文摘
为了通知合适的发展策略来提高金融风险保护,我们进行了系统的文献综述财政负担的结核病(TB)所面临的患者和家庭的影响。
平均总成本从55美元到8198美元不等,未加权的平均水平为847美元。平均20%(范围0 - 62%)的总成本是由于直接医疗成本,直接非医疗成本的20%(0 - 84%),和60%(16 - 94%)收入损失。总成本的一半是结核病治疗之前发生。平均总成本相当于58%(范围5 - 306%)的年度个人和39%(4 - 148%)的家庭收入报告。成本收入特别高的百分比在穷人和那些耐多药结核病。常见报告的应对机制包括贷款和销售家居用品。
结核病患者的总成本可能是灾难性的。收入损失往往是最大的金融风险的病人。除了确保医疗保健服务是相当资助和交付的方式最大限度地减少直接和间接成本,有必要确保结核病患者和受影响的家庭得到适当的收入替代和其他社会保障的干预措施。
文摘
成本和收入损失将结核病患者在金融风险,要求减灾与社会保护干预措施http://ow.ly/sqgRU
介绍
估计有1亿人每年贫困线以下,因为疾病的经济负担(1]。肺结核(TB),它主要影响穷人的贫困,是疾病的一个例子,可以大大有助于疾病贫困陷阱(2,3]。
大多数国家的目标是提供免费结核病诊断和治疗在公共卫生服务。大幅扩大免费结核病治疗在过去的二十年里通过国家的努力和全球金融支持(4]。然而,许多结核病患者和家庭仍面临非常高的直接和间接成本由于结核疾病和求医,阻碍访问和人为的风险经济损失或进一步贫困(5,6]。
世界卫生组织(世卫组织)正在开发一个post - 2015全球结核病战略,它强调了所有国家需要全民健康覆盖的进展,以确保“普及需要卫生服务没有在支付他们的财务困境,”(7以及社会保障机制”收入替代和社会支持的疾病”(8,9]。一个试探性的全球目标的策略是“不受结核影响家庭面临灾难性的成本由于结核病”,将在2020年之前达到全球(10]。这一目标反映了预期结合金融风险的保护效果逐步实现全民医疗保险和社会保障。
全民健康覆盖全球结核控制议程,一直强调需要统一访问、负担得起的和病人服务2,11- - - - - -13]。最近出现了社会保障作为结核病护理和预防的关键政策领域(10,14- - - - - -17]。社会保障包括计划覆盖成本以外的直接医疗成本,包括收入损失的赔偿。社会保障方案的例子包括疾病保险,残疾补助,其他有条件或无条件的现金转移,粮食援助、旅游券和其他支持包(14]。这样的计划存在于大多数国家,但可能不会完全实现由于资金不足或能力不足的医疗和社会福利制度18]。此外,他们可能不包括结核病患者其中资格(10,14,17]。
为了通知合适的发展策略来提高访问和金融风险对结核病患者的保护,我们对医疗费用进行系统的文献综述,非医疗成本,以及收入损失影响的结核病患者和家庭在不同的设置,以及这些成本的主要因素。
方法
合格标准
本文包括研究用英语写的,在低收入和中等收入国家和发布进行从开始到3月31日,2013年,医疗费用的报告数据,非医疗成本和/或收入损失的结核病患者过程中寻找和接受治疗结核病,以及应对策略。我们排除了研究报道中只有总成本没有任何崩溃到直接和间接成本和研究使用辅助数据来源于其他文章发布。
信息来源和搜索策略
我们搜索以下电子数据库:PubMed;全球信息全文;索引Medicus非洲,东南亚,地中海东部地区和西太平洋区域;和Literatura上面y del水虎鱼en Ciencias de la祝您健康。此外,我们检查的参考列表回顾研究[19- - - - - -22)和文件和会议报告来自世界银行和网站。搜索词“肺结核”(肺结核、结核或肺结核在PubMed网任期)和“成本”(成本,费用,经济支出,支付,现金支付,金融、贫困,或灾难性的)。
数据提取
我们提取以下背景信息:国家、位置、城市/农村的出版物和数据收集,设置特点,方法,数据收集和计算成本和收入的损失。
我们分层,允许程度数据,为下列组件成本:直接医疗费用(咨询、测试、药物和住院治疗,等),直接非医疗成本(运输和食品卫生保健访问期间,等)和间接成本(损失的收入)。如果可能的话,成本由社会经济地位分层,门诊、住院/耐药结核病或药物敏感结核病,和性。
组件成本分别提取的预处理和post-TB诊断期间,如果可用。Pre-TB治疗成本是那些发生在出现症状和治疗结核病的起始。在所有的研究中,这些数据收集回顾性诊断后在一个时间点。Post-diagnostic成本发生的结核病诊断的治疗。成本治疗期间收集的要么是前瞻性通过重复治疗或回顾性调查的患者。如果回顾性收集在治疗,费用就推断在大多数研究计划的治疗时间。
我们也提取成本的比例数据报告个人和/或家庭收入,如果可用。所有研究的国家都“平均每月名义工资总额”国际劳工组织的全球工资数据库23)和“最低收入份额由20%”在世界银行的在线数据24),我们也计算总成本的比例平均年收入和年收入的比例最低者为每个各自的国家。后者是假设结核病主要影响最贫穷地区的任何设置。我们使用了可用数据的最近的一年到一年的数据收集。
可用,我们提取信息应对财政负担机制,如贷款或出售房产。
总结措施和综合的结果
分析的重点是成本的大小和成分的分布在设置。我们也报告数据的描述性分析中央倾向。对于每个变量我们提供的范围意味着在研究报道,未加权平均方式(标准偏差),和中位数和四分位范围。当所有研究对象的平均值在一个给定的研究是不可用的,我们回馈一个无关紧要的意思在群内的研究。我们也报告的范围和未加权的平均百分比分布不同的组件的成本。在大型异构性的假设下,我们决定先天的在研究分析关注变化,同时提供总结估计一些变量视为中央倾向的研究。我们选择不计算置信区间未加权平均的方式,为了避免错误的印象集中趋势测量的精度。
如果一项研究报告的数据来自几个不同国家的调查,每个调查分析作为一个独立的观察。在研究数据可用性变量的兴趣不同。摘要统计信息因此基于不同数量的研究。意味着成本值可以从44研究(调查报告47)49研究(调查报告52)。只有中间值是在五个研究报告。因此,我们没有使用中间值总结整个研究的关键变量。然而,在适用情况下,中间值被用于比较不同的子组内的研究。
成本在国际美元($)乘以原始成本数据计算的美元,人民币的汇率今年的数据收集和累计通货膨胀率(25从数据收集到2010年(最近一年的数据可用性),除以购买力平价转换因子(26]。汇率报告在回顾文章中被优先用于计算,在没有他们的情况下,我们使用的汇率“国民经济核算的主要聚合数据库”联合国统计司(27从联合国和苏丹的汇率数据(28苏丹)作为数据的研究是失踪的前源。
结果
49研究满足入选标准(图1)。其中一项研究没有成本数据,因为它提供了数据上的应对策略(29日]。包括研究中提供的详细信息表1。
平均总成本范围从55到8198美元在40调查意味着成本和转换值,未加权的平均水平为847美元,平均为379美元。直接医疗费用的总成本的比例范围从0 - 62%(未加权的平均20%)在25调查提供分类数据直接医疗,直接非医疗和间接成本。直接非医疗成本范围从0 - 84%(未加权的平均20%)和间接成本(收入损失)16 - 94%(未加权的平均60%)的总成本(表2)。
八个研究完全分解之前和治疗期间都直接和间接成本。平均费用在结核病治疗开始代表50%的总成本(图2)。而间接成本主要治疗之前和期间,直接成本相对比治疗前更重要。直接成本主要是由医疗成本推动治疗前和治疗期间通过非医疗成本。
在18个研究进一步分解直接医疗成本,药品成本的直接医疗成本的比例从0%到86%不等(未加权的平均水平为34%),而贡献从诊断和后续测试成本范围从0%到94%(未加权的平均的27%,)和住院费用从0%到71%(未加权的平均水平为24%)。
运输成本(11 - 96%范围,未加权的平均50%),和食品成本(范围0 - 89%,未加权的平均37%,)是最大的贡献者在16个研究直接非医疗成本分解直接非医疗成本。
有一个大的变化在研究平均总成本作为收入的百分比,与倾斜分布由于一些研究报告非常高成本(表3和图3)。总成本的百分比报告年度个人所得税从5%到306%不等(未加权的平均58%,平均44%),而总成本报告家庭收入的比例从4%到148%不等(未加权的平均39%,平均23%)。总成本的比例平均年收入在该国最低收入人群的研究范围从3%到578%(未加权的平均89%,平均21%)。
12个分类数据的研究社会经济地位集团没有一致的倾向差异绝对总成本。然而,五个研究报道了成本的百分比报告收入具体到每个小组发现成本远远高于较低的社会经济地位团体(30.,34,38,40,46]。
在三个研究分解耐多药患者的总成本(MDR)一样与药物敏感结核病,耐多药结核病患者的成本相当高(图3)。间接成本的差异是比直接成本的两项研究[48,51]。总成本的百分比报告的耐多药结核患者的个人所得税和药物敏感结核病患者在两三个研究(14美元388)223%与31%(2008美元)在厄瓜多尔51)和76%(约合2953美元)与24%(923美元)在柬埔寨48]。在第三个研究中,来自巴西、收入损失计算基于报道收入结核病诊断后,成本负担是耐多药结核病和药物敏感患者(34%相似与报告年度收入的27%)58]。
在11个研究男性和女性之间的总成本分解没有一致的倾向差异绝对的总成本。然而,在两个研究在尼日利亚和赞比亚,也报道个人所得税按性别、女性比例的成本报告收入明显增大(75年,76年]。
常见报告的应对机制包括贷款,卖家居用品,使用储蓄,从亲戚转移(表4)。金额没有报道。
讨论
综述表明,寻求结核病治疗的经济负担是经常非常高的患者和家庭的影响。显然,访问结核病护理和持续治疗有高风险的金融破坏或进一步对许多人贫穷。在大多数设置,收入损失是一个高成本的主导原因。
然而,财政负担大大不同两个人之间相同的设置和设置。这应该是预期的负担是由一系列因素,如社会经济地位、临床需求,卫生系统结构、结核病服务交付模式,远程医疗服务,保险,工作能力,存在的社会保障计划,和有效性的非正式社会网络支持病人和家庭。
综述表明,虽然许多病人成本是灾难性的,他们是最小的。至关重要的因素来确定费用和经济损失。不幸的是,很少有研究提供足够的细节模型和上下文的关心让我们量化不同因素的相对重要性。然而,可用的数据暗示一些关键的解释和干预入口点。
药物和诊断测试成本是重要的司机直接医疗成本,尽管结核病药品和基本结核病测试免费为收费服务与国家结核病规划在大多数国家。详细记录的药品和测试访问没有提供任何的研究,但一些研究的作者推测成本几个可能的原因:患者可能没有提供免费药物耐药结核病;有些病人支付服务国家结核病规划设施外,如。在私营部门;和成本辅助药物的可能贡献。住院是直接成本的另一个关键驱动因素。在一些设置,病人经常住院,尤其是耐多药结核病诊断。一些医疗程序和常规住院的必要性不是证实。确保使用循证有效的诊断和治疗程序可以减少直接医疗费用(49,52]。适当的服务费用,在国家项目外,应充分资助的公共卫生影响未能确保结核病护理质量的访问和使用,已知的大多数结核病患者,低社会经济地位和推荐优先级的优先级卫生干预覆盖率的结核病在全民健康覆盖目标(78年]。确保提供免费结核病诊断和治疗在私人设施也被证明能减少对病人的直接成本(45,79年]。
运输和食品成本占患者的直接非医疗成本的重要组成部分。提供运输凭证、还款计划和食品援助可以用来减少或弥补这些成本。此外,分散患者监督(包括直接观察治疗),如。通过以社区为基础的43,66年)或享有单位治疗(43),可以减少运输成本以及病人的收入损失。
最小化成本治疗期间不能保证财务风险保护自很大一部分的成本通常是发生在治疗开始前。此外,成本在前2个月的治疗往往主导治疗期间费用(29日,57,74年]。峰值在诊断和治疗起始时间成本可能构成一个最强大的障碍的人罹患结核完成诊断搜索,开始治疗一旦确诊,坚持治疗治愈。因此,有效介入诊断和治疗开始的时候可能会产生重大影响。
负担得起的医疗服务,以及社会保障计划,需要启用访问,减少航班延误,为了弥补直接和间接成本。社会保障计划涵盖一般类别的脆弱的人,比如那些残疾或疾病或其他原因的限制或减少收入。结核病患者可能在某些设置满足这种支持的标准。在其他设置,结核病目标可能在地方规定为特定包的社会支持等食品或现金转移,有或没有测试手段。本文确定了两组结核病患者需要特别注意:耐多药结核病人,人们收入水平最低的。第一组,衰弱的疾病,长期护理,和相关的收入损失可能将他们置于特殊的灾难性的风险成本。第二组,低收入意味着直接医疗和非医疗成本的相对成本,由于不稳定的非正规就业以及收入损失在很多情况下,可能会加剧已经严重的经济脆弱性和灾难性的成本可能相对更大的影响。
本研究也有一些局限性。首先,可能有出版和选择性偏差,可能会限制结果的代表性。所有的研究只包括人被诊断出患有结核病。成本对于那些寻求治疗罹患结核,但从未得到诊断可能是非常不同的,例如可以由进步收入损失由于未经治疗的疾病。此外,大多数的研究只包括人在国家结核病规划开始诊断和治疗。许多人在私营部门处理。私营部门的直接成本往往高于在设施与国家计划31日,55]。因此偏向于公共部门的调查。此外,还有关于一些出版语言包含偏见。最后,搜索策略的研究并不是最优,只有报告复制机制。
其次,有大的变化数据收集分析和报道。特别是,收入损失计算的方法大大不同。准确地测量收入损失是更加困难比直接成本(80年]。我们找不到任何明确的方法模式影响成本的估计,除了间接成本研究中使用诊断后报告收入低于在其他研究58,73年]。还需要更多的研究来验证不同的测量方法。
第三,研究提供有限的关于卫生系统上下文的信息。本文提供了一个横断面的快照结核病的财政负担在不同的设置。成本和干预措施的相关驱动程序最小化成本必须根据当地的情况,进一步基于当地的运筹学。有一个“结核病成本工具包”可用来指导当地调查的设计(6]。
第四,而研究报道平均值(平均在较小程度上),没有研究报道的全部分配成本,成本占收入的百分比,或病人的比例曾面临“灾难性的成本”。然而,讨论了几种可能的“灾难性的成本”的定义的综述论文,包括“>家庭每月收入的10%”52)> 10%的家庭年收入”(61年,74年];“> non-subsistence家庭收入的40%”5,44];或“使用不可逆的应对策略”(29日]。
世界卫生组织提出“灾难性卫生支出”被定义为直接医疗支出对应>年可支配收入的40%(收入基本需求之后,如食物和住房)(7]。世界银行提出了一个类似的定义,但没有指定截止值(81年]。保健和收入损失的间接成本不包括在这些措施。世界卫生组织的全球结核病项目正在考虑发展TB-specific指标和目标为降低灾难性的成本由于结核病患者和他们的家庭(10]。这里,所有相关的支出,以及收入损失,被认为是灾难性的总成本的相关元素。一个阈值对结核病相关需要定义“灾难性的成本”。一个可能的选择是采用的定义“总成本对应> 10%的家庭年收入”,已提出的R安森(82年]适合测量灾难性的总成本。贫困发生率也可能被考虑。另一个选择是使用泛型或局部定义的不可逆转的应对策略代理指标灾难性的成本。进一步的工作是需要评估的相关性高总成本与收入和看似不可逆转的应对策略。
确认
所有作者是世界卫生组织的工作人员;作者独自一人负责发布和他们所表达的见解不一定代表世卫组织的决策或政策。
脚注
社论评论看1563页。
支持声明:本研究由世界卫生组织资助。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年11月7日。
- 接受2013年12月14日。
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