摘要
关于学龄前喘息障碍的不同表型的定义,达成了毋庸置疑的。目前的工作组建议使用术语(病毒)喘息来描述喘息的儿童,并且在剧集之间均匀,以及在离散发作期间和外部喘息的儿童的多触发喘息。在对诊断有疑问时,才需要调查。
基于可用的有限证据,吸入短作用β2-激动剂通过计量吸入器/间隔器组合推荐用于症状缓解。教育家长了解病因和治疗方法是有用的。应避免接触烟草烟雾;当致敏已确定时,可考虑避免过敏原。建议使用吸入糖皮质激素维持治疗多触发器哮鸣;好处往往很小。孟鲁司特被推荐用于治疗偶发性(病毒性)哮鸣,可在病毒性感冒症状出现时开始使用。
考虑到表型的大量重叠,以及患者可以从一种表型转移到另一种表型,吸入皮质激素和孟鲁司特可以考虑在几乎所有复发性哮鸣学龄前儿童的试验基础上,但如果没有明确的临床益处,应停止使用。
需要具有清晰描述患者的大型精心随机对照试验,以改善对这些常见综合征的治疗的本建议。
人口研究表明,在第三岁生日之前,三个孩子大约有一个喘息的一集,喘息的累积率近50%在6年代1,2.大多数学龄前儿童的喘息与病毒性上呼吸道感染有关,这在这个年龄组中经常复发。因此,复发性喘息是一个非常常见的临床问题,面对全世界的从业者。据估计,学龄前哮喘问题占用了英国总医疗预算的0.15%3..尽管普遍存在很高,但缺乏关于学龄前喘息的病理生理学和治疗的证据。
通过突出不同表型的存在,尤其是出生队列研究得到了对幼儿喘息患病的理解,特别是突出了不同表型的存在1,4,5.然而,这些不同表型对治疗的可能影响令人难以置信,目前关于哮喘诊断和管理的国际指南6- - - - - -8.事实上,尽管两个儿科协会最近发布了关于学前喘息障碍的指导方针9,10,迄今尚未发布全面的循证疾病诊断和管理的基于综合循证指南。目前的特遣部队被提出了这种目的。特遣部队定义了一种表型作为一种相关的特征集群,其在某种程度上有用,例如在管理孩子或理解疾病机制方面。鉴于一般而言,鉴于所有喘息障碍(包括哮喘)的多学术性质,特别是幼儿园喘息紊乱,很可能在文献中描述的临床表型是广泛的喘息障碍的极端情况11,12.因此,工作组意识到,在本报告中定义的表型不是详尽的,许多个体患者可能不符合所描述的类别。表型之间可能有重叠,它们可能随时间而改变。
目前工作组的目的是根据所有现有证据为6岁以下儿童哮喘的治疗制定指导方针。
方法
进行文献搜索,以识别与学龄前喘息有关的材料。确定了11个相关的研究领域,对于每个区域,通过单一临床图书管理员基于预定义的一系列关键临床问题和关键字进行文献搜索。临床图书馆员与工作队中每组的代表合作,由临床图书管理员构建。搜索包括Cochrane Library,PubMed和Embase,以及策略包括过滤器,以通过研究类型限制结果(评论,随机对照试验和其他类型的实验研究)和年龄范围(0-5 YRS)。搜索策略的详细信息可根据要求提供。在大多数情况下,结果仅限于英语语言材料。没有应用日期限制。
由至少三个人组成的每个子组审查了检索到的相关文件的引用,如果需要,从个人文件中添加其他文件。根据最近的建议,检索相关论文的证据已被评分13基于以下标准的高,中等,低,低或非常低的证据:研究设计和质量(系统评价和随机对照试验:高质量;观察研究:低质量;任何其他类型的文章:非常低质量),数据和相关性的一致性。每个子组编写报告草案。这已提交给整个任务的意见。然后,个人报告由工作组椅(P.L.P.品牌和A.布什)组合,本手稿组织成三个主要部分:定义,评估和治疗。根据每个子群体审查和评级的证据,工作组椅将根据建议评估,开发和评估(等级)方法的评分分级进行评级的建议清单13.代替分级的建议,作为A,B,C或d中,GRADE工作组的建议使用的四组分类的建议不同,并且更容易解释,系统强度的常用系统的随后:应(或不应该)来完成,或者可能应该(或不应该)来完成。建议只能被归类为应该(或不应该)做当整个工作组一致赞同这一建议。
结果
目前工作队的主要调查结果之一是,在这一年龄组中,提出建议所依据的证据有限。当原始研究没有证据时,考虑将叙述性评论和发表的专家意见纳入本报告。除非另有特别说明,否则所提供的所有证据都是低质量的。当更多的证据可用时,目前的建议可能会改变。
定义
在<6年龄<6岁的儿童中使用的定义往往混乱。虽然在学龄前的年龄期间诊断出哮喘的许多人表现出他们的第一个症状,但在学龄前儿童中诊断哮喘是困难的。根据最新版本的哮喘(吉娜)指南的全球倡议,哮喘是一种具有高度可变临床光谱的综合症,其特征在于气道炎症6.炎症,然而,研究很少学龄前儿童,并可能非常年幼的儿童没有谁喘息14.因此,表1列出了一种仅描述症状的方法⇓采用。工作组的大多数成员同意不使用哮喘这个术语来描述学龄前喘息疾病,因为没有足够的证据表明学龄前喘息疾病的病理生理学与年长儿童和成人的哮喘相似。
寒冷被定义为连续的高倾斜声,在到期期间从胸部发出的音乐质量。这是学龄前儿童嘈杂的嘈杂形式之一15..父母在他们的理解和喘息的定义中差异很大;有些人认为这是一种声音,吱吱作响或喘气,而其他人将其定义为呼吸的不同速率或风格,或者认为它与咳嗽相同15.- - - - - -19.. 因此,如果仅仅根据父母的报告,孩子们可能会被贴上喘息的标签,而他们没有。因此,如果可能的话,哮喘病应该由健康专业人士确认,记住并非所有的医护人员在估计哮喘病的严重程度时都是同样准确的20..
根据定义,目前的工作队尚未解决无喘息的孤立性咳嗽的临床问题。儿童慢性咳嗽的诊断和管理指南可在其他地方找到21..由于喘息是易于触及气道的最终结果和呼气的流量限制,而且无论潜在的机制如何,儿童都有许多原因喘息,包括气道的解剖学异常,囊性纤维化和支气管癌。任务队一致意见同意在本报告中不应详细讨论幼儿园中喘息症的差异诊断,原因有很多原因。首先,如果有的话,有证据支持关于喘息婴儿的诊断方法的建议。其次,在教科书中详细讨论了学龄前儿童喘息的差异诊断22.,23..第三,大多数临床医生和研究人员会认识到学龄前儿童复发性喘息的临床问题,而不需要深入讨论其鉴别诊断。
由于遗传因素与环境之间的大量相互作用,复发性喘息症的致残因素可能因儿童和儿童而异。24..与成年人一样25.,遗传和环境因素的特定组合决定了个体患者的表型。然而,在临床实践中,这些因素大多是未知的。
在流行病学研究中所使用的表型(瞬时相对持续喘息)只能回顾性地应用1,4,5.虽然使用这些表型具有改善的机械理解,但它们对临床医生来说几乎没有用。虽然瞬态喘息的流行病学表型通常被认为是相当于显口喘息的临床表型,但这从未证明过。因此,与喘息持续时间的回顾性定义(用于流行病学研究中使用的临时呼吸们的呼呼(可用于临床医生)的定义;表1⇓)。
喘息的时间模式的定义
episodic(病毒)喘息
发作性(病毒性)喘息定义为离散发作的喘息,患儿在发作之间处于良好状态。虽然不是学龄前年龄组独有的26.,27.,这种表型似乎在学龄前儿童中最常见1,4,5.尽管在临床实践中很少进行微生物诊断研究,但它通常与病毒呼吸道感染的临床证据有关。最常见的致病药包括鼻病毒,呼吸道合胞病毒(RSV),冠状病毒,人类术病毒,Parainfluenza病毒和腺病毒28..重复的剧集往往会季节性地发生。
阶段的频率和严重程度的因素仅部分地理解,但第一集的严重程度(反过来又与存在的肺功能和较小的年龄有关),采取的,早熟和暴露于烟草烟雾的情况牵连29.- - - - - -35..无论最初发作是否归类为毛细支气管炎都无关紧要。同样,尚不清楚最初发作的病原体是否在决定长期结局中起主要作用。随着时间的推移,呼吸道合胞病毒和鼻病毒都与持续喘息风险的增加有关36.- - - - - -38..在RSV的情况下,大多数研究表明,这已经消失了11岁的年龄,而且没有与成分的风险增加有关37..对于鼻病毒,缺乏这种长期数据。
episodic(病毒)喘息最常随着时间的推移而下降,减少了6岁的年龄,但可以继续作为学龄时代的情节喘息,变成多重触发喘息或在年龄较大的人中消失1,26..
回顾性流行病学描述喘息期
前瞻出生队列研究已经确定了学龄前喘息的结局和相关特征;然而,对于个人而言,这些类别只能在事后才能识别1,4,5.因此,这些表型只能用于流行病学研究,并且在临床实践中没有价值。已经认识到三组(表1⇓)但应该强调这些组之间的重叠相当可观,所应用的年龄限制是任意的。
在图森诞生队列中,34%的孩子在前3年的生活中喘息,但其中60%的人停止了6岁的喘息。作为一组,这些患有瞬态喘息的婴儿在第一次呼吸疾病之前显示出降低的肺功能,暴露于母亲吸烟,并不具有湿疹的个人历史或哮喘家族史1.试图预测哪个学龄前喘息率不超过6年龄的喘息,这些历史数据与血液嗜酸性粒细胞的特征与哮喘预测指标相结合39..尽管哮喘预测指数阳性的儿童组对吸入皮质类固醇(ICS)治疗有反应40,41.,该指标对个体患者喘息消失或持续时间的预测价值仅具有适度的临床价值39..
15%的儿童在3年代开始喘息并在6岁时仍然喘息,被定义为具有晚期喘息的喘息。这与母亲哮喘,男性性和鼻炎病史有关1.该组倾向于在出生时显示正常的肺功能,并通过青少年42..
在前3年喘息并继续超过6岁的儿童被称为持久的喘息1.这与生命的第一年中正常的肺功能相关,但从学龄前的年龄和通过成年期(大多数但不是所有的队列研究)减少了肺功能,具有特性和哮喘的家族史1,4,5.
远期疗效
长期研究表明,患有持续性哮喘的〜25%的儿童已经开始喘息6个月,75%到3年龄1,4,5,43..虽然学龄儿童哮喘的长期结果已被广泛研究,但在一般人群水平和患有更严重的疾病的患者中,既有患者均有很少的证据,也有关于幼儿园的结果喘息进入成年期。持续的出生队列研究应该能够在2010年期间提供有关一般人群成果的信息。考虑到更严重的早期喘息,一半的儿童在2年代急性喘息之前,症状到5岁的症状,70%左右10岁,但只有57%到17-20岁44.- - - - - -46.,说明青春期复发的趋势。女性性别,在婴儿期和早期敏感期间的被动吸烟是症状的危险因素持续到已成年早期,但病毒和早产的类型没有。
建议:表型的定义(基于低水平证据)
1)为了临床目的,哮鸣应根据其时间模式进行描述,并将其分为发作性(病毒性)哮鸣或多触发性哮鸣。
2)短暂性、晚发性和持续性哮鸣的使用可能仅限于基于人群的队列研究,不应在临床上使用。
3)哮喘术语可能不会用于学龄前儿童,因为缺乏关于潜在炎症的数据。
评估
历史和体检
历史和体检的目的是证实,学龄前儿童具有喘息障碍,以识别症状的模式,条件的严重程度和任何可能的触发因素,并寻找暗示另一个诊断或相关的特征健康)状况。这些条件的详细诊断测试超出了本报告的范围,并已被其他人讨论过23..
调查
历史上的诊断可以通过历史来制作历史困扰。任何调查的类型,侵犯和数量在很大程度上取决于发病率程度和对诊断的疑问23..这是一个临床判断问题。大多数临床医生会同意,当出现症状出现症状时,调查才是合理的,气道阻塞异常严重,恢复非常缓慢或不完整(导致在生命的前几年延长或重复的医院入学),剧集继续存在病毒感染或有时,在父母非常焦虑的情况下22.,23..几乎没有研究证据来指导调查的选择。在根据固定诊断方案进行调查的有严重持续性症状的婴儿和学龄前儿童中,观察到相当多的病理结果,表明有创性检查在这一类别中是合理的51.,52..
微生物调查
利用目前的病毒培养和PCR技术,可以识别多种呼吸道病毒,包括最常见的致病病毒28..但是,没有证据表明,这有助于管理层,无论是在短期内(急性发作)还是长期,它只是为了研究目的而建议。
对过敏原的致敏试验
在人口研究中,学龄前哮喘儿童中敏感化的报道流行率差异很大1,4,5.有限的证据是有关患有喘息的医疗保健工人的学龄前儿童敏感性的普遍存在的证据。一项研究比较2-5岁儿童与医生确认的喘息症的儿童对健康无喘息的儿童有利的呼应,发现32%的喘息的儿童对一个或多个航空预报患者给予了一种或多种气体过敏;占健康儿童的百分比(似然比2.9)53..全科1 - 4岁儿童对吸入性过敏原的敏感会使6岁时出现哮喘的可能性增加2 - 3倍54..敏感于1岁的鸡蛋的敏感性是一个合理的标记,用于在3年龄为3岁的Aeroallergens过敏致敏,特异性> 90%和敏感性> 30%55..
早期血清总免疫球蛋白E的测定不能预测预后56..幼儿液中的嗜酸性阳离子蛋白水平升高,但与症状持久性有关57.,组之间的重叠程度使得这种测量无用的临床目的。血液嗜酸性粒细胞可用作哮喘预测指数的一部分,但该指数的预测值(特别是阳性结果)是低的39..
放射学检查
没有证据表明胸部射线照片有助于急性或经常性喘息的幼儿儿童的诊断或治疗58..诊断成像技术的改进可以通过提供有关气道结构,气道壁厚和气道口径的细节来改善早期儿童喘息障碍的机制和长期结果。然而,目前,专门的成像应仅限于异常或严重的疾病22..
测量胃肠道反流
虽然胃肠道反流是患有慢性或经常性呼吸道症状的婴儿和学龄前儿童59.,显示和治疗伴有喘息的婴儿胃食管反流的有益效果尚未显示出来。
肺功能测试
研究表明,强迫呼气流量的减少与喘息有关50.,52.,60.,61..学龄儿童低肺功能62.- - - - - -64.和婴儿65.似乎追踪成年早期。因此,尚不清楚,肺部函数在学龄儿童中有喘息,反映了喘息的儿童肺和气道的发育特性,疾病活动,同时进行症状或反映的次级气道炎症。婴儿期气道反应性的存在与儿童肺功能较低,患儿在后期儿童时期增加了哮喘风险66.,但是该年龄段的气道反应性机制较差,可能包括炎症以外的因素67..
没有研究支持患有非特异性症状的肺功能试验的有用性,或者在显影和多触发喘息之间的患者中。然而,在个体患者中,学龄前儿童的肺功能(和支气管扩张剂反应)的测定可以帮助歧视来自其他条件的常见喘息症68.,69..
呼出的一氧化氮和其他气道炎症评估
呼出的一氧化氮馏分升高(Feno.),特别是当他们是特应性时70,71.,并在用ICS治疗期间正常化72.还有孟鲁司特73.,74..Feno.在婴儿受环境暴露和遗传易感性的影响75..参考值Feno.仅适用于≥4yrs的儿童76..对于4岁以下的不合作儿童,测量Feno.没有标准化,也没有证据支持测量或监测的有用性Feno.在这个年龄段。其他的炎症测试,比如对诱导痰的分析,还没有在学龄前儿童中进行过研究。
气道墙体活检和支气管肺泡灌洗
很少有研究在学龄前喘息性疾病应用支气管肺泡灌洗液或支气管活检。大多数这样的调查已经严重或不寻常的临床特征儿童被执行,限制了研究结果的普适性。这两种炎症的程度和浸润的组成在别人已经变量,中性粒细胞在一些研究中称雄,嗜酸性粒细胞在别人没有证据或者77..唯一一致的发现是在喘息患儿增厚网状基底膜77.,但在婴儿(12个月的中位数),即使在证明可逆的气流阻塞和Atace14.最近的一项研究表明,由于29个月的中位年龄,有些具有证实喘息症的儿童表现出嗜酸性气道炎症和网状基底膜增厚,这意味着12-30个月的年龄窗口,在此期间旨在预防建立的气道炎症的干预措施可能是可能的78..迫切需要使用支气管肺泡和支气管活组织检查在大型代表性患者中进一步研究迫切需要,以提高对幼儿园喘息障碍的病理生理学的理解。不幸的是,这种研究受到伦理和实际限制的阻碍。目前,这种侵入性调查只应在特殊中心的异常案件中使用。
建议:评估(基于非常低级的证据)
1)应通过历史记录评估喘息,个人和家庭历史和家庭历史的模式和触发器。
2)胃肠报告的喘息应尽可能通过健康专业人士确认。
3) 应在需要长期治疗和随访的患者中进行过敏敏感性试验。
4)除非喘息异常严重,治疗抗性或伴有异常的临床特征,否则可能不会进行其他调查。
治疗
环境操纵
减少烟草烟雾接触
有一致有力的证据表明,被动接触环境中的烟草烟雾是有害的,无论是诱导还是加剧学前哮喘79.,应该坚定地劝阻。
过敏原避免
过敏原避免在这里讨论整个或高风险亚组的人口中的症状,在整个或高风险的亚组(初级预防)中尚未讨论。在治疗学龄前的治疗中使用环境控制喘息以减少现有症状的理由(二级预防)是过敏原暴露导致症状严重程度的观点80.有一些证据表明,早期生活中的过敏原增加了喘息的风险,但这取决于过敏原,人口和其他环境因素81.在生命早期,致敏和高暴露于致敏变应原的组合与3岁时肺功能明显较差相关82.在前3年的前3年期间对多年生过敏剂的敏化与学龄龄的降低的肺功能相关,伴随着高度暴露于生活中的多年生过敏原加长83.学龄前时代的高过敏原暴露增强了呼吸呼吸敏感儿童的气道高反应性的发展(随着后期致敏和越来越弱的影响)83.
从他们的家中移动学龄儿童哮喘的儿童,以疗养疗养院的低过敏原环境暂时改善了气道炎症和哮喘严重程度的标志物水平84. 一些研究表明,在家中避免过敏原也可能对这一年龄段的儿童有益85,86.然而,目前尚不清楚是否可以在正常生活中实现所需的大量减少接触,也不清楚这是否会对幼儿产生有益的影响,因为没有对学龄前哮喘儿童进行过敏原回避的影响的研究87.
父母和患者教育
父母的知识和对学龄前儿童喘息障碍的理解及其治疗往往不足(特别是对药物和前肢和预防行动)88;然而,很少有喘息的儿童教育研究已经明确地专注于学龄前的年龄组。
许多教育研究包括年龄为2 YRS的儿童,但是研究组的年龄范围通常没有描述,并且对年轻儿童的结果很少有分析。例如,Cochrane评论关于2-18岁儿童和青少年哮喘的教育干预,没有对更小的儿童的结果进行单独的分析89.事实上,在审查中的32项研究中,只有一个学习的学龄前儿童90.;two other studies that included children aged <2 yrs were excluded.
在学龄前儿童的少数研究中,利用多个教学会议的人表现出发病率的改善,具有更具症状的日子和更好的照顾者的生活质量90.,91.以及改善知识和改善的自我效能92.,结果与大一点的孩子相似。这些研究都采用了不同的形式:阅读家庭手册,然后对下一次会诊进行医师回顾92.,护士小组教学90.和家庭教育91..另一项针对学龄前急性哮喘儿童的大型随机对照试验发现,教育计划对随后的医疗保健利用、残疾评分、父母的生活质量和父母对哮喘的知识没有影响93..本研究包括两个20分钟的一对一治疗,第一次是在住院期间,另一次是在一个月后。这增加了一种可能性,即长时间的多次教育可能对学龄前儿童更有效。
事实上,所有对学龄前儿童的研究都把教育目标对准了父母或照顾者。然而,幼儿本身也可能受益于哮喘教育和技能方面的实际培训。一项研究发现,与对照组相比,2-5岁的儿童接受适合发展的教育干预(包括图画书和录像),他们的哮喘知识有所提高,依从性和健康状况也更好94..
因此,虽然教育学龄前儿童的父母喘息(也许也许是儿童本身)似乎有效,但被告知,在建议特定的教育方法之前需要更多的工作。
药理治疗
短作用β2一方面
吸入快速作用β2-激动剂是最有效的支气管扩张剂,因此是治疗急性喘息症状的首选药物。双盲安慰剂对照研究已证明有显著的支气管扩张作用95.- - - - - -98.以及对支气管收缩剂的保护作用。99.,One hundred.在婴儿和学龄前儿童治疗快速作用吸入β2- 一个角度。因此,婴儿具有功能β2来自出生的影响,并且这些受体的刺激可以产生与年龄较大的儿童相同的效果,尽管矛盾的反应吸入β2-激动剂在婴儿中有报道50.,101. 口服β2-激动剂也有效,但受全身副作用的限制102.静脉输注β2-激动剂仅在幼儿非常严重的急性喘息中显示出比小时吸入治疗的优势103.
吸入后,β2-激动剂通常具有良好的耐受性。副作用,如肌肉震颤、头痛、心悸、躁动和低钾血症,只有在使用高剂量时才会出现104.
Single-isomerR-从理论上讲,沙丁胺醇比沙丁胺醇的外消旋混合物更可取(尽管价格更贵),因为年代-ISOMER治疗无效104.然而,目前还没有证据表明该药物的临床疗效或优越性R- 与该年龄组中的外消旋混合物相比。
长效吸入β2一方面
Formoterol和Salmeterol在学龄前儿童中表现出持久的支气管扩张和支气管扩张作用99.,105.目前还没有发表过在学龄前儿童中添加长效吸入β的双盲随机安慰剂对照试验2- 肾上腺素能代理到ICSS。
吸入皮质类固醇
可以考虑用ICS治疗用于治疗目前的症状,或者可能用于预防症状进展(疾病修饰)。每个都被认为是如下所示。
吸入糖皮质激素治疗多发性喘息症状
系统审查具有多触发喘息的学龄前儿童中吸入糖皮质激素的随机双盲对照试验表明了重要的健康结果中的显着改善,包括症状,恶化率,肺功力和气道高光反应性106.治疗效果似乎小于学龄儿童和成人中所见的效果小。例如,具有多触发喘息的学龄前儿童的ICS的研究报告称〜50%的恶化降低了107,108.Compared to placebo, children using 200 μg·day−1氟替卡松出现症状的天数平均减少5%106.
学龄前儿童ICS的剂量 - 反应关系并不完全清楚。已经显示出与每日ICS剂量的加剧率为400μg·日的治疗剂量相关的效果−1倍氯米松当量(或200 μg·天−1泛络)通过带有间隔物(PMDI-S)的加压计量吸入器(PMDI)107,没有任何进一步的益处较高剂量。然而,对比较0.25,0.5和1.0mg日报的雾化预纯化的预植物,在一项研究中与安慰剂表现出类似的改善109,而另一项建议在0.25-1.0mg雾化的布酸尼蛋白的范围内的剂量关系b.i.d。110.患者之间的反应存在显著的个体差异。在一个事后对两项大型随机对照试验的分析显示,氟替卡松(200 μg·day)治疗对幼童(12-47个月)、症状频繁、>2岁和/或有哮喘家族史的儿童的效果最佳−1),而患有较少症状的人,没有哮喘的家族史和年龄<2年的历史表现出没有明显的治疗效果111.最近使用吸入氟碳松治疗Wheezy婴儿和学龄前儿童的研究未能发现肺功能的任何改善112,113.过敏性标志物,如特应性皮炎或过敏性鼻炎的病史,也没有提高响应的ICS的机会111.然而,基于哮喘预测指标的哮喘预测指数(包括特应性皮炎,过敏性鼻炎和嗜酸性粒细胞)来选择患儿的学龄前儿童,响应ICS作为一组40,41..
局部副作用,如嘶哑和念珠菌病,在学龄前儿童中很少见114,这可能是因为药物通常是通过带间隔器的计量吸入器(MDI-S)组合进行的。关于吸入类固醇的全身副作用的研究得到了不一致的结果。试验为期1年,每天200 μg−1氟替卡松对学龄前儿童的影响,氟替卡松治疗儿童的身高增长与色甘酸治疗儿童的身高增长相似114.然而,在另一个研究中,在吸入200μg·日的2年后,高度生长减少了1.1厘米−1与安慰剂相比泛络41..吸入类固醇治疗对学龄前儿童生长的长期后果尚未研究。在接受高剂量ICS的儿童中仅观察到对肾上腺功能的临床相关影响(>400μg·日−1BECLOMERSONE当量)106.在1-3 YRS的358岁儿童接受每日治疗≥1年的情况下,对358岁的儿童进行了白内障的风险114.学龄前儿童没有其他潜在的全身副作用。
因此,ICSS在具有多触发喘息的学龄前儿童中有效,但效果小于老年人的效果,并且对高度的影响有一些担忧。这证明了在学龄前儿童中使用多触发喘息的长期ICS使用的方法,而不是在哮喘的老年儿童和成年人中使用了更加批判的儿童。许多临床医生倾向于首先进行IC的试验〜3个月。如果没有改善,应加大治疗,但停止,并应进行进一步的调查以确定症状的原因。如果学龄前儿童具有多触发喘息的疗程对ICS治疗效果很好,目前尚不清楚这是由于治疗或症状的自然分辨率。因此,建议在ICS治疗后(几乎)完全没有喘息的儿童中撤回治疗。如果症状在退出后重复,还有临床医生只能继续使用多触发喘批击的ICS进行治疗,并响应药物的重新引入。
吸入皮质类固醇治疗症状(病毒)喘息
ICSs对间断性(病毒性)喘息的临床益处是有争议的106.系统评论已经得出结论,情节高剂量吸入糖皮质激素(1,600-3,200μg·日−1Budesonide)在情节(病毒)喘息(口腔类固醇的要求减少50%,但对住院率或症状持续时间没有影响),但维持治疗400μg·日−1BECLOFORAONE当量不会减少膨胀发作中喘息(病毒)喘息的数量或严重程度106,115.应该强调的是,可用的证据基于一些可能因检测治疗效果而受到的小试验。例如,对ICSS在脑外(病毒)喘息的效果的研究仅分析了41名患者116.最近一项仅以摘要形式发表的研究表明,间断治疗1.5毫克·天−1氟替卡松≤10 发作性(病毒性)喘息的天数减少了症状的严重程度和持续时间,但代价是身高略有下降117.因此,在该年龄组中使用高剂量间歇类固醇需要仔细考虑。
鼻用糖皮质激素减少间断性(病毒)喘息
虽然过敏性鼻炎的治疗可能有助于在学龄儿童和青少年中改善哮喘,但经常性喘息的学龄前儿童中的鼻皮质类固醇的随机对照试验未能证明任何益处118.
全身糖皮质激素
对住院儿童的系统皮质类固醇系统综述发现,皮质类固醇治疗儿童比安慰剂治疗儿童早熟七倍,在排出后1-3个月内复发的可能性减少了五倍(所需数量治疗3)121..虽然该评论包括在学龄前儿童的几项研究,但它们没有单独分析。对两项研究的系统审查没有证据表明,母体发起的口腔皮质类固醇与医院入学,未安排的医学评论,症状评分,支气管扩张剂使用,父母和患者印象,医生评估或工作日的股票或者学校122..
白三烯修饰符
孟鲁司特是唯一被批准用于儿童治疗的半胱氨酸白三烯受体拮抗剂,每日口服一次,剂量为4mg。目前尚无临床相关副作用的报道123..
菁
关于幼儿糖尿病患者在学龄前儿童中使用的临床文献稀疏,婴儿没有报告。的Cochrane评论得出结论,克洛莫尔疗法在学龄前儿童中的有益效果不能证明具有多触发喘息的儿童129..大多数研究质量较差,但一项设计良好的随机对照试验发现,对1-4岁多触发器哮鸣儿童的症状评分或发作频率没有影响130..没有研究已与学龄前儿童奈多罗米执行。
黄原因
的Cochrane评论关于黄嘌呤(Theophylline和氨基吡咯)对哮喘儿童慢性疗法的影响,学龄前儿童喘息症状和喘息症状的影响小而且大多是无显着的131..然而,研究都很小。没有良好的研究将黄原因与学龄前儿喘息的其他药物进行比较。
抗胆碱能药剂
在里面Cochrane评论它的结论是,吸入的IPratropium可能有利于年龄较大的孩子132.,但学龄前儿童没有好的证据133..有些时候异丙托是由MDI-S组合吸入没有重要的副作用。
抗组胺药
在学龄前喘息地研究了抗组胺药Ketotifen和Cetirizine。在里面Cochrane评论结论是,酮替芬治疗的儿童减少或停止支气管扩张剂治疗的可能性是安慰剂治疗的2.4倍。在哮喘症状和加重方面也没有持续的好处134..然而,这些研究的解释受到了一个事实的阻碍,即对患者的描述不足以将他们分为发作性(病毒性)哮鸣或多重触发性哮鸣。此外,1980年代最初的有利报告从未在后来的研究中得到证实。没有很好的研究将酮替芬与其他哮喘药物进行比较。
将柠檬嗪与安慰剂进行比较,在患有特应性皮炎的婴儿随机试验中,目的是预防哮喘的发展。在3年代,两组之间的喘息率没有差异。在一个后HOC患者患者亚组的分析,猫,房屋粉尘螨或草花粉的阳性,似乎是依锡的保护作用135..这需要在进一步的研究中确认。喘息于学龄前儿童的西雷津的研究。
其他治疗方法
没有关于喘息幼儿儿童免疫疗法或流感免疫的影响。
交付的设备
作为一般原则,吸入药物递送优于口腔和肠胃外途径,以便快速缓解症状并最大限度地减少系统性副作用。学龄前儿童的吸入治疗受到众多因素的阻碍,包括较窄的航空,呼吸紊乱,呼吸道沉积增加,缺乏合作与协调。虽然有轶事证据表明,一些学龄前儿童可能能够有效可靠地使用干粉吸入器136.,专家之间存在共识,即这些设备不应在学龄前儿童中使用,因为它们缺乏产生足够高吸气流动的能力137..同样,幼儿儿童不能使用PMDIS而不使用间隔设备,因为在吸气努力的适当时间中的困难。因此,要考虑的两个吸入系统是PMDI-S和雾化器。
系统审查表明吸入β的交付2pMDI-S -激动剂对急性哮鸣婴儿和学龄前儿童比雾化剂更有效;恢复更快,住院风险降低60%138..没有研究比较两个递送装置进行长期管理。PMDI-S对雾化器的经济,实践和卫生优势支持PMDI-S作为在学龄前儿童中吸入药物的优选手段。
虽然没有正式证据支持这一点,但有共识,合作儿童应尽可能使用带有吹嘴的垫片装置137..3岁以下不合作的儿童应使用带口罩的间隔器;一个紧密的口罩密封被认为是最优药物输送的重要因素。哭闹的孩子不太可能在下呼吸道接受任何药物治疗139..
过滤研究表明了学龄前儿童送入剂量的高日常变异性140..在开治疗处方和判断疗效时,应该牢记这一点。
如果使用间隔物,则应注意静电电荷降低MDI-S的递送。耐用新的未洗涤和未提升的塑料垫片,因此产量降低了药物递送141..这可以通过在洗涤剂中洗涤塑料垫片并使它滴水,用5-10次浮气溶液或使用金属间隔物来克服这一点。然而,没有关于洗涤剂洗涤方法的安全性的数据。由于使用气溶胶的启动是三者最昂贵且浪费的方法,因此不推荐。
方法上的考虑
与他人一致106,工作队发现难以综合对幼儿喘息喘息效果的证据,原因有很多。首先,纳入标准通常不清楚。研究包括哮喘或喘息的儿童,无需进一步规格。即使在规定了包含标准时,由于临床异质性或缺乏不同表型的区别,汇集这些研究通常是不可能的。其次,在研究之间进行治疗(药剂,剂量和递送装置)不同的不同。第三,已经研究了不同的结果参数,其中大部分都不是标准化也没有验证。第四,注册的研究数量和患者的数量通常相当低,特别是对于显着喘息症中的ICS的研究。第五,鉴于学龄前儿童的喘息症状倾向于自发地解决,并且最令人难以置信的症状发生在揭开父母和护理人员的依从性遵守,尽管很少有研究检查了这一点。专门解决这一项研究发现,当孩子们喘息的孩子喘息时,幼儿园的父母不会在40%的情况下给孩子一个支气管扩张剂,即使他们知道他们的追认,甚至他们被指示给予管理当孩子喘息时,吸入支气管扩张剂142..最后,年龄似乎是一个重要的影响因素,因为孩子越小,对任何治疗的反应越差。
治疗建议(除非另有规定,否则基于低级证据)
1)被动吸烟是有害的学龄前儿童哮鸣音,如在所有年龄段(高级证据),并应坚决劝阻。
2)没有足够的证据,以便在治疗幼儿喘息的治疗中减少暴露于环境过敏原的建议。
3)应向患有喘息症的学龄前儿童的家长提供有关喘息的原因、识别警告信号和治疗的多种教学课程。
4)应将pMDI-S组合作为学龄前儿童吸入治疗的首选传递装置(高水平证据)。
5)在合作的儿童中,应该使用带有喉舌的垫片。
6) 对于不合作的幼儿,可能应该使用带有紧密贴合面罩的垫片。
7)塑料垫片在使用前应用洗涤剂处理,以减少其静电电荷。
急性喘息的剧集
1)吸入短效β2-激动剂应在必要的基础上用于学龄前儿童急性喘息的对症治疗。这些药物应谨慎使用于婴儿,因为在这个年龄组有反常反应的报道。
2)不应采用其他给药途径(口服和静脉)。
3)不应使用单异构体Salbutamol。
4)加入溴化物的溴化物到短作用β2可在患有严重喘息的患者中考虑一眼主义者。
5)对于严重到需要住院治疗的急性喘息的学龄前儿童,可能应该进行口服皮质类固醇的试验。
6)家长主导的短期口服皮质激素治疗不应给予。
7)虽然高剂量ICS治疗似乎对学龄前儿童急性喘息的治疗具有小的有益效果,但由于与支气管扩张剂疗法的成本高,并且缺乏比较,不推荐这种治疗。
多触发喘息的维护处理
1) ICSs每日剂量达400 μg·day−1应给予等效的倍氯米松治疗学龄前儿童的多触发器哮鸣。
2)当对这种治疗的反应差时,患者不应用更高剂量治疗,但应该被提交给专家进行进一步评估和调查。
3)如果对吸入类固醇的反应有利,可能在几周或数月后停止治疗,以判断症状是否已解决或是否需要持续治疗。
4)使用ICS的学龄前儿童测量线性生长。
5)婴儿可能不应规定1岁。
6) 1-2岁的婴儿只有在症状严重且对治疗有明确反应的情况下才应该使用ICSs。
7)孟鲁司特试验可考虑用于多发性哮鸣的学龄前儿童。
8)色甘酸钠,酮替芬,不推荐使用黄嘌呤用于学龄前儿童哮鸣音。
9)在随机对照试验之外,不推荐对学龄前喘息儿童进行免疫治疗。
10)不推荐接种流感疫苗的学龄前儿童哮鸣音。
幕(病毒)的喘息维持治疗
1)Montelukast 4毫克每日一次,可能会用于治疗情节(病毒)喘息。
2)吸入糖皮质激素的试用可以学龄前儿童被视为情节(病毒)哮鸣音,特别是当发作频繁或如果哮喘家族史阳性发生。
感兴趣的语句
对于P.L.P.兴趣报表品牌,E Baraldi,H. Bisgaard,A.L.波纳,J.A.卡斯特罗 - 罗德里格斯,A Custovic,J.C.德Jongste,E.希伯,M.L.埃弗拉德,U.弗雷,M. Gappa,L.加西亚马科斯,W. Lenney,S. McKenzie的,G.皮亚琴蒂尼,G.A。罗西,P.塞登,M.西尔弗曼,A. Valiulis,W.M.C.面包车Aalderen,J.H.Wildhaber,G纳格伦和A.布什可以在这里找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml.
致谢
本研究的作者的联系细节如下。P.L.P.品牌:公主Amalia儿童诊所,Isala Clinics,Zwolle;J.C. de Jongste:儿科呼吸系统,Erasmus Medical Centre / Sophia儿童医院Dept,鹿特丹;p.j.f..m.Merkus:儿科医院,儿童医院,Radboud Medical Center Nijmegen,奈梅亨,奈梅亨的职务部;和w.m.c.范艾德伦:小儿脉动,艾玛儿童医院,阿姆斯特丹学术医院(所有荷兰)。E. Baraldi:儿科部门,呼吸系统单位和过敏,新生儿重症监护单位,帕多瓦大学医学院;A.L.Boner和G. Piacentini:儿科部门,G.B.。 Rossi Polyclinic, Verona; F. Midulla: Dept of Paediatric Emergency, University of Rome La Sapienza, Rome; and G.A. Rossi: Pulmonary Disease Unit, G. Gaslini Institute, Genoa (all Italy). H. Bisgaard: Danish Paediatric Asthma Centre, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark. J.A. Castro-Rodriguez: School of Medicine, Pontifical Catholic University of Chile, Santiago, Chile. A. Custovic: North West Lung Research Centre, Wythenshawe Hospital, Manchester; M.L. Everard: University Division of Child Health, Sheffield Children's Hospital, Sheffield; J. Grigg: Academic Unit of Paediatrics, Institute of Cell and Molecular Science, Barts and The London Medical School, London; S. McKenzie: Fielden House, Royal London Hospital, Barts and The London NHS Trust, London; N. Wilson: Dept of Paediatrics, Royal Brompton Hospital, London; A. Bush: Dept of Paediatric Respirology, National Heart and Lung Institute, Royal Brompton Hospital and Imperial College, London; W. Lenney: Academic Dept of Child Health, University Hospital of North Staffordshire, Stoke-on-Trent; J.Y. Paton: University Division of Developmental Medicine, Yorkhill Hospitals, Glasgow; P. Seddon: Royal Alexandra Children's Hospital, Brighton; and M. Silverman: Dept of Infection, Inflammation and Immunology, University of Leicester, Leicester (all UK). J. de Blic: Paediatric Pneumology and Allergology Service, Paris Public Assistance Hospitals, Necker Hospital for Sick Children, Paris, France. E. Eber: Respiratory and Allergic Disease Division, Dept of Paediatrics and Adolescent Medicine, Medical University of Graz, Graz, Austria. U. Frey: Paediatric Respiratory Medicine, Inselspital, Berne University Hospital and University of Berne, Berne; and J.H. Wildhaber: Dept of Paediatrics, Fribourg Bertigny Hospital, Fribourg (all Switzerland). M. Gappa: Dept of Paediatric Pulmonology and Neonatology, Medical University of Hanover, Hanover, Germany. L. Garcia-Marcos: Institute of Respiratory Health, University of Murcia, Murcia, Spain. P. Le Souëf: School of Paediatrics and Child Health; P.D. Sly: Division of Clinical Sciences, Telethon Institute for Child Health Research, Centre for Child Health Research; and S. Stick: Centre for Asthma, Allergy and Respiratory Research (all University of Western Australia, Perth, Australia). P. Pohunek: Motol University Hospital, Prague, Czech Republic. A. Valiulis: Vilnius City University Hospital, Vilnius, Lithuania. G. Wennergren: Dept of Paediatrics, Gothenburg University, Queen Silvia Children's Hospital, Gothenburg, Sweden. Z. Zivkovic: Centre for Paediatric Pulmonology, Dr Dragisa Misovic Medical Centre, Belgrade, Serbia.
- 收到了2008年1月6日。
- 接受2008年5月26日。
- ©ers Journals Ltd