文摘
背景知识的主要病原体及其联系的结果是重要的管理下呼吸道感染(下呼吸道感染)。抗生素治疗是表示在肺炎和急性支气管炎,肺炎的预测是必要的。
目的描述下呼吸道感染的病原学和结果成人肺和成人non-pneumonic下呼吸道感染治疗一般实践和确定射线肺炎预警信号。
设计的研究前瞻性观察研究。
设置42一般实践和欧登塞大学医院的门诊,丹麦。
方法共有364名成年人由医生诊断为社区获得性下呼吸道感染进行了研究与评价胸片,生命体征、生化标记物的炎症(c反应蛋白(CRP)和白细胞计数),和微生物考试。主要结果测量指标是住院治疗4周内。
结果肺炎是放射学证实364年48例(13%)。细菌感染患者经常被肺炎(33%比17%,P< 0.001),常常在non-pneumonic病毒感染患者(分别为26%和13%,P< 0.05)。住院是更常见的肺炎患者相比non-pneumonic患者(19 3%,P< 0.001);和患者的肺炎球菌感染与患者没有肺炎球菌感染(26和4%,P= 0.001)。GPs的阳性预测值的诊断肺炎很低(0.23),但生命体征,c反应蛋白,白细胞计数和相对较低的阳性预测值(0.23 - -0.30)。
结论链球菌引起的肺炎是最常见的细菌性病原体。患者住院的风险最高的人群是肺炎或肺炎球菌感染;这强调的报道的重要性肺炎链球菌当治疗。CRP不应该介绍影像学诊断肺炎一般实践在未来的使用已经在调查之前,控制干预试验使用CRP-guided处理算法。
介绍
下呼吸道感染的发病率(下呼吸道感染)在初级保健不同研究之间由于人口特征上的差异,以及缺乏诊断的金标准。在英国的一项研究中,成人的发病率约为44例每年每1000人口,和radiographically-verified肺炎的比例是12%。1大多数病人诊断在初级保健治疗的GPs。诊断程序如胸片、痰液、血培养通常不一般在常规的基础上进行了实践。决定开始抗生素治疗依赖于临床评估,和药物的选择依赖于知识的最可能的病原体的分布及其耐药模式在给定的患者人群。绝大多数患者下呼吸道感染的抗生素2- - - - - -4尽管证据怀疑抗生素治疗急性支气管炎的好处。5- - - - - -7处方的原因并不总是根据临床适应症。8,9
有一个普遍认为是显示在大多数情况下的射线肺炎抗生素治疗成人,并确定这小群大群患者下呼吸道感染可以减少抗生素的使用。没有星座症状或临床研究已经发现预测影像学肺炎具有足够精度。10本研究的目的是调查的发病率可能参与下呼吸道感染病原体在一个定义良好的人口,比较患者的研究结果和没有肺炎,调查是否与任何特定的病原体治疗失败导致住院,并评估简单生命体征和炎症生化标记物的预测射线肺炎患者下呼吸道感染的初级保健。
如何适合
没有证据表明抗生素的好处成年人急性支气管炎。因此,抗生素治疗的患者下呼吸道感染(呼吸道感染)本质上应该局限于患者肺炎和严重感染患者的慢性阻塞性肺疾病急性加重。在这项研究中,高c反应蛋白(CRP)是最好的独立预测指标的射线肺炎,但并不优于GPs的临床诊断。链球菌引起的肺炎和肺炎支原体是细菌最常见的发现。验证患者肺炎,肺炎球菌感染患者后续住院的风险最高。这强调的重要性,一个经验性抗生素治疗肺炎链球菌当治疗。
方法
设置
这项前瞻性研究发生在欧登塞,丹麦大学185 000居民的城市。研究时间是9月9日——2002年11月1日和1月6日——2003年4月25日。119年GPs服务区域都被邀请参加,和42接受。
研究人群
在这项研究中,GPs连续注册所有患者下呼吸道感染完成入选标准并没有排除标准(箱1)。模仿日常临床情况,它是由全球定位系统(GPs)的诊断下呼吸道感染。患者接受积极参与(活动参与者)进行几小时内门诊的欧登塞大学传染病医院。起始治疗的抗生素治疗和控制管理的GPs。患者不愿采取任何新抗生素之前访问门诊。
框1。包含和排除标准
▸入选标准
年龄≥18年
医生的诊断下呼吸道感染(初始协商)
▸
▸排除标准
住院前7天
严重的疾病需要住院治疗(根据全科医生)
怀孕
前参与这项研究
▸
报名和考试
所有患者中,GPs注册性别、年龄、吸烟习惯、流感和肺炎球菌免疫状态,潜在的疾病,呼吸道症状和体征,诊断(肺炎、急性支气管炎、或慢性阻塞性肺疾病急性加重),和类型的抗生素治疗(如果规定),通过填写表单。11活动参与者研究护士门诊所采访的有关症状,潜在的疾病,吸烟习惯,免疫状态和前8天内服用抗生素。驴习惯性的功能状态的患者,患病Karnofsky性能状态得分是注册(框2;12补充箱1)。这个评估援助的水平需要在日常生活中,对于那些能够照顾自己,努力的程度需要应付。痰是获得通过自发的咳痰或nebulised盐水的援助。血液和痰培养,后者还与聚合酶链反应(PCR)分析了A型和B型流感病毒,呼吸道合胞病毒(RSV),副流感病毒3型病毒、腺病毒、鼻病毒、人类metapneumovirus (HMPV),嗜肺性军团菌,肺炎支原体,Chlamydophila肺炎/ psittaci。一个胸部x光被一位经验丰富的专家和评估传染性肺病,蒙蔽了所有其他的研究信息。肺炎是由瞬态的发现,对没有恶意的渗透。呼吸频率、心率,温度和动脉氧饱和度(佐藤2)通过测量脉搏血氧仪注册。c反应蛋白(CRP)和白细胞计数测量。GPs接收所有结果后,他们已经达到了一个决定需要抗生素治疗。
结果评价和预测变量
病人返回后续面试入学后4周。Non-elective导纳医院,抗生素治疗,Karnofsky性能状态得分在28天注册。患者浸润在入学第二个胸片确认解决渗透。包括下面的生命体征和炎症标记物作为射线肺炎的预测变量,因为它们是潜在的可用GPs的咨询:心率(< 100 BPM和≥100 BPM),呼吸速率(< 22呼吸每分钟和每分钟呼吸次数≥22),佐藤2≤95% > 95%),直肠温度(< 38°C和≥38°C), C反应蛋白(< 20 mg / l和≥20 mg / l)和白细胞计数(< 1000万/毫升和≥1000万/毫升)。
统计方法
8.0数据分析使用占据。比较分类变量,使用确切概率法。连续变量使用Mann-Whitney比较两个示例和测试排名。是水平的意义P< 0.05双尾检验。调整了混杂因素,逻辑回归模型用于分类结果。敏感性,阳性预测值(PPV)的预测变量计算。射线分析的肺炎,使用逻辑回归估计流行优势比(或)和相关的95%置信区间。在分析上述预测的变量,其他变量作为潜在的混杂因素。混杂因素的选择使用的变化估计的方法进行,只有因素改变或至少10%是包含在最终的模型。13
结果
病人的特点
患者下呼吸道感染(n= 693)被42 GPs(注册图1)。其中,369名患者(53%),在门诊检查。原因参加余下的那324是:不愿意或不愿意来到诊所,151 (47%);不能来诊所关门时间之前,99年(31%);和其他原因,74年(23%)。根据全球定位系统(GPs)的注册,世界性不同于活跃的参与者有呼吸困难,心跳过速,和规定更多的抗生素在最初的咨询。之间没有统计学显著差异世界性和活跃的参与者关于年龄、性别、基础疾病、吸烟习惯,推定诊断,或热的存在(表1)。
![图1](https://bjgp.org/content/bjgp/57/540/547/F1.medium.gif)
病人参与筛查。
五个积极参与者(1.4%)被排除在研究分析数据之前,因为最初的影像学研究结果强烈提示恶性肿瘤,后来证实了在所有情况下。
GPs的推定诊断来自345名(95%)的积极参与者。肺炎是临床诊断的122例(35%)。所示的364活跃参与者的特征表2。
射线的发现
48例(13%)有一个肺渗透在胸部x光照片。比那些没有肺炎肺炎患者年龄(平均年龄61和48年,P< 0.001);没有在所有的潜在疾病的存在显著差异,自我照顾的能力,或吸烟习惯。慢性阻塞性肺疾病和免疫对抗流感肺炎患者群中更普遍,但年龄调整后没有区别。痰生产没有肺炎患者中更常见。
微生物的发现
22例(6%)曾在前8天内使用抗生素治疗。但一个病人血培养。痰为培养和PCR从340名(93%)患者获得。识别病原体所示表3。
四个病人(肺炎)肺炎球菌菌血症。肺炎双球菌不是孤立的从这些痰(一个没有痰可用)。年轻患者支原体感染明显比那些没有支原体感染(平均年龄34岁和50年;P< 0.001),而没有明显的年龄差异或没有肺炎球菌感染患者(平均年龄56岁和49岁,P= 0.060)。在流感季节(提醒),流感病毒被发现在15%,RSV 7%的积极参与者。
预测射线肺炎
口服补液盐敏感性、ppv和原油和调整的预测变量所示表4。所有预测变量与原油与影像学肺炎3和5之间的口服补液盐。然而,这些参数的ppv低,相当于全球定位系统(GPs)的临床诊断肺炎。
原油和调整分析,c反应蛋白≥20 mg / l和佐藤2最严重的射线肺炎≤95%。进一步分析这两个变量的预测能力在日常临床,PPV敏感性和GPs的结合临床诊断肺炎CRP≥20 mg / l或佐藤2≤95%计算。这样做是在两种不同的方式:通过定义预测变量作为临床诊断和c反应蛋白≥20 mg / l(佐藤2≤95%)或作为临床诊断或CRP≥20 mg / l(佐藤2≤95%;表4)。添加这两个值增加了PPV,但牺牲的敏感性较低。在实际的研究中,这意味着GPs会错过了肺炎的诊断五个病人(11%)通过添加c反应蛋白≥20 mg / l作为诊断标准,和13个病人(28%)通过添加佐藤2≤95%。预测变量时定义为临床诊断或CRP≥20 mg / l,有灵敏度高(0.83),但低PPV(0.20)由于相当高的假阳性的检测结果。
结果
另外医院信息和死亡为所有患者提供了可能。Karnofsky性能状态得分在28天可供354名(97%)患者。
没有在4周随访期间患者死亡。19例(5%)non-electively住院。13这些患者承认后2天内招生。住院的风险对患者肺炎患者高于没有肺炎(分别为19%和3%;P< 0.001)。时这种差异还统计显著调整年龄、基础疾病、和功能状态。的19个病人住院,10没有病原体检测和六个肺炎球菌感染(包括所有的四个菌血症患者)。没有支原体感染住院患者。在28天,89个病人(25%)没有达到正常的功能状态,有一个Karnofsky性能状态得分低于前一集的下呼吸道感染的发展。这是更常见的肺炎患者比non-pneumonic病人(43%比22%,P= 0.006)。
讨论
总结主要发现
在这个前瞻性研究丹麦初级保健设置,下呼吸道感染的可能的病原学的病原体中发现40%的患者。细菌和病毒感染同样经常被发现。病原体最常检测是鼻病毒(11%)、甲型流感病毒(7%),和肺炎链球菌(6%)。细菌被发现更频繁地比non-pneumonic患者肺炎的病人。肺炎患者有更高风险的导纳医院,和肺炎链球菌在这些情况下的主要病原体检测。肺炎患者似乎恢复更慢比那些没有肺炎。生命体征和简单的炎症生化标记物的有一个强大的协会与射线通过全球定位系统(GPs)肺炎患者诊断下呼吸道感染,但这些变量的ppv很低。
这项研究的优势和局限性
研究人群包括因下呼吸道感染患者诊断和治疗相应的惯例。在日常实践中,一些患者可能有其他呼吸道或传染性疾病模仿下呼吸道感染。反映这个例程的情况,本研究设计使得广泛适用于日常实践的结果。
研究的患者中,只有大约一半作为积极主动的参与者。世界性的事实在基线可比性的措施不包括主要选择偏见。抗生素处方的差异,可以认为,用GPs来解释微生物学和放射学结果之前拒绝治疗的决定,在积极主动的参与者。射线使用肺炎抗生素治疗的必要性的作为一个指标,尽管某些情况下病毒起源和一些细菌的情况下解决没有治疗。胸片的解释受到inter-observer可变性,1- - - - - -16和高分辨率计算机断层扫描显示肺的变化约50%患者下呼吸道感染比传统的射线照相。17然而,radiographicaly-verified肺炎还是一个潜在的严重感染,数据显示,最严重的病人被发现与肺炎组中。此外,传统摄影的参考标准定义肺炎在国际准则。另一种方法是使用细菌病原学,18但痰培养健康的成年人可能生长的细菌没有临床意义。没有优秀的黄金标准”下呼吸道感染需要抗生素的存在。19胸部x线摄影的研究设置是使用,但它不应该是下呼吸道感染的建议在所有情况下每日练习在初级保健。
一些病原体的流行和循环特性极大地影响流行的措施。国家监测记录支持,排除11月,12月,夏季不太可能有重大影响的比例不同的病原体检测。理想情况下,应该有超过1年的入学率。
住院治疗的使用作为一个结果测量可以质疑。转到医院GPs的阈值不同,和社会地位可能会影响病人的应对能力。然而,肺炎之间的关系和住院时仍然显著调整年龄、基础疾病、和功能状态前一集的下呼吸道感染。这也是对肺炎球菌病因学和住院治疗之间的关系。这支持了假设和肺炎球菌肺炎病原学与住院有关无论年龄和残疾。此外,患者相同的当地医院,排除主要区别在医院接受导纳的门槛。GPs的知识积极的血培养结果或射线浸润的存在可能会影响他们的决定承认病人到医院。平均住院时间是6天:10天肺患者与2天没有肺炎患者相比,表明推荐医院大部分都是合理的,并将结果即使病人并没有参与这项研究。
与现有文献相比
缺乏一个黄金标准的诊断下呼吸道感染或肺炎一般实践,以及微生物方法的差异,导致研究结果之间的差异。13%肺患者的比例在这项研究中对应于11 20%在研究报告相当类似的入选标准。1,20.- - - - - -23在英国的一项研究的患者没有任何并存状况,肺炎在只有6%的验证,24在研究患者的肺炎的临床诊断,诊断可能是验证在不到一半的病人。25,26
年代。肺炎由痰持续相对孤立的文化在6 - 8%的患者下呼吸道感染,但是通过使用额外的微生物分析(肺炎球菌抗原检测唾液或尿液或PCR气道分泌物),肺炎双球菌中发现高达35%。1,25,27检测肺炎支原体由周期性发生的强烈影响,人口的年龄分布。人群中研究这种病原体是更频繁地发现肺non-pneumonic患者相比,但消极与随后的住院表明感染这个病原体有温和的课程与肺炎球菌感染。病毒病原学报道在63%的患者中,很大程度上取决于微生物方法应用。27在目前的研究中,病毒是在24%的患者中发现:13%的肺和non-pneumonic例下呼吸道感染的26%。最近发现HMPV,最初在儿童中发现,28中检测出六个病人。
临床和影像学肺炎之间的差异是强调在这个研究。GPs的PPV的影像学诊断肺炎只有0.23,这是符合其他研究。29日- - - - - -31日百分之四十的患者影像学肺炎没有确定的GPs。正如前面发现在其他的研究中,症状和体征都无法分辨肺non-pneumonic下呼吸道感染,10升高温度,30.,32c反应蛋白,33,34呼吸频率和心率35与肺炎有关。只有表现略优于使用脉搏血氧测量呼吸速率在预测肺炎。
最佳预测值的肺炎CRP。20 mg / l的分界点是选择评价c反应蛋白的预测价值,作为一个相对较低的值是需要实现一个可接受的敏感性预测肺炎在初级保健。32,33,36在这种背景下,c反应蛋白≥20 mg / l有较高灵敏度比GPs的临床诊断,但特异性和预测值具有可比性。在日常实践中,CRP值的解释是由上下文中的临床判断,但结合临床诊断与CRP的价值没有令人信服地预测射线肺炎。预测的临床肺炎或CRP≥20 mg / l,高达95%的阴性预测价值,会错过17%的肺炎病例,显示了强烈的负面预测的缺点在一些情况下的设置。总的来说,数据不支持使用的诊断肺炎CRP的初级保健。这是按照回顾CRP诊断价值的下呼吸道感染导致的结论CRP在预测的敏感性和特异性肺炎太低,和CRP作为指导抗生素的使用处方不支持当前的证据。37这项研究并没有改变这一结论。
对未来的研究和临床实践的影响
肺炎链球菌是主要的细菌病原体,并与后续相关住院的风险。因此高度重要的选择一个代理活动对肺炎双球菌,以防开始抗生素治疗下呼吸道感染的初级保健。在丹麦,青霉素和大环内酯物抵抗肺炎双球菌是低于5%,和青霉素仍是首选的治疗下呼吸道感染。CRP的准确性在细菌和病毒感染之间的歧视在初级保健已被证明是相当差,38和数据不支持CRP的引入为目的的诊断肺炎、CRP即时测试不应该建议在此设置下呼吸道感染临床价值是前瞻性研究,控制干预试验使用CRP-guided处理算法。
最后,值得一提的是,五的369的初始诊断下呼吸道感染患者显示肺恶性肿瘤。重要的是要注意,恶性肿瘤可能会出现模糊的症状类似于下呼吸道感染,和在高危个体(当前或超过50岁的人),摄影的肺应该考虑。
补充材料
确认
我们要感谢参与GPs和病人,欧登塞(APO)审计项目,研究联合研究护士的欧登塞大学传染病医院。
笔记
补充信息
伴随这纸的额外信息http://www.rcgp.org.uk/bjgp-suppinfo
资助机构
我们感激财政支持以下贡献:毫升Jørgensen贡纳·汉森夫妇喜欢,Praktiserende Lægers Uddannelses喜爱,丹麦肺脏协会,丹麦医学研究协会,临床研究所、南加州大学丹麦,Fonden为Lægevidenskabelig Forskning mm. ved菲英岛郡Sygehusvæsen, Overlægeradets Legatudvalg,欧登塞大学医院,Højbjerg Fonden,菲英岛郡Forskningsrad。
伦理委员会
这项研究是医学伦理委员会批准Funen和范捷市县(没有。20000008)
相互竞争的利益
作者说,没有
- 收到了2006年1月17日。
- 修订了5月23日,2006年。
- 接受2007年2月23日。
- ©英国全科医学期刊》的2007人。