摘要
欧洲呼吸学会与工作有关的哮喘指188bet官网地址南的目的是提出与工作有关的哮喘的管理和预防方案及其有效性。
与工作有关的哮喘占所有成人哮喘病例的5-25%,是严重的社会经济负担。数百种职业因素,主要是过敏原,但也有刺激物和病理机制未知的物质,已被确定为引起与工作有关的哮喘。
这些指南的基本信息是,基于目前对病因、危险因素、发病机制和现实有效的干预措施的了解,可以大大优化与工作有关的哮喘的管理。为实现这一目标,我们迫切需要大力加强初级预防措施和改善病例管理。现在有大量证据支持对有风险的工人实施全面的医疗监测方案。那些未能通过监测方案的工人需要转介给能够确认或排除职业原因的临床医生。一旦确认与工作有关的哮喘,就需要对工作场所进行修订的风险评估,以防止进一步发生病例。这些新准则确认并扩展了已有的声明和建议。
我们希望这些指南将启动迫切需要的研究,以填补我们的知识空白,并开始在预防措施方面进行实质性改进。
与工作有关的哮喘已成为最常见的职业病之一。每年的发病率为每百万工人50至140例,在某些工作场所甚至可达到每百万1300例[1]。大约5-25%的成人哮喘新病例可直接归因于与工作有关的暴露[2- - - - - -6]。这将在“社会经济影响”一节中进一步讨论。过敏和新发职业性哮喘通常发生在暴露于高分子量(HMW)药物的早期。然而,工作人员继续产生新的过敏反应,日后可能会出现上呼吸道和下呼吸道疾病[7]。持续的风险在对大肠杆菌的长期随访研究中尤其明显lliottet al。[8]和Kruizeet al。[9]。职业性慢性阻塞性肺病(COPD)也存在类似的关系,这种疾病通常在长期接触空气后发生,并与与工作有关的哮喘有一些重叠[10,11]。因此,医生继续面临与工作相关的阻塞性气道疾病患者的持续高数量。最近,美国胸科学会(ATS)重申了这一点,宣称“临床医生必须意识到阻塞性气道疾病的潜在职业病因,并在每一位哮喘或COPD患者中考虑这些病因”[4]。这些疾病给受影响的工人个人和社会造成了巨大的社会经济负担。这些疾病是可以预防的,通过适当的初级预防可以大大降低发病率。此外,在二级预防框架内,预后和经济负担可以得到改善,即。在出现症状后几个月内及早诊断[12]。此外,对指标性病例(前哨事件)的可靠诊断可能揭示其他类似暴露工人的风险,从而导致修订风险评估,从而降低其他暴露工人的风险。适当优化的二级和三级预防措施可使受影响的工人继续有效地工作,使所有有关方面受益。
因此,工作队的动机是制定指导方针,以促进早期诊断,从而能够迅速作出反应,防止未来发生与工作有关的哮喘的新原因,并改进管理、预防措施、法规和赔偿。这些指南主要针对由工作场所过敏原、未知致病机制和刺激物引起的新发哮喘。然而,工作场所暴露和职业性慢性阻塞性肺病也会加重已存在的哮喘,并考虑到其他与工作有关的气道疾病(如哮喘样症状和职业性鼻炎)。
因果代理
据报道,工作场所的数百种药物可引起过敏性哮喘、病理机制不明的哮喘或刺激性哮喘[13- - - - - -15],医学文献中经常描述新的病因(数据未显示)。分析研究的系统回顾[16]证明最常报告的药剂包括异氰酸酯、面粉和谷物粉尘、树脂、焊剂、乳胶、动物、醛和木尘[17- - - - - -27]。最近总结了不同国家职业性哮喘监测计划中常见的主要药物和工作[1,28,29]。对来自美国职业疾病监测项目的一系列病例的分析显示,与工作有关的哮喘和因工作而加重的哮喘的不良后果相似,但在最常见的接触剂(二异氰酸酯)上存在差异与矿物及有机尘埃)[30.]。监测计划最常报告发生职业性哮喘的职业是喷漆工、面包师和糕点师、护士、化学工人、动物饲养员、焊工、食品加工工人、美发师和木材工人[17,18,21- - - - - -26,31,32]。登记册一般记录每10万人中有1至20宗个案[28]。信息量最大的研究是Hennebergeret al。[33因为它的捕获-再捕获策略。此外,开展良好的基于人群的分析研究也有适度的证据表明,某些职业的工人患哮喘的风险增加[16]。这些包括相同范围的职业或行业,包括面包师、食品加工商、林业、化学、塑料、橡胶、金属、纺织、仓储、农场、电气和电子生产工人,以及焊工、服务员、清洁工、油漆工、塑料工人、牙科工人和实验室技术员[34- - - - - -37]。
分析研究的高质量系统综述提供了强有力的证据,表明许多工作场所增加了致敏性和职业性哮喘的风险[9,16,38- - - - - -61]。C挂可能是eung和M氧化铝[62]总结了不同工作场所与工作有关的哮喘的横断面研究结果,在暴露的工人中患病率分别为1%和50%。与工作有关的哮喘患病率与病原体和接触水平有关,但根据疾病定义(通过问卷调查、免疫评估、肺功能测试和特异性或非特异性挑战)和选择效应,有高估或低估的情况。一些高分子量制剂(如面粉蛋白和酶)和一些低分子量制剂(如铂盐)的患病率尤其高。
社会经济影响
与工作有关的哮喘负担
哮喘目前是世界上最常见的慢性疾病之一[63]。此外,两项基于人群的流行病学调查显示,与工作有关的哮喘在人群中的比例很高[34,36,37,64]及以工作人口为基础的研究[21,26,27,34,36,37,64- - - - - -66]。
根据欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS),在基于人群的研究中,职业暴露导致哮喘的比例在5%至25%之间[6,37],但在芬兰的一项研究中,女性为17%,男性为29% [64]。英国职业健康研究基金会[16]报告了来自分析研究的高质量系统综述的有力证据,表明与职业相关的哮喘的年度人群发病率范围为12至170例,估计平均为每百万工人47例[5,17,22,32],比登记册所报的数字高。职业因素估计占工作年龄成人病例的9-15%,包括新发疾病或复发疾病[4,5]。在一项来自19个国家的系统分析中,10%的成人哮喘病例怀疑是在工作场所开始的[5]。在最近的系统分析中,T奥伦和Blanc[2他估计,人口归因率现在高达17.6%。另一项对21项研究的综述表明,归因风险为15% [4]。Karjalainenet al。[32报告了1989-1995年期间芬兰强制向国家当局报告疑似与工作有关的哮喘病例的最高数字。然而,有证据表明,芬兰与工作有关的哮喘的实际发病率甚至更高。一项横断面研究发现一些证据表明,职业性哮喘的人群发病率可能被低估了多达50% [67]。NewmanTayloret al。[16]从非分析性研究中发现有限的证据表明近年来职业性哮喘的发病率并没有下降[19,31,68]。一项研究表明,随着儿童期哮喘发病人数的增加,当这些哮喘人群进入工作生活时,劳动力中已存在哮喘的人数也相应增加[69]。在一项前瞻性研究中,与工作相关的哮喘高危职业的学徒中,与工作相关的过敏发生率因人而异,从糕点制作行业的2.5%到接触实验动物行业的8.9% [70]。此外,医生诊断的数据[66]及登记研究[21]的研究结果与这些研究结果一致,尽管它们的数据普遍较低。后者可能是由于国家、机构和保险的规定和限制,以及诊断方法和医学专家意见的异质性和质量差异。
基于文献,必须从这些发现中考虑到工作相关哮喘早期诊断的一些建议。1)雇主、卫生和安全人员以及卫生从业人员应意识到,在成人生活中,每10例新发或复发哮喘病例中至少有一例可归因于患者的职业(BOHRF;皇家全科医师学院(RCGP)三星级体系;苏格兰校际指南网络(SIGN), A级)[71]。2)所有在工作中开始哮喘的成人发作哮喘患者都应怀疑患有与工作有关的哮喘(加拿大指南:2A级)[72]。3)对于所有工作性哮喘患者,应考虑其职业作用(病因或加重)(加拿大指南:2A级)[72]。
经济方面
成本可分为直接成本和间接成本。直接成本(即。对于严重程度相似的职业性哮喘和非职业性哮喘,平均用药、医生咨询、急诊室就诊和住院情况相似[73,74]。间接成本影响到工人、雇主和国家。工人遭受收入损失。对雇主而言,这些成本包括因病缺勤和劳动力流动造成的生产力损失,以及补偿和保险成本。国家的成本包括赔偿、失业补助和税收损失。
来自不同国家的研究很难进行比较,因为不同的保险和医疗保健系统在方法和成本分配结构上存在差异。这些差异包括费用组成部分的定义、国家和私营部门提供医疗服务的差异,以及这项研究是考虑所有受影响的人还是只考虑工作年龄的成年人。考虑到这些困难,研究结果表明,每位“平均”患者每年的总费用约为4,600欧元至9,670欧元(以2004年价格计算)[74,75]。职业性哮喘的费用根据疾病的严重程度而有很大差异,少数严重哮喘患者在总费用中占不成比例的大份额。研究还表明,患有职业性哮喘的工人会遭受不利的就业和经济后果。总体而言,避免进一步接触导致职业性哮喘的物质的工人,其经济后果一贯更为明显。相当一部分患有职业性哮喘的工人继续遭受与致病物质的接触,以避免或尽量减少因失业造成的收入损失。总(终身)费用包括特定年份诊断的费用,以及前几年诊断的持续费用,这些人可能仍然失业,收入减少或接受福利,并且哮喘通常继续存在。
英国的一项研究考虑了2003年诊断的职业性哮喘和忽视工作加重的哮喘和职业性COPD [76]。它显示了以下关键结果。1)患有职业性哮喘的“平均”工人每年损失3.5至4.5个工作日。据估计,患有较轻或较严重职业性哮喘的工人每年分别损失约2或10个工作日。2) 2003年英国新报告的职业性哮喘病例总数为631例(男性442例,女性189例)。3)这些新的职业性哮喘病例对社会的总终身成本估计在8502万欧元至1.186亿欧元之间;或在疾病的生命周期内每年约430万至569万欧元。4)对于男性工人,估计的社会终身总成本在6354万欧元至9247万欧元之间,相当于每个工人约143453欧元至208713欧元。5)考虑到2003年诊断出的职业性哮喘新病例数量少报了多达三分之一,社会终生总成本可能高达1.1392亿欧元至1.5912亿欧元。6)社会估计的总生命周期成本由个人、雇主和国家(纳税人)所产生的成本组成。 The largest cost burden falls on the individual worker (who incurs ∼49% of total costs), followed very closely by taxpayers (incurring ∼47% of total costs). In contrast, the employers of workers diagnosed with occupational asthma in 2003 only incurred ∼4% of the total costs. 7) There appears to be little incentive for employers to reduce the incidence of new cases of occupational asthma in the UK, despite the fact that significant benefits would accrue for the rest of society; benefits to the state and employees could be as high as €83.09 million and €114.76 million, respectively, over the lifetime of those workers diagnosed with the disease in 2003. 8) This pattern of cost burden suggests that employers are imposing a significant ‘external’ cost onto the rest of society.
在美国,职业性哮喘的费用也进行了估计。假设15%的成人哮喘可归因于工作场所暴露[5),我eighet al。[77据估计,1996年与工作有关的哮喘的总成本为16亿美元,其中包括11.7亿美元(76%)的直接成本。根据这一估计,与工作有关的哮喘占美国医疗保健总支出的0.13%。与工作相关的慢性阻塞性肺病也必须产生类似(或更多)的费用,但没有公开的数据。
对受影响工人的不利后果
对患有职业性哮喘的工人的随访研究一直表明,这种疾病与高比率的长期工作中断甚至永久性失业(14-69%)和收入损失(44-74%)有关[75,78,79]。职业性哮喘的经济后果在那些避免进一步接触致病因子的工人身上更为明显。值得注意的是,失业率最低(14-25%)的国家(即。在芬兰和加拿大),有很大比例的职业性哮喘工人确实受益于有效的职业再培训计划。教育水平较低和年龄较大也与较差的社会经济结果有关。为新职业进行再培训的可能性往往是无效的,尤其是对年龄较大的工人。78,79]。哮喘的严重程度似乎并不是职业性哮喘受试者社会经济结果的重要决定因素,除了一组芬兰工人异氰酸酯诱发职业性哮喘[80]。与疾病相关的收入损失仅由少数受影响工人获得的经济补偿所抵消。最近的数据表明,与工作相关的哮喘患者比没有工作相关症状的哮喘患者具有更高的医疗资源利用率[81]。有证据表明,职业性哮喘与医疗资源利用的不利影响有关[81]、生活质素[80,82,83]和精神健康[83,84]。
关于因工作而加重哮喘的工人的资料很少[85也没有针对职业性慢性阻塞性肺病患者的治疗。可以假设,他们的结果与已经描述的职业性哮喘患者的结果没有实质性差异。
预测模型、预防和干预
与工作有关的哮喘的诊断通常在病人转诊后由医生进行检查。这名工人通常积极寻求医疗帮助。这与健康监测方案不同,在后者中,工作人员是被动的,由卫生专业人员在二级预防框架内邀请。最后的诊断很少是由一次检查的结果决定的。它是个别医疗专业人员解释连续测试结果和估计存在疾病或其他相关结果的概率的结果。然而,许多测试结果产生或多或少相同的信息。因此,重要的是,评估独立的和额外的预测价值的测试给定的存在或不存在的早期信息。
预测研究通过在设计和分析中使用多元方法提供了一种解决方案,该方法解释了不同测试结果之间的相互依赖关系。然后,每个项目的信息内容可以转换为所选结果的预测概率。该技术允许在概率方程中赋予每个独立的预测因子权重,并提供当前(诊断)或未来(预后)结果概率的估计。
在职业卫生实践中应用的预测模型可以使职业医生在考虑有职业病风险的工人时处理不确定性。主要目标是以低成本优化风险评估,并在可能的情况下确定与工作有关的哮喘临床评估和管理的第一步[86- - - - - -90]。这些模式可以启动咨询和干预,并有助于确定处于危险中的特定群体。在Wilkenet al。[91的最新一期188bet体育备用网址欧洲呼吸系统评论在一项针对高分子量过敏原暴露和刺激物暴露工人的与工作有关的哮喘的医疗监测计划中,使用问卷衍生的筛查工具进行了演示。这种相对较新的和透明的医疗监测方法是基于诊断模型的医疗分诊,该诊断模型用于预测与工作有关的哮喘发生的概率。
一级和二级预防
流行病学数据表明,致敏剂的暴露水平是免疫球蛋白e介导的致敏和职业性哮喘的最重要决定因素,这意味着减少或消除各自的工作场所暴露应是尽量减少疾病发病率的最有效方法[92]。对于气道刺激物也是如此,其不良影响通常是浓度依赖的。
在受感染工人中最重要的二级预防措施是避免致病接触。如果无法做到这一点,应大幅减少接触,并作为最后手段,负责任地使用适当的个人防护设备,特别是呼吸器[93]。此外,还应更好地教育受训者,使他们认识到提高敏感性的风险(图1) [94]。
因此,管理和治疗策略应侧重于避免接触引起过敏性或刺激性气道障碍的制剂。通过适当的再培训或对生产过程进行严格的技术变革,将工人重新安置到不受辐射的地区或在同一公司内执行任务,通常可以避免辐射。然而,完全避免接触往往意味着受影响工人在职业上的重大变化和严重的社会经济劣势[95- - - - - -97]。因此,对于患有轻度刺激性哮喘的工人来说,减少接触可能被认为是一种合理的选择,只要工人接受定期的医疗监测。
通过技术手段消除或减少接触而产生的有效预防的例子已记录在酶洗涤剂的生产中[98]、炼铂工人[99]、实验室工作人员[One hundred.]和使用乳胶手套的医护人员[101]。关于减少接触有效性的最有力证据来自用非粉状乳胶或非乳胶手套取代粉状乳胶手套。对于减少暴露策略在其他情况下的有效性存在一些怀疑,因为减少暴露通常伴随着机械化或自动化减少暴露工人,通过减少高危人群来减少职业性哮喘病例的数量。个别工人的风险是否因为接触减少而实际降低,并不总是能确定。然而,在实践中,将暴露降低到安全水平仍然极其困难,因为由于研究设计的不足,可引起致敏和呼吸反应的药剂的阈值水平(或剂量)在很大程度上是不确定的[102]。此外,减少接触往往需要结合技术和组织的努力。很少有干预措施像在医疗保健中接触乳胶那样简单地更换不同类型的手套。
医疗监测还必须考虑个人的危险因素[103],例如对相关职业过敏原的敏感[91以及个体易感性的差异。此外,由于表现出非特异性支气管高反应性(NSBHR)和过敏性鼻炎的工人患哮喘的风险更高[104- - - - - -108),建议这些工人完全避免接触可能是合理的。然而,现有易感标志物的阳性预测值太低,无法筛选出潜在易感个体[71,94]。在特异反应症和吸烟的情况下尤其如此,这在普通人群中非常普遍。将特应性过敏症患者排除在接触高强度过敏原的工作之外,将大大减少潜在新员工的数量,并具有不适当的歧视性[92]。医疗监测的目的是找出易受感染的工人。如H所述eederiket al。[92],应实施全面的医疗监测规划,特别是对高危人群,如鼻炎、NSBHR或致敏者,或接触高剂量过敏原或高浓度刺激性化学物质的人群。这可能包括预先放置和定期进行问卷调查,皮肤点刺试验或在接触呼吸道过敏原时测量特定的血清IgE抗体,以及早期转诊有症状和/或敏感的工人进行专门的医疗评估。这些与工人相关的调查需要在工作场所进行暴露评估,并针对工人和工作场所采取适当的干预措施[91]。职业性哮喘发展的频繁短潜伏期[7,45,106,109]意味着需要在职业培训期间开始对有风险的个人进行监测。
干预的一般方面
决策制定,例如在实施干预策略时,是医疗实践的核心组成部分,其重点是功利而不是科学目标[110]。预防有其自身的伦理、人类学和经济困境,因此必须明确区分科学证据评估和干预决策。即使一种诊断方法已被证明有效,但在临床实践中的有效性可能会大大降低。还必须根据现有准则评估稀缺卫生资源的使用情况[111,112]。
谁来决定?
在临床实践中,大多数决策都是在医患关系的框架内做出的。然而,在预防方面,医生通常有权就个人的次要影响和预防措施的决定提供指导和建议。但是,为减少或消除相关接触而做出必要改变的行政权力通常是雇主和相关专业人员的责任,包括安全工程师和职业卫生师。公共当局可能有权执行法规,也可以在确定新的危险后进行修订。医生的角色通常是作为顾问,与其他技术和环境或卫生专家一起。证据的质量往往会决定做出什么样的决定。为了预防一种新的危险,雇主可能会在很长一段时间内进行大量投资。
描述不同决策的结果是决策制定的一个关键因素[110,113]。必须列举不同的诊断可能性,并描述替代事件的概率。最重要的是,必须评估不同结果的效用。这些可能是与健康有关的单位(如。死亡率,发病率或生活质量)或在财务方面。必须了解对各种主角、对受暴露的工人、雇主或整个社会造成的后果。在决策模型中,诊断测试的准确性可以被纳入,以评估假阳性或假阴性诊断的后果。这可以更好地定义诊断的准确性所需水平,以优化诊断资源的使用。
关于风险分析,确定病例,从而进行诊断,对于进行正确的风险评估至关重要[114]。最近已提出一个致敏原风险评估框架,以订立接触标准[102]。由于刺激物和过敏原的沉重负担,以及职业性鼻炎和NSBHR的存在,都是公认的与工作有关的哮喘发展的危险因素,在制定针对性干预策略时,都必须考虑到这些因素。通过描述危险和评估风险,医生将在预防中发挥重要作用,这显然是有效减少或消除危险的先决条件。
与工作有关的哮喘的医学法律和社会经济方面
在医患关系的框架内,预防与工作有关的哮喘和职业性COPD只能在有限的程度上实现。更为紧迫的是医疗法律和社会政治条件,包括工人的法律和经济权利、道德准则、行业的经济实力,以及监管机构和雇主为减少哮喘疾病风险和发病率而作出的可能涉及大量投资的决定。这些因素在不同国家和不同时期有很大差异,对职业病的预防、管理和补偿产生影响。
职业性肺病专家的基本任务是提供研究和基于证据的风险估计、风险管理建议和向决策者提供建议。
不同国家法律判决的异质性
在欧洲,与职业有关的疾病保险由私人或公共保险公司或国家组织,或与其他健康保险制度(如。在荷兰)。大多数经医学证实的与工作有关的哮喘病例既不被承认也不作为职业病得到补偿,这通常是因为在某个特定国家的法律地位。
欧洲职业病清单[115,116],目前不具有法律约束力,包括:因吸入一贯被认为会引起过敏的物质而引起的过敏性鼻炎(代码304.07);因吸入一贯被认为会引起过敏的物质而引起的过敏性哮喘(代码304.06);因吸入棉花、亚麻、大麻、黄麻、剑麻和甘蔗渣的灰尘和纤维而引起的肺部疾病(代码304.02);吸入钴、锡、钡和石墨粉尘(代码304.04)引起的呼吸系统疾病;煤矿井下矿工患慢性阻塞性支气管炎或肺气肿(代码307);及由铝或其化合物所产生的粉尘或烟雾(代号309)或由基本炉渣所产生的粉尘(代号310)所引起的支气管肺疾病[115]。刺激性哮喘和职业性COPD不包括在内。
尽管大多数欧洲国家都有职业哮喘的假定代理人的具体清单,但保险和赔偿制度却相当不同[117]在一些国家,例如奥地利、芬兰、德国和瑞士,有法定的雇主保险规定。在大多数欧洲国家,因工作而加重的哮喘不被认为是一种职业病,或者不与新发哮喘和职业性慢性阻塞性肺病进行区分(如在德国)(表1)。
在遵循预先确定的职业病实施时间表的国家,患有所列疾病的索赔人极有可能获得赔偿。但是,对不在限制名单上的疾病的索赔更有可能不成功,这通常促使工人寻求其他社会援助来源。在英国、德国和法国,使用的是实施时间表,在应用中可以扩大。在德国,如果新的科学证据在明确的职业暴露环境中确定了一种新的职业原因,这是可能的。
大多数欧洲国家的可补偿职业病清单与美国的工人补偿制度有很大不同,美国的制度因州而异[117,121]。职业性哮喘的纠纷非常棘手,诊断、因果关系和残疾通常由对抗性诉讼决定[122]。来自非专业人士和专家证人的证据提交给赔偿委员会指定的裁决人员。由于哮喘通常可能是由工作场所以外的条件引起的,绝大多数此类索赔往往诉诸诉讼而不成功。诊断医生对赔偿制度规则的经验对于索赔的成功可能很重要[121]。
在确认职业性哮喘后,有关医疗费用由自保雇主或国家赔偿基金支付[123]。补偿性工资通常相当于预期收入的三分之二左右,但只有一个上限。赔偿只在客观残疾被证明的情况下给予,而不是仅仅存在损害的情况下给予。
Pre-product筛选
在人类广泛使用之前,试图确定一种制剂作为呼吸道过敏原(增敏剂)的可能性主要是使用动物模型进行的[124]。例如,使用小鼠鼻内测试,几种引起特定IgG1产生的蛋白酶和非蛋白酶的效力变化了60倍[125]。更广泛地说,LMW药物的危害评估总是包括对其皮肤致敏潜力的评估。在大多数情况下,现在使用基于动物的局部淋巴结试验来进行,该试验测试局部应用化学试剂在引流淋巴结中诱导增生性淋巴细胞反应的能力[126]。细胞因子指纹图谱可为呼吸道致敏潜能提供更具体的指标[127- - - - - -129]。可以说,在涉及皮肤应用的测试中呈阳性的化学物质,无论其与身体的接触方式如何,包括通过吸入,都应被视为敏感剂[130]。然而,尚未评估在皮肤致敏试验中为阴性的化学物质是否不太可能导致呼吸道致敏。
另一种方法涉及LMW制剂(<1,000 Da)的结构活性分析[131,132]。含氮或含氧官能团,如异氰酸酯、胺、酸酐和羰基,与职业性哮喘危险有关,特别是当官能团在同一分子中出现两次或两次以上时。仅使用具有统计学意义的职业哮喘风险自变量的逻辑回归模型正确分配了90%的模型开发集。外部验证的敏感性为86%,特异性为99%。这种方法是否普遍适用,还需要进一步研究。
欧盟新立法REACH(化学品注册、评估、授权和限制)的一个关键目标是促进可持续工业发展,并减少与使用化学品有关的健康风险[133]。REACH旨在鼓励替代那些对健康和环境有负面影响的化学品和工艺。尽管REACH并不是直接针对工作环境,而是更关注消费者,但它会产生影响,因为它规定了工人在什么情况下可以处理化学品。必须确定不同工序的暴露情景,还需要评估暴露工人的健康风险。然而,有几大类致敏剂部分或完全不受REACH程序的限制。用于技术用途的酶(如。洗涤剂和纺织品)从2008年开始需要预先注册,从2010年开始需要全面注册,具体取决于涉及的吨位。相比之下,用于食品和动物饲料的酶则不受REACH注册的限制,因为它们被视为加工过程所需的制剂,但不存在于最终产品中。许多天然物质和散装产品,如乳胶和小麦粉,也不受REACH的限制。REACH也不包括可归因于“无所有者(生产者)”的制剂,例如来自动物或柴油等燃烧产物或暴露于微生物的过敏原。这意味着REACH没有涵盖对公共卫生具有无可争议影响的几种重要过敏原和刺激物,并且在现有政策下制定暴露标准至关重要。然而,哮喘诱发剂的标准制定在适用于工人和暴露方面确实存在重大限制,尽管最近的一项研究发现,可以为呼吸敏感剂制定基于科学的暴露标准[102]。
补偿问题
由于长期接触引起与工作有关的哮喘的物质会导致疾病恶化,因此,对于引起哮喘的工作以及具有类似接触哮喘风险的工作,普遍患者应被视为永久性残疾。这些疾病的严重程度应根据公认的分级制度进行评估[10,134- - - - - -140]。
不同国家对呼吸系统疾病的补偿政策差异很大(表1)。造成这些差异的因素有很多,包括行政法规和不同的定义标准、因果关系的确定和残疾程度的评价。用于确定补偿资格的标准并不统一,根据特定国家的规定,可能涉及生理损伤、工作残疾、收入损失、保健费用和专业再培训等不同方面。然而,关于职业性哮喘的现有数据表明,经济补偿并不能充分抵消该病的社会经济后果[97,141],有强有力的证据表明,这同样适用于因工作而加重的哮喘和职业性COPD。越来越多的共识认为,如果可能的话,补偿制度应旨在帮助工人在同一家公司内从事非危险(未暴露的)工作,并在需要时提供结构化的康复计划[71]。
限制成功预防与工作有关的哮喘的问题
通过确定高危人群并为他们量身定制干预方案,就有可能成功地确定预防工作的目标[142]。Nicholson同事们[71,143],提到“职业性哮喘预防、识别和管理指南”,提到迄今为止,重点关注“定期健康监测”的主要建议与这一一般意见一致。在他们的结论建议中,作者强调了早期识别症状的重要性,包括鼻炎,并进行额外的功能测试和适当的免疫测试。对疑似患有与工作有关的哮喘或职业性慢阻肺的工人的有效管理应在出现呼吸道症状时立即关注这些症状,在慢阻肺情况下还应包括肺活量测定。不幸的是,其他问题限制了预防措施的成功:疾病早期阶段识别的复杂性,不同接触特征对呼吸健康的影响,以及对相关健康收益的有限知识。
现有指南中提到的大多数证据来自通常在临床环境中对已知患有该病的工人和另一组未受影响的人进行的研究,而不是简单地怀疑患有该病的工人。所引用的研究一般遵循单一试验或单变量方法,侧重于测量特定试验的敏感性、特异性或量化试验特征的预测值,而不是该试验在估计疾病存在或不存在的概率方面的贡献。
测试的研究结果相关性有限的第二个原因是,测试的预测价值(包括个人历史发现,也是诊断性测试)不仅在不同人群中变化,而且在特定的研究人群中也不同,因此可能具有不同的敏感性和特异性。这是因为所有来自问卷和附加测试的诊断信息在某种程度上依赖于潜在的疾病,因此相互影响各自的敏感性、特异性和似能比。因此,一个特定测试的单一值,无论是敏感性、特异性、似然比还是预测值,都不可能存在,而这适用于所有有与工作有关的哮喘或职业性COPD风险的工人。
当前工作的局限性
在对现有文献的任何综述中,出版物的选择都可能存在偏差。此外,由于使用了MeSH术语,一些研究可能没有被发现。进一步的限制是,并非所有研究都以对评价有用的形式提供数据,许多纳入诊断和管理部分的研究显示出相当大的异质性。现有管理文献的一个主要局限性是方法学质量相对较弱,随机对照试验不是大多数职业病研究问题的相关研究设计方法。它们通常不是基于道德的理由进行的。大多数结局评估不具有可比性,它们倾向于关注生理测试结果,干预措施通常是异质的,任何分配都不是随机的。
“循证医学和替代方法”的局限性经常被列举出来[110,113]同样,“循证医学”的范式也受到了主要科学家的批评[144- - - - - -147]。不可避免的是,选择和信息偏差可能是单个研究结果泛化的问题[148,149]。也可以质疑证据的等级制度是否适用,如。由BOHRF小组[16,150],既适用于哮喘的预防,也适用于哮喘治疗的评估。很少有精心设计的诊断研究来评估循证医学的替代策略,这使得采用更好的方法更加难以实现。Y的amadaet al。[151他们认为,正确实践循证医学的医生既使用个人临床专业知识,也使用现有的最佳外部证据,而不是一方排斥另一方。“如果没有临床专业知识,实践就有被证据暴政的风险,因为即使是极好的外部证据也可能不适用于或不适合某个患者。没有目前的最佳证据,实践风险很快就会过时,从而损害患者的利益”[152]。
通常,医生会将循证医学误解为直接应用证据的实体,即。随机对照试验和其他前瞻性研究、系统回顾和荟萃分析。这是一种常见的误解,忽视了在临床护理决策中更深思熟虑地识别和富有同情心地利用个别患者的困境、权利和偏好[153]。因此,为了避免这种“食谱医学”,循证医学的从业者必须将证据与临床专业知识和患者价值相结合,将结果应用于临床实践[154]。
无论是循证医学、公共卫生,还是将证据应用于决策的过程,都不能脱离工具理性驱动的历史偶然性方案。对工具理性过程的过度关注使我们忽视了价值在决定行动过程中的作用。如果不重新考虑,政策制定者将利用循证公共卫生的外衣来证明基于工具理性需求而不是社会正义等考虑的决定是合理的。我们的道德感是由历史、叙事、艺术和我们生活现实的知识塑造的,所有这些在制定公共卫生政策时都是相关的。
当前指南和共识声明
加拿大胸科学会
加拿大职业性哮喘指南于1998年出版[72]。这些诊断和管理与工作有关的哮喘的国家指南是该领域的第一个循证指南。证据水平的定义取自1996年加拿大哮喘共识会议工作组的报告[155]。审查的方法分为共识声明,其次是对声明的基本原理的审查。15项建议和证据的严谨性指示遵循叙述文本。该指南主要针对家庭医生、内科医生、全科医生/肺科医生和职业医生,他们经常遇到与工作有关的哮喘患者。
BOHRF
BOHRF指南于2005年出版[71],并于2010年更新[143]。BOHRF指南的目的是通过提供为今后的实践和管理提供依据的循证建议,改善初级保健和职业卫生机构中职业性哮喘的预防、识别和管理。BOHRF指南包括53个证据陈述,并对该证据的强度进行评级,使用2000年的SIGN系统[156]和皇家全科医师学院(RCGP) 1995年的三星系统[157]。此外,它们提供了22项建议(2010年,重组后,11项关键建议和5个良好做法点),使用修订后的SIGN系统和RCGP三星系统进行评分,并提供了缺乏证据的良好做法点。BOHRF指南的对象是从事全科、职业健康和呼吸医学工作的医生和护士,以及雇主、安全代表和可能在工作中暴露于可能导致哮喘的物质的工人。BOHRF指南侧重于卫生从业人员或雇主认为适合实施的干预措施,并补充了其他可用于成人哮喘临床管理的指南。
医疗保健研究和质量机构
2005年,B每一个et al。[148]发表了有关与工作有关的哮喘的诊断和管理的文章[28]。对三种类型的工作相关哮喘进行了不同程度的证据汇编:工作相关哮喘伴有过敏或推测的免疫机制潜伏期;无潜伏期的工作相关哮喘;还有工作加重的哮喘。该报告的关键问题是要确定以下几点:对于疑似与工作有关的哮喘患者,最佳的诊断方法是什么,特异性吸入挑战(SIC)测试的优势是什么,在什么情况下SIC可以提供额外有用的诊断信息?此外,作者还考虑了哪些措施/治疗方法对与工作有关的哮喘最有效,如。离职与通过医疗减少接触(如。吸入类固醇)以及是否应将与工作有关的哮喘患者移出工作环境以控制症状和/或疾病进展。预防与工作有关的哮喘不在报告的范围之内。在这项循证分析中,为了确定哪些方法有效诊断职业性哮喘,我们回顾了124项符合一般纳入标准的队列研究。由于许多来源的异质性以及构成阳性检测结果的敏感性和特异性的变化,无法进行定量分析。作者使用随机效应模型计算了一组敏感剂诱发的与工作有关的哮喘的敏感性和特异性,在进行均值和标准差的加权汇总后,将研究结果结合起来。比较并评估了6种诊断方法的敏感性和特异性,在124项研究中,SIC是最常见的参考标准。在导致职业性哮喘的所有化学物质中,二异氰酸酯和木尘是最主要的两个原因。SIC作为参考试验,与其他诊断试验进行比较。SIC在阳性受试者中表现出与两到三次比较试验(特别是NSBHR试验和特异性皮肤刺痛试验(SPT))对HMW药物相似的敏感性,但当研究中仅包括SIC阳性受试者时,SIC在LMW药物中表现出高于SPT的敏感性。作者认为NSBHR与特异性SPT或IgE的结合可以提高诊断检测的特异性。 However, sensitivity could not be increased by any combination of these tests. The authors also warned against over-interpretation of these results, because some issues make SIC problematic as a reference standard, such as the likelihood of a false negative test for some asthma-inducing agents or the heterogenous criteria used to signify a positive SIC test among the various studies. Without doubt, specificity of diagnosis can be increased by combining diagnostic tests, although which tests should be combined depends on the sensitivity and specificity of the tests themselves and their cost-effectiveness.
美国胸科医师学会共识声明
美国胸科医师学会(ACCP)最新资料[142]与2008年英国胸科学会关于职业性哮喘护理标准的文件是同步的[158]。ACCP共识文件将与工作有关的哮喘定义为包括职业性哮喘(即。因工作时接触致敏物或刺激物而引致的哮喘)及因工作而加重的哮喘(即。工作加重性哮喘),既往存在或同时存在的哮喘因工作因素而恶化。杰出的专家小组进行了系统审查,并就职业性哮喘从诊断、治疗到预防的各个方面提供了一套分级建议。这项工作还涉及医生在促进更安全的就业选择和获得工人补偿方面的作用。共识文件的重点是与工作有关的哮喘的诊断和管理(包括诊断测试、工作和补偿问题),以及预防措施。诊断试验,如连续峰值流量记录、乙酰胆碱刺激试验、免疫试验和SIC试验(如有),可以增加诊断的确定性。专家小组的主要调查结果和建议如下:
与工作有关的哮喘是成人哮喘的主要组成部分。建议对所有出现新发哮喘或恶化哮喘的患者进行诊断,然后进行适当的调查和干预,包括考虑其他暴露工人。
对于疑似过敏性职业性哮喘患者,当诊断或病原体仍不明确时,建议进行SIC检查(如有);但是,这种检测只能在专门的设施中进行,并在整个检测过程中有医疗监督。该小组回顾并讨论了免疫检测(皮肤针刺或血清学)作为暴露于高分子量物质的工作相关哮喘诊断的辅助手段的许多局限性;这些测试对低剂量药物几乎没有用处,对刺激性哮喘也没有用处。诊断测试,如连续峰值流量记录或乙酰胆碱刺激试验,也可以增加诊断的确定性。由于早期诊断和适当干预预后较好,应采取有效的预防措施,为其他与暴露的工人。
结论
这些指南的范围涉及与工作有关的哮喘的管理和预防方案及其有效性,包括诊断方法、风险因素识别、筛查、监测、预防和受影响个体的最佳治疗策略。我们通过对已发表文献和其他来源的现有证据进行系统评估来探讨这一主题。该指南是在原因、欧洲异质法律裁决、社会经济方面以及其他指南和共识声明的背景下提出的。
与工作有关的哮喘的预后往往比与工作无关的哮喘差,但随着早期诊断和远离暴露而改善。因此,需要可靠和适用的诊断,然后采取适当的干预措施,尽量减少对受影响工人的接触和其他健康风险,并防止同事进一步患病。
在这一框架内,医生在病例管理、促进安全工作环境和促进获得适当补偿方面的作用怎么估计都不为过。其他迫切需要包括在国际上改进有关卫生条例并使其标准化,以及除补偿由此造成的残疾外,提供补偿,以促进重返有用的工作。
拟议的指南确认并扩展了加拿大胸科学会、BOHRF、医疗保健研究和质量机构以及ACCP已经存在的声明和建议。
希望这些准则的实施将迅速导致立法和工作惯例的改变,从而显著降低职业性呼吸道疾病的发病率和严重程度。这对雇主、工人和整个社会都有好处。
致谢
该工作队的成员如下:X. Baur(主席;汉堡-埃彭多夫大学医学中心职业和海事医学研究所,德国汉堡),T. Sigsgaard(联合主席;Århus大学,环境与职业医学系,奥胡斯公共卫生学院,丹麦),T.B. Aasen(职业医学系,豪克兰大学医院,卑尔根,挪威),P.S. Burge(呼吸医学系,英格兰心脏NHS基金会信托,伯明翰,英国),H. Dressel (Städt。Klinikum München GmbH, Klinikum Neuperlach Zentrum für Akutgeriatrie und Frührehabilitation,慕尼黑,德国),D. Heederik(荷兰乌得勒支大学风险评估科学研究所(IRAS)环境流行病学部门),P.K. Henneberger(美国WV州Morgantown疾病控制和预防中心国家职业安全与健康研究所),P. Maestrelli(意大利帕多瓦大学环境医学和公共卫生系),C.A. Redlich(耶鲁大学职业/环境,纽黑文,康涅狄格州,美国),J. Rooyackers(荷兰职业呼吸疾病专家中心- NECORD IRAS NKAL,乌得勒支,荷兰),V. Schlünssen(公共卫生学院环境与职业医学系,Århus大学,Århus,丹麦),O. Vandenplas(蒙特戈丁内医院,Université天主教德鲁汶,伊voir,比利时),和D. Wilken(职业和海事医学研究所,汉堡-埃彭多夫大学医学中心,汉堡,德国)。
作者感谢B. lin- godard (CHRU de Caen, Caen,法国),J. Sastre Dominguez (Servicio de Alergia, Fundacion Jimenez Diaz,马德里自治大学,马德里,西班牙),S. Tarlo(多伦多西部医院多伦多大学,多伦多,ON,加拿大),J-L。Malo(蒙特利尔大学圣心医院,加拿大蒙特利尔,QC)和J. Walusiak(波兰罗德兹职业医学研究所职业病科)。
脚注
这篇文章有补充材料www.err.ersjournals.com
支持声明
工作相关哮喘管理工作组的工作是由欧洲呼吸学会资助的。188bet官网地址
权益声明书
P.S. Burge开发了OASYS系统,用于分析职业性哮喘诊断中连续测量的呼气峰值流量。该系统可在www.occupationalasthma.com.他从未收到过任何与此有关的钱。他是创建相关循证指南(职业哮喘的BOHRF和哮喘的SIGN/BTS)的其他团体的无偿成员。他是职业性哮喘相关法律案件的专家证人。V. Schlünssen在2011年的一次科学会议上获得了葛兰素史克制药公司(GlaxoSmithKline Pharma a /S)的演讲费。
出处
已提交文章,经同行评审。
- 收到了2011年6月7日。
- 接受2011年7月21日。
- ©2012人队