习惯1,10- - - - - -12]。审查的Baiardini等。(13),指导方针实现是一个复杂的过程,受到不同因素的影响,包括指导方针的特点,社会、组织、经济和政治环境,通过实现策略。病人和医生的指导方针的实施建议是受到他们的知识、态度、技能、经验、信念和价值观。
幸运的是,这些问题已经被认为是和指南的科学发展伴随着发展的方法和工具来促进吸收的指导建议,并将其转化为具体的行动。虽然这些更卫生系统专家,其重要性被练习临床医生并不那么透彻。自保健差距包括卫生服务的组织和个人最佳实践,协调,全面、精心策划的方法是必需的,包括所有的玩家都在提供医疗14- - - - - -17]。虽然缺乏财政资源常常被作为限制实现改善保健,许多地方和国家项目的经验是,质量的提高可能与很少或没有取得额外的财务成本(储蓄甚至报道)作为成本转移,主要从急性服务支出有效的慢性疾病管理,形成策略的基础。理想情况下,定制的质量改进计划应包括传播最佳实践指导方针,实现策略和评估计划进一步评估其影响和指导项目的改进。
这三个组件的必要性不是被那些广泛赞赏,良好的意图,制定临床实践指南。2341年的一项调查,指导开发人员提交加拿大医学协会的指导方针Infobase在1994年和2005年之间(1664(71%)调查返回),虽然有改进指南开发方法,开发人员更有可能报告使用电脑搜索策略(94%与(42%的88%),发布的搜索策略与34%),使用公开讨论达成共识(95%与78%),并评估(12%的传播策略的有效性与1994至1999年期间的6%)与2000 - 2005;传播和实施活动似乎已经减少,作为研究的指导方针对卫生结果的影响(24%)与5%)(18]。
指导三个组件的传播是最简单的,但可能是最有效的。通常是通过医学/科学出版物,邮件,持续专业发展,研讨会、座谈会,越来越多的创新网络项目。正式评估这些方法的有效性确认的一些最广泛的练习方法,如讲座和分布的指南,是无效的或不足以改变护理人员的行为,尤其是医生。更复杂的干预措施采用社会营销技术更成功,但形式只有成功的战略的一部分17,19]。
教育会议本身似乎并没有有效的复杂的行为模式的改变在医生(20.]。Grimshawet al。(21]系统回顾报告的有效性和成本不同的指南开发、传播和实现策略。作者得出的结论是,还有一个不完美的证据基础的策略是最好的,这需要考虑许多因素。例如,实现者应该选择临床需要,最有可能响应一个干预,和有潜力改善行为。评估的障碍和主持人的干预及其可能的成本效益是至关重要的。建议读者咨询一些关于这个主题的文献发表(22- - - - - -26]。
方针实现需要特定的干预措施针对不同的医疗系统和设置,考虑可用的人力和物质资源。知识翻译模型开发了帮助“operationalise”证据的集成提供指导建议或者其他手段的知识合成,如。Cochrane荟萃分析,基于网络的存储库和其他形式的知识综合,为保健,比如“Knowledge-to-Action”框架由Grahamet al。(27)(图1)。此外,工具来评估准则的“可能性”(如。指导的可能性评估(神经胶质)工具)已经成为可用的,可以是有用的评估一个特定的指南可翻译成保健(28]。
本综述的目的是提供一些基本原则实践指南大纲和实施所需的步骤,以及这些措施在不同的社会经济环境的例子。它是基于当前文献CPG实现和同事的经验参与哮喘的全球倡议(吉娜)。希望这将帮助那些考虑当地或国家的实现论文认定,特别是吉娜哮喘的诊断和管理的策略。
规划指导实施计划
所涉及的步骤的发展方针实现计划所示表1。尽管他们中列出的顺序可能会解决,这可以修改根据当地条件。描述的项目是为一个国家或地区倡议,但大多数步骤需要应用在较小规模的项目实践,诊所和医院。
识别利益相关者和组建一个工作小组
国家或地方利益相关者应该识别和邀请参与,包括公共卫生部门、政府代表、非政府组织(ngo),呼吸和过敏社会,病人组织,等。每个参与者的参与的动机应该是决心确保解决这些问题,尽可能满足。策略应考虑激励其他合作伙伴参与主动权。
然后,应该开发一个工作小组。在一些国家,这已经完成的赞助下,或合作,国家领导全球抗击慢性呼吸疾病联盟(29日),一个科学的社会,一组用于呼吸道护理或本地或国家卫生当局。的意图应该是,在可能的情况下,确保计划哮喘护理是采用,成为镶嵌在卫生服务的活动在当地的地区或国家卫生当局。这通常是最好的实现在卫生部门成为正式成员的主动性和过程的早期阶段。工作组应包括专家/意见领袖的管理哮喘,初级保健医生和全科医生、护士、药剂师、卫生教育工作者和患者哮喘。在理想的情况下,实现方法和通信专家也应该参与其中。应该记住,持久的和富有成果的合作伙伴时更有可能从一开始,而不是当他们被邀请。
一旦科学家发明了一种实施计划参与者应该达成的里程碑,然后分配具体任务成员,以确保工作是一个现实的时间框架内完成。通常是围绕现有结构和最佳开发计划感兴趣的组。理想情况下一个项目协调员应雇来监督项目的各个方面。
选择要实现的方针以及是否需要适应
传播或试图实现指南之前他们必须适应用于目的实践设置。这应该是由当地专家,但更复杂的仪器,如专(30.),近年来已经发展为这一任务提供了一个框架。该方法包括一系列的步骤,包括:1)规划和设置;2)适应过程;3)发展最终文档。虽然这需要资源和专业知识,在很多情况下它是一个有价值的运动变得敏感团队当地现实和结果在一个更可实现管理和治疗指南。
执行护理需求评估和审查的现状及主要差距
最新的统计数据对哮喘发病率、死亡率和医疗使用在目标区域,包括住院,应该收集。其中最有用的是哮喘住院和急诊总数统计,提出在最近推出了吉娜5年哮喘控制的挑战[31日]。
下一个要考虑的是是否有全面审查当前的实践和可用资源的哮喘患者。这应该包括保健(公共和私营部门)、转诊模式(包括急性保健设施和医院),可用性和可访问性哮喘药物,卫生服务的组织,培训卫生照护者和实践者,治疗政策和做法,和许多其他的事实。
这种分析将使识别实现的障碍。障碍的最佳护理,32,33),包括外部壁垒限制执行推荐的操作能力,如有关病人,指导方针或环境因素和内部障碍限制依从性。后者包括流行的知识空白、信仰和态度。壁垒有关医护人员和病人都应该被考虑。
选择的主要保健差距需要解决和关键信息转达
常见的哮喘管理保健差距的列表所示表2。保健差距应该排名的大小和他们的影响发病率或死亡率。应设法差距的原因,认为在规划策略,以解决他们。最后,培养护理人员和病人必须开发的策略。最重要的差距必须优先考虑,数量有限(三、四)选择社会营销。社会营销定义为营销来实现特定的行为目标的系统的应用对社会好。消息必须少,简单、清晰、实用。语言和强调必须根据他们的组织解决。例如,对于卫生专业人员的消息可能是:“一个孩子夜间咳嗽感冒没有可能有哮喘”;“吸入激素是治疗的首选持续哮喘症状的人”; and “persistent symptoms of bronchitis after an upper respiratory tract infection indicates a need for intensified controller treatment for asthma”. For patients and parents, “asthma attacks do not routinely require antibiotics”.
发展和优先的实现策略
回顾在其他国家的经验或实践环境相似,正在考虑将提供有用的线索,成功的干预措施和方法。吉娜的例子,这些都是提供资源网站(www.ginasthma.org)。
优先级策略可以根据他们的能力来解决识别障碍,利用确定主持人在一个特定的上下文。评估证据的有效性策略也很重要。Cochrane有效的实践和组织护理组(EPOC)出版物是一个有用的参考检查提出干预措施的有效性(34]。应该记住,护理质量改进通常在小步骤,解决关键的障碍而不是通过广泛的变化。
例如,以下所有已被证明改善哮喘的结果:增加访问控制器药物(吸入糖皮质激素);鼓励肺量测定法的性能;改善哮喘的识别和诊断;增加需要评估哮喘控制的意识;鼓励使用的书面行动计划;和提供哮喘教育(35- - - - - -39]。工作组首先选择的是明智的干预,它认为具有最大的社会影响,如改善儿童吸入型皮质类固醇激素,特别是那些最近住院(40),因为这是鼓励所有涉及到的,并有可能吸引卫生当局的注意。
最后,病人应该有针对性的“风险”。这些包括患者频繁发作和/或发病率最高,那些可怜的坚持治疗和随访,和那些有心理社会和经济问题41]。青少年和老年病人也“高危”组织(42,43]。
最有效的方法是:提醒,最好现场保健;互动工作坊;审核和反馈;和多方面的干预措施组合两个或两个以上的方法,如审计和反馈、提醒、当地共识过程或社会营销(38,44- - - - - -46]。
发展和变化的具体指标和目标达成一致为每个结果的倡议
医疗审计已被用于改善过程和对患者的护理质量。这个过程包括制定标准,衡量当前护理反对这些标准,识别差距标准和实现这些,最后,跟进新干预措施的性能而言,这些标准。这个过程是刺激改变,部分患者教育卫生专业人员最佳实践的一种手段(21,37,47- - - - - -49]。生活,可以用于提供动态审计数据,即时反馈的参与者,作为改变的动力。在这样一个例子(可用www.guideline-audit.com),医生经审计的COPD患者的护理和胸部感染,控制和诊断,急性管理和评估患者的哮喘和能够与别人比较他们的管理性能和标准的基准。
方针不可或缺的一部分实现的选择现实的目标和关键指标来确定这些已经取得了。理想情况下,主要目标和次要目标的选择应该确定。最相关的结果来衡量,应该达到什么水平的变化应该决定(表3)。此外,里程碑来评估干预措施应该建立与特定的建议行动的类型要考虑如果目标没有实现。
确保所需的资源是可用的
至关重要的是确定所需的资源和资金,支持计划,并评估是否可用。资金可以来自各种来源,包括国家基金,资助机构(实现研究),医学或科学社会,和行业合作伙伴。
生产计划一步一步实现
实施方案应包括初始干预或一系列试点项目,提供最终方案的基础及其在目标地区的扩张和扩大。长期可持续性必须任何计划的主要目标。
通常是智慧的开始在小范围内与数量有限的人,并选择一个初始干预,一个好的成功的机会,因为这将激励。同样重要的是最初选择有针对性的组织表达兴趣看到实现的计划。支持的重要性了heehan(50)报道,而只有53%的人说他们打算实现一个行动,在那些表达不情愿,3%成为参与。此外,选择一个中程时间表(如。3个月)将允许快速评估的初步结果。主动权应该审查的初步试点项目和其他信息来确定应该如何继续或改进的策略,如果它与当前可用资源和水平是可持续规划小组和其他各方的承诺。
干预的结果应该按照预先确定的指标,评估和壁垒,主持人应定期审查。监测/评价过程必须捕捉意想不到的结果或影响,以及预期的(或感兴趣的)。这个项目的其他方面,如成本效益,降低发病率的结果,医疗使用,等。(表3),在决定是重要的长期目标和改进的策略。成功应该宣传;一个有用的格式来描述成功个案和个人经历。
确保长期规划
延续和扩张计划及其长期评估过程应该决定。应该如何持续干预决定,谁将负责确保其持续的任务,以及如何继续提供资金和组织支持。定期沟通项目的影响当前护理将有助于维持兴趣和为项目提供资源。
使用知识的翻译理论在发展中实现计划
知识翻译活动应基于良好的行为和教育理论和以证据为基础的战略,如所描述的Cochrane EPOC集团(34]。最近的一个模型在加拿大是Knowledge-to-Action概念框架由Grahamet al。(27],它构建在共性中评估计划行为理论(图1)。Knowledge-to-Action框架包括三个阶段。
在规划阶段,选择的指南建议优先考虑。一旦有针对性的人口和设置被选中时,测量的关键信息和主要结果评估如何实现成功的决定,以及要采取的动作。
在评估阶段,目标受众实现和吸收的现状评估,以及干预的影响及其可持续发展的实施干预。干预应量身定做,根据目标人口战略选择;应识别潜在障碍实现。
最后,选择有针对性的人口和吸收的结果应该监控影响和可持续性。行动周期允许改进干预通过构建成功,从失败中学习,除了重新评估和解决障碍和主持人的加班。干预的影响,因此,充分评估患者,提供者和系统水平。
新的指导方法传播支持实施计划
新的通讯工具,如互联网,智能手机和掌上电脑,提供创新的方式交流的指导方针建议(51]。基于网络的课程,社交网络和其他方式的相互作用(如。实践社区)被越来越多地用于指导传播和翻译(52,53]。将指导方针嵌入到电子健康记录是一种新型的方式改善治疗建议现场护理(24]。需要进一步的研究来确定这些方法的有效性。
策略提出了吉娜的上下文中
吉娜的主要目标之一是传播证明方法实现哮喘指南,特别是,吉娜哮喘管理和预防全球战略报告54]。那些有兴趣更符合这一目标可能希望考虑成为一个吉娜国家启动程序。吉娜国家引发剂是一个人或一个组织准备启动的过程形成了一个国家或本地任务的团队。发起者是吉娜传播和实施委员会的认可,成为吉娜议会的成员。这个职位可以确保发起人收到鼓励吉娜和有机会展示他们的计划和进展置评吉娜和建议。
潜在的合作伙伴在吉娜战略实施举措可以确定在卫生部,如:项目经理和技术人员从特定节目慢性呼吸道疾病;项目经理和技术人员从支持项目,服务,和部门如人力资源开发部门、卫生统计部门,卫生财务部门禁毒部门的健康教育计划,卫生保健改革单位,环境卫生单位。也有可能是卫生部外,例如:相关部门(教育、科学技术、社会福利、体育和休闲、劳动、工业和环境);慢性呼吸疾病专家;知识翻译专家;公共卫生专家从学术和培训能力;专业协会的代表、科学社会(医疗、药剂师、理疗医师和护理)和患者团体;当地和国际非政府组织;教育部门的代表;潜在的合作伙伴提供技术和资金支持,如多边和双边机构; and representatives from the community, churches and religious leaders, the private sector and the media.
成功实现哮喘指南项目的例子
下面的示例说明上述过程,特别是Knowledge-to-Action框架的不同阶段(图1)。
芬兰
一个多学科国家哮喘规划包括预防和治疗策略,但也一个操作计划他们的传播和实现54- - - - - -59]。有效的策略涉及多个方法,决策支持系统和互动教育。在芬兰,州政府官员,代表患者组织、护士、药剂师和全科医生参加了指导小组的计划。他们创造了一个网络哮喘负责联系当地卫生中心的人,以及区域治疗行动计划。这个网络包括尽可能多的护士医生也是药剂师在几乎每一个芬兰的药房。接触的人协调当地工作,但没有亲自照顾所有哮喘患者。网络一直出于持续的教育活动,高速率的参与。组织成功的关键是强调全科医生的角色除了专业护理。
asthma-specific治疗改善的关键是强有力的信息来检测哮喘的早期诊断后,立即开始消炎药,即。“打早、打硬”。这个想法是控制哮喘使用降压而不是一个升压策略。一旦实现控制,最小的药物来维持控制滴定在3 - 6个月。预防哮喘和哮喘恶化,尤其是在呼吸道感染、指导自我管理是有效实施。病人教全科医生或护士立即增加吸入药物治疗,如果症状增加的迹象出现。病人也有皮质类固醇平板电脑在家里,说明如何开始课程本身如果加剧吸入疗法在几天内没有改善控制。
计划和实施计划的额外成本很小,主要是大多数的活动进行了临床医生和管理员的日常工作的一部分。的数量从1994年到2000年在芬兰哮喘药物用户持续疾病增加了42%,人口和检测和治疗的哮喘症状改善。主要的增加(75%)吸入糖皮质激素的使用是一个直接后果宣传他们的项目介绍作为一线治疗。哮喘总成本的节省(医院,门诊访问、药物、残疾和生产损失)是重要的,几乎从3亿€€5亿(最小或最大的场景)的一年,200560]。
巴西
许多项目已经发展在过去的十年里(巴西城市61年- - - - - -64年]。程序控制哮喘(ProAR)是2003年在萨尔瓦多开发的,优先的控制严重的哮喘。通过促进公共卫生系统的推荐和提供适当的多学科,但简单,管理,包括免费教育和药物,ProAR注册> 4000严重哮喘患者在四个参考诊所。病人提供定期随访和出院回到初级卫生保健只能保持不要求当哮喘控制的吸入激素和长效β2受体激动剂。这种干预是导致卫生资源利用率和急剧下降明显减少,因哮喘住院率在整个280万城市居民74% 3年(59]。成本分析表明,这种干预是非常划算的,为家庭提供金融救助和政府(62年,63年]。其他项目已经在巴西大城市或小城镇开发有利的结果,如干预报道在伊塔比拉64年]。
南非
在南非,哮喘和其他慢性疾病的管理在公共卫生部门,在某种程度上,是被治疗的需求大量的结核病和艾滋病毒感染患者。南非的研究人员已经开发出,在过去的几年中,实现了在全国范围内推出一项计划,其中包括哮喘综合初级保健提供组件的所有常见的呼吸道疾病,包括慢性阻塞性肺病、结核病和其他感染。这个计划是基于肺部健康实用方法(PAL),由世界卫生组织。穹形泥炭丘+,因为它被称为在南非,是一个本地定制,集成,算法的诊断和管理工具使用的护士和一线初级保健诊所的医生。它提高了识别,确保资源管理哮喘在这些设施。干预包括一个实用的高质量手册包含的细节(指南)哮喘的诊断和管理(每年更新一次)和教育使用最新开发的艾滋病知识的翻译方法。执行教育推广使用社会营销技术和审计计划的一部分。迄今为止,> 13000名护士已经收到培训的方法和初步实地研究结果证实改进护理,包括增加处方的吸入型皮质类固醇激素(65年,66年]。这个项目在死亡率和住院治疗上的影响还有待证实。
爱尔兰
爱尔兰哮喘指南2000年出版是基于吉娜国际哮喘管理策略67年]。400年的一项调查显示,当前哮喘患者在过去的一年,27%报告有紧急去医院或他们的全科医生,7%住院了哮喘,19%的人有睡眠障碍至少一周一次,和29%错过工作或学校。爱尔兰的哮喘控制和哮喘管理水平仍低于推荐的国家和国际哮喘指导方针和计划解决这个问题已经发展与国家卫生部门的全力支持。
加拿大
哮喘指南的影响不仅在哮喘保健,还综述了更广泛的政策问题(68年]。有新兴模型的改进与定向资助管理慢性疾病,提高医生部分患者坚持治疗。在不列颠哥伦比亚省,对急性哮喘住院治疗上已从每年3000 > 1000 < 2003年和2007年之间(h .普氏卫生部,不列颠哥伦比亚,加拿大;个人沟通)。此外,在多元文化的背景下社会,健康素质和民族一直强调的影响(69年]。
在魁北克,走向卓越哮喘管理(团队)是一个四阶段的疾病管理计划的魁北克哮喘教育网络(QAEN)进行一个8-yr段(70年]。它包括:1)当前asthma-associated发病率和死亡率的测定在不同的魁北克地区使用人口地图;2)分析哮喘的负担,考虑到疾病的社会经济后果和患者的生活质量;3)比较当前的医疗实践和加拿大哮喘共识指南成人和儿科人口;4)确定病人的依从性和医疗和环境变化的建议。主要观察从这个计划包括:特定模式的识别效果不吸入糖皮质激素的使用;缺乏进展增加访问肺量测定法在哮喘教育中心,以发现新病例;推荐的数量增加哮喘教育家;改善护士的能力提供使用哮喘哮喘教育热线电话服务;和实践的有益工具旨在促进哮喘控制的评估和治疗需要由全科医生。 This programme has informed continuing efforts to improve guideline implementation.
其他国家
在回顾努力实现哮喘指南在发展中国家,它- k猛拉等。(71年456个连续的患者)评估来自阿尔及利亚、几内亚、科特迪瓦、肯尼亚、马里、摩洛哥、叙利亚、土耳其和越南。总体而言,58%的受访病人,哮喘的诊断已经确认使用认可的标准。从业者之间的协议和严重程度的准则分配年级是温和的。从业者倾向于低估哮喘的严重程度。从业者之间的协议的严重程度和治疗评估与吸入糖皮质激素是贫穷和吸入糖皮质激素开工不足。
未来的指导方针的实现
还有许多工作要做关于指导方针的实现。准则实施的基本原则已经很成熟,但不幸的是,资源继续浪费在无效的方法(16,17,19)(表4)。是很重要的,有效的和无效的尝试实现哮喘指南报告,这样其他人就可以从这些经历中学习。联合国际努力,例如通过准则国际网络,为指导实现者提供一个论坛来交换思想有效的方法克服障碍的知识翻译,和访问工具生产更好、更“可翻译”的指导方针。可能新的通信手段,如计算机课程或通过互联网交流,将使用(72年]。
结论
以证据为基础的指导方针旨在提供最佳实践建议,但实施的科学已经落后。翻译技术已经开发和知识有鼓励其使用在几个国家的例子。虽然在不同的实践设置条件可能会有所不同,一套共同的原则现在成功的准则适应和实现,获得更广泛的使用,其有效性已经得到证实,即使在资源贫乏的环境中。鉴于哮喘患病率持续增长在大多数国家,几乎所有的持续护理缺陷识别,吉娜,医学界的其他成员一起参与哮喘护理,应该看到实现最紧迫的优先级如果要取得进展在解决这个治疗的。
确认
我们真诚地感谢身份证格雷厄姆(渥太华大学,渥太华,加拿大)和s·古普塔(多伦多大学,多伦多,加拿大)对他们最有用的评论这个手稿,和美国Carette (de Cardiologie et de Pneumologie de魁北克大学医疗研究所魁北克,QC,加拿大)她的秘书的帮助。
脚注
支持声明
本文得到了全球倡议为哮喘。
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- 收到了2011年10月21日。
- 接受2011年12月23日。
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