文摘
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一个类型的肺动脉高压,导致纤维化的变换肺动脉血栓导致宏观慢性阻塞肺动脉和相关血管微脉管系统的改造。
肺部动脉内膜切除术(豌豆)提供了最好的符合条件的患者的症状和预后改善的机会;在专家中心,具有优良的结果。目前的住院死亡率< 5%,生存是> 90%,1年> 70%,10年。然而,豌豆,是一个复杂的过程,依赖于多学科CTEPH团队由一个有经验的外科医生决定个体的可操作性,这主要取决于病变位置和血液动力学的参数。因此,治疗患者CTEPH在很大程度上取决于主观判断的资格手术CTEPH团队。
本文中讨论的其他争议包括豌豆的资格与气球肺血管成形术,新的治疗方法的算法在欧洲心脏病学会/欧洲呼吸协会的指导方针和“专家中心”的定义为这种情况的管理。188bet官网地址
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肺部动脉内膜切除术在中心的专家资格CTEPH患者的治疗选择http://ow.ly/T0kv308BGeY
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是一种纤维转换而造成的肺动脉高压肺动脉血栓造成慢性阻塞肺动脉和相关的血管重塑的微脉管系统(1- - - - - -3]。因此,在肺血管压力和血管阻力增加,最终导致右心衰和过早死亡4]。并不是所有CTEPH有历史的急性肺栓塞患者(5]。
证据表明,CTEPH后肺栓塞的发生率[∼1.5%6]。注册表数据显示的患病率CTEPH 3-30每百万在一般人群3]。
诊断CTEPH要求≥3个月有效的抗凝和平均肺动脉压(肺动脉平均)> 25毫米汞柱与肺毛细血管楔压≤15毫米汞柱,和至少一个(节段)灌注缺陷(1,3]。有些病人患有慢性血栓栓塞肺疾病症状而无肺动脉高压在休息,他们也可能受益于肺部动脉内膜切除术(豌豆)[7]。
豌豆手术提供了最好的机会符合条件的患者,症状和预后的改善和长期结果是优秀的专家中心(8,9]。最近的欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)指南(188bet官网地址1)推荐豌豆CTEPH患者的治疗选择。认识到可操作性的指导方针是由多种因素决定的,不容易标准化(1];以前的指南(10]声明哪些因素应该考虑当评估病人的资格。不是所有的病人将有资格获得豌豆,因素,如先进的年龄、并发症,增加肺血管阻力(PVR)之间的不平衡,可以遮挡,和一个贫穷的情况来确定,需要考虑可操作性(11- - - - - -13]。注册中心数据显示,超过三分之一的病人诊断为CTEPH没有继续豌豆手术在过去(5),尽管这仍然意味着豌豆可以执行大多数病人。
在本文中,我们审查的现状管理CTEPH豌豆,和潜在的未来发展。
病人选择豌豆
豌豆是推荐的治疗患者CTEPH如果他们被认为是由一个有经验的多学科CTEPH团队操作,包括至少一个有经验的外科医生(1,2]。被认为是可操作的,病人必须有足够的手术可血栓栓塞材料,用比例PVR表明缺乏广泛的二级血管病变(5]。有经验的外科医生被定义为一个人表现> 20豌豆今年他们开始评估研究情况下,和/或> 20年之前就开始评估研究情况下,和/或> 40在3年前他们开始评估研究情况(13]。
血栓栓塞疾病主要位于向近端,大叶性或节段性动脉服从豌豆在大多数外科中心;远端疾病mid-segmental和subsegmental分支是更具挑战性的外科医生12,13]。然而,随着你经验的积累,CTEPH外科团队操作成功更多的远端疾病具有良好的血流动力学和功能的结果。因此,有经验的外科医生提出了,豌豆应该考虑在所有患者血栓栓塞疾病的证据,包括那些远疾病(12,14- - - - - -16]。
没有一个客观的评分系统评估手术风险或资格豌豆,第二个意见可能是有用的,以确保没有病人忽视潜在的高度有益的治疗。工作组在慢性血栓栓塞肺动脉高压在第五届世界研讨会推荐指病人已被一个被认为不可CTEPH中心第二个,更有经验的中心申请复议(2]。第二个观点可能特别相关的病人管理经验较少的中心(15),如果病人可操作的疾病分布但手术风险很高或者几年前一个病人被认为不可现在重新考虑手术。国际CTEPH协会建立了在线CTEPH形象咨询社区(www.cteph-association.org/educational-platform/),注册用户可以上传图片和文件,如计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)扫描,通气/灌注(V / Q)闪烁图和肺血管造影检查的一个专家小组CTEPH专家。然而,有挑战获得第二个意见:有两个轮的主观意见不让它客观的方法;第二个观点从外科医生小豌豆的专业知识可能是不正确的;可能会有技术、监管或伦理困境与医院之间共享的诊断图像;一位临床医生观点诊断图像数字没有检查的病人没有得到一个完整的视图,可能给错误的建议;和一些外科医生可能不愿意接受第二个观点。然而,随着关键决策是基于成像的主观评价,第二个意见可操作性CTEPH可以是有价值的。
作为围手术期死亡率下降和经验增加,CTEPH外科团队已经成为愿意操作更具挑战性的情况下(15,17,18]。以及增长信心操作更严重的肺动脉高压和远端梗阻患者,也意识到不太严重的患者血液动力学的错乱也可能从豌豆中获益。患者重要的慢性血管遮挡,但接近于正常肺血液动力学静止被认为有CTEPH因此资格豌豆(1]。其中一些人肺动脉平均高于健康人群,但低于CTEPH定义阈值(7,19]。目前,缺乏合适的术语来描述这种情况在肺动脉高压的缺席“CTEPH”这个词是不合适的,因此剑桥集团使用术语慢性血栓栓塞疾病(合法);其他人可能使用术语“慢性血栓栓塞肺血管疾病”4]。完全单方面缝合法是罕见的,尽管它可能发生(4];然而,大多数病人有双边疾病(7),但它可能是主要的一侧(操作)和次要(瘫痪)。海星被考虑手术患者症状的效益和提高重大V / Q不匹配,或保守治疗,定期随访。然而,重要的是,手术的风险是重对抗它的好处,这是与患者讨论(7]。即使一个病人没有症状,恢复灌注肺完全闭塞是有益的(如。通过消除风险的病人突然损失其余肺功能)。在一些中心,豌豆是提供给选定的海星改善患者症状和防止潜在的慢性实质变化,疤痕和二级血管病变。然而,目前尚不清楚这一策略防止潜在CTEPH的发展,也就是说,是合法的前体CTEPH变量时间进程或一个单独的实体?
豌豆:手术技术
豌豆需要专业培训和复杂的术后重症监护。执行正中,体外循环(CPB)使逐渐冷却到20°C(通过使用冷却毛毯和一头夹克)和安全逮捕的循环20.,21]。深低温循环逮捕(DHCA)开始当血掩盖了外科领域,提供了明确的操作领域20.,21]。DHCA仅限于20分钟的间隔,通常一个周期是解剖完成足够的两侧。识别正确的平面是至关重要的防止穿孔血栓栓塞肺动脉,允许足够的去除的材料(20.,21]。理想的层叶子珍珠白,光滑残留血管壁和最简单的解剖平面(20.,21]。过程是双边,完成正确的豌豆,绕过已恢复,病人reperfused动脉切开术时关闭,这样过程可以重复在左边,循环逮捕是必要时启动(20.,21]。
PEACOG(豌豆和认知)试验(22)进行调查DHCA对认知功能的影响在三个月和1年,与脑灌注在豌豆。研究显示没有区别两种技术之间的认知功能,改善术后,表明豌豆与DHCA 20°C提供可再生的、优秀的结果肺部和大脑,经过精心麻醉和体外循环管理,是安全和耐受性良好。注册结果表明更长的循环逮捕时间可能与神经系统并发症(9]。
豌豆的结果
血流动力学和功能结果
术后的血液动力学成为豌豆后大多数患者正常或接近正常。从加州大学圣地亚哥分校(UCSD);美国CA)和国际CTEPH数据库,改进从PVR 700 - 800达因·s·厘米5250达因·s·厘米5已经经历了(15,23手术后,∼65%的下降。其他参数后,可以明显提高豌豆包括肺动脉平均(46至26毫米汞柱)15),平均6分钟步行距离(从362到459)23]。许多患者可能经历一个转向改善纽约心脏协会(NYHA)功能类豌豆(后23),以及改善运动能力的其他措施,如布鲁斯协议(24),和生活质量(7]。逆转重塑的右心室结构和功能的改善,也会发生(25]。血液动力学的改进快速,而取决于他们的机制、结构和功能改进,它需要更长的时间(26]。
急性死亡率及其预测
豌豆的结果可能取决于几个因素,包括慢性疾病,CTEPH团队经验,术前PVR和运动能力和病人的NYHA功能类,并发症和疾病的分布9,14,15,23]。在大容量中心,现在住院死亡率< 5%27随着时间的推移),有改善(15]。更高的死亡率已报告,尽管某些分摊因素已确定;例如,高术前PVR可能增加死亡率(15,23,28]。UCSD中心,4.1%的患者术前PVR > 1000达因·s·厘米5死亡,而只有1.6%的人有一个PVR < 1000达因·s·厘米5死于(15]。国际CTEPH注册中心的数据显示,这些患者住院死亡率大约三倍与PVR > 1200达因·s·厘米5在诊断与PVR 400 - 800达因·s·厘米5(23)(图1)。然而,重要的是要强调,那些高PVR也最有利可图的豌豆手术他们最伟大最潜在的预后相对改善和效益。风险特别高的患者高PVR > 1200达因·s·厘米5差的右心室功能和更多的远端疾病成像。这些患者是可操作的,有经验的中心,但它是至关重要的,以确保一个有效的间隙。降低运动能力在那些诊断更明显比死于手术后幸存者(23),也与豌豆后残余肺动脉高压的风险(29日]。
豌豆后持续肺动脉高压
三分之一的病人可能持续(或剩余)肺动脉高压尽管明显成功豌豆手术(30.- - - - - -32]。持续肺动脉高压可以导致不完整切除远端血栓的没有经验的外科医生,或者从伴随小血管疾病患者的可操作的近端疾病(12,33]。其精确的发生率尚不清楚,因为许多中心不定期执行后,所有患者右心catheterisation豌豆和没有统一的定义持续肺动脉高压(12]。
持续肺动脉高压术后仍是最早期术后发病率和死亡率的重要原因。在国际CTEPH注册中心,持续肺动脉高压影响16.7%的病人和更高的早期死亡率相关23]。同样,在UCSD的中心,总体死亡率(基于回顾社会保障死亡索引搜索)分别为10.3%和0.9%的患者(> 500达因·s·厘米5),没有(< 500达因·s·厘米5)持续肺动脉高压,分别15]。英国国家队列的数据表明,更高的肺动脉平均,右心房压力PVR和降低心脏指数负相关,长期生存的多元变量分析(8]。肺动脉平均≥36毫米汞柱和PVR≥416达因·s·厘米5(时变措施)的最优阈值与死于任何原因的风险更高,而肺动脉平均≥38毫米汞柱和PVR≥425达因·s·厘米5确定这些患者因为CTEPH更高的死亡风险。
豌豆后复发性肺动脉高压
一般来说,早期的血液动力学的豌豆的好处在中期内保持不变(34]。然而,有时候,患者可以重新提出CTEPH或肺动脉高压,可近端或远端,多年后成功的豌豆。这种情况是不太常见的多持续肺动脉高压在豌豆和具有明显的病理变化。它是成功的豌豆之后进一步引起的血栓性发作(12),通常与控制不佳有关抗凝(d·詹金斯特医院,剑桥,英国;未公开的数据)。重要的是,与持续肺动脉高压,没有共识的定义豌豆和没有明确的指导后复发性肺动脉高压患者进行随访的豌豆检测复发性肺动脉高压(12]。
豌豆的长期结果
从帕维亚中心在最近的一项研究中,意大利,豌豆结果之间的比较近端疾病患者(1型和2型病变,n = 221)和远端疾病(3型病变,n = 110)24]。总体的死亡率没有显著差异群体之间,和直接的,3个月和1年期血流动力学和功能改进可比(表1)。这些结果说明,技术上困难的病人有良好的结果和可能适合使用豌豆在专家中心。
中长期的存活率> 90%,1年,5年> 80%和> 70%,6 - 10年已报告(8,27,35]。在英国的后续计划,5年生存率为92.5%,有条件从3个月随访,表明患者在围手术期处理,优秀的中期结果是可以实现的36]。最近国际CTEPH注册表的数据报告估计在1年生存率为93%,2年91%以及89%,3年后豌豆;明显比那些没有豌豆(9]。豌豆是强调的重要性的分析操作和nonoperated病人,即豌豆是生存的最强的独立预测因子,相对死亡风险降低了63%(风险比为0.37,95%可信区间0.24 - -0.58;p < 0.0001) (9]。
豌豆、患者死亡率与NYHA功能类,右心房压力,癌症的历史,桥接治疗肺动脉hypertension-targeted药物、手术并发症和额外的心脏手术9]。考虑确定预后因素在评估可操作性有可能进一步降低死亡率。英国最近的一项研究已经设法追踪880个连续的患者生存在国家一系列豌豆后完成后续。这也证实了优秀的中长期生存和制度学习与改善生存在最近的群体相比,初始群体。它还表明,49%的死亡是与CTEPH[无关8]。
术后肺动脉高压已被证明没有与中期生存;特医院的前瞻性收集的数据(英国剑桥)透露,5年生存率90.3%和89.9%(无意义的)出院患者术后肺动脉平均< 30毫米汞柱与肺动脉平均≥30毫米汞柱,分别为(29日]。这个阈值被选中,因为它是水平较差生存相关的原创剧集描述未经治疗的患者的自然历史CTEPH [37]。然而,国际CTEPH注册中心的数据表明,患者术后肺动脉高压有3.66倍的死亡风险比那些没有术后肺动脉高压(p < 0.001) (9]。迄今为止的最大和最全面的后续澄清后残余肺动脉高压的影响豌豆(8]。必要的残余肺动脉高压程度影响生存远高于后期诊断所需的25毫米汞柱,在肺动脉平均> 38毫米汞柱或PVR > 450达因·s·厘米5。这些发现解释冲突的结果发现在早期小系列的定义和设置术后残余肺动脉高压和基准阈值好的结果需要改善预后。
海星患者长期的结果数据是有限的,尽管英国CTEPH中心公布的数据来自42个症状患者血栓栓塞疾病和基线的< 25 mmHg肺动脉平均接受豌豆(7]。手术后,没有住院死亡率,和患者功能状态和生活质量明显改善,95%的患者1年内回到NYHA I或II类;然而,并发症发生在40%的病人(7]。目前没有证据表明豌豆改善预后或防止CTEPH发展这个病人组和有症状的患者应该只提供。
鉴定专家中心豌豆
每个病人诊断为CTEPH应该称为专家中心,这样就可以评估专家和经验丰富的CTEPH团队为豌豆(以确定其合格性2,14]。这种方法的核心ESC /人处理算法,首先建议确认的CTEPH专家诊断中心1]。失踪的指南是一个明确的定义什么是CTEPH专家中心,尽管肺动脉高压中心被定义。历史上,有人建议,被认为是“专家”一个中心应该执行≥20豌豆操作每年死亡率< 10% (10]。CTEPH专家中心的定义和开发新的治疗方法变得越来越重要,更多的药物成为许可。有一个潜在的担忧,中心有限的专业知识可能提供未经授权的药物治疗或气球肺血管成形术(BPA)病人有资格获得,并将受益更多,豌豆。描述后,豌豆和BPA可能表明在选定的病人:CTEPH专家中心应该也经历了BPA干涉。
先决条件CTEPH专家中心所示表2。中心和团队的管理经验CTEPH贡献对一个成功的结果(15]。在国际CTEPH注册豌豆进行386例,住院死亡率的医院执行> 50岁11-50和1 - 10豌豆每年3.4%,分别为4.5%和8.8% (9]。UCSD的回顾性病例系列报道2.2%的住院死亡率在过去500个连续病例,而前面的1000例为5.2%,强调增加机构经验的重要性(15]。国际CTEPH注册中心在2011年出版的数据显示低死亡率的趋势中心每年> 50豌豆程序执行(23]。然而,最近出版的这个注册表表明,豌豆的数量每执行中心没有预测改进长期生存在多变量分析9]。尽管如此,豌豆进行手术是最好的共识是一位经验丰富的CTEPH中心建议,应该有一个每40 - 50个百万人口中心执行每年不少于50例,≥5年的工作经验(38]。重要的是,死亡率在中心一致< 5%,这样也可以包含在一个专家中心的定义。
除了中心经验,临床状态(世界卫生组织类)的病人在豌豆是一个关键的决定因素的结果,与患者死亡率明显高于在临床手术前状态更糟,独立于其他的考虑(9]。这说明尽早安排的疑似患者的重要性CTEPH中心专家评估和管理。
国际网络可能是重要的信息沟通和共享来提高所有CTEPH中心的标准。国际注册与潜在风险因素和早期和晚期的结果数据后豌豆或其他治疗将有助于扩大我们的知识。注册中心提供丰富的数据在实际临床经验,补充随机临床试验的数据,可能是有用的在验证识别中心卓越的标准。一些中心可能无法分享他们的数据,因为当地或国家法规。这可能阻碍分类。另一个潜在的障碍是没有电流的方法标准化可操作性或手术风险,这在很大程度上是一个主观的决定基于他们的经验的外科医生(12,39]。CTEPH患者的数量相对较少,难以客观地衡量疾病分布和外科医生专业知识阻碍发展的一个统计可靠的评分系统的心脏手术EuroSCORE系统,开发和验证从成千上万的患者。试图开发一个简单的基于手术死亡率排名系统,许多干预措施的执行和操作的能力远/节段疾病提出了表3。这个定义是主观的,而不是基于证据。给一个更准确的反应中心的专业知识,这个定义还应该包括长期验证结果和风险的病人。最近的分析国际CTEPH注册中心的数据表明,死亡率为中级水平和更高的体积CTEPH中心相似,因为后者在更具挑战性的患者(9]。介绍排名系统的卓越中心和限制豌豆只有最高质量中心需要合作和共识中心,和可能无法影响病人的治疗,因为地理边界和卫生保健系统之间的区别。
挑战的ESC /人CTEPH管理指南
ESC /人CTEPH[的诊断和治疗指南1]表明,病人之间移动只有“一种”评价的可操作性、豌豆和医疗决定或介入治疗。在实践中,患者可能会重新考虑各种选择的过程中他们的疾病,和一些病人需要这三个模式。
算法包括患者“技术上可操作的”,但“nonacceptable风险:效益比率”。这不是可行的给一个定义的人口,因为风险:受益比率取决于许多变量。这说明了所有患者的评估的重要性CTEPH专家中心识别那些能够受益于豌豆和评估风险:比例的过程中受益。这个群体(技术上可操作的但是nonacceptable风险:受益比率)指导方针建议有针对性的药物治疗,表明BPA可能会考虑,但技术上可操作的CTEPH患者被排除在药理治疗的临床试验,和数据来支持这个设置中使用BPA是稀疏的。BPA目前不应作为替代豌豆。
对于技术不实用的患者,该算法表明BPA或有针对性的药物治疗。然而,这并不完全反映的书面建议。BPA比豌豆微创,据报道,改善血液动力学过程风险较低(40),但需要更多的数据之前就建立了,它有一个IIb / C推荐(1]。靶向药物治疗与riociguat IB推荐治疗患者瘫痪CTEPH和持续性或复发性肺动脉高压后豌豆(1]。使用内皮素拮抗剂,环前列腺素类似物或5型磷酸二酯酶抑制剂标示外,有一个IIb [/ B建议1和可能导致更糟糕的结果9]。
这些指导原则的另一个有争议的方面是第二次手术的切除推荐意见,在场指导从第五届世界研讨会肺动脉高压(2]。
总结和未来的发展方向
豌豆的黄金标准是照顾CTEPH患者可操作的,与一个完整的双边豌豆(DHCA)剩余的最佳治疗选择一个有经验的中心提供优质的长期死亡率较低的结果。残余肺动脉高压术后发病率和死亡率的危险因素。人们认为大量组件持续术后肺动脉高压有关远端肺血管病变在小前毛细管的血管。残余肺动脉高压患者可能受益于医疗机械阻塞被移除后,最近与riociguat临床试验所显示在此设置41- - - - - -43]。目前没有明确的指导最优随访的患者接受豌豆检测持续或复发性肺动脉高压。
豌豆的发展也要求更多精炼CTEPH的定义。更多的远端段和subsegmental疾病可能被认为是不实用的CTEPH在缺乏经验的中心,但有经验的外科医生可能会考虑这个病人组可操作的。我们认为所有患者血栓栓塞疾病的证据,包括那些与远端疾病,应该考虑豌豆。BPA的特定角色CTEPH仍不确定;我们等待长期随访数据和当前CTEPH注册应该提供这个。药物治疗的作用在该算法需要进一步建立。目前,riociguat批准瘫痪CTEPH或持久的治疗/复发CTEPH豌豆之后,但其他肺动脉高血压血管舒张药还没有证明CTEPH患者随机对照试验中获益。我们没有充分的证据表明药物预处理豌豆之前是有益的。
随着BPA,病人的分类为“可操作的”或“瘫痪”可能会变得不那么重要了:患者可能有资格获得手术(豌豆),介入/经皮(BPA)或非侵入性(医疗)治疗和可能得到两种策略,或所有三个,在他们的疾病44]。“可操作性”必须明确的定义之间的界线手术(豌豆)和介入(BPA)情况下,考虑海星集团从豌豆中受益,尽管不是会议的血液动力学的定义CTEPH [45]。然而,目前只病人应该接受BPA被认为不可。
另一个有趣的发展是豌豆和BPA和早期经验的高度选择病例报道。这可以发生在术中BPA在豌豆,计划失败后急性救援BPA豌豆或双酚a残留或复发性肺动脉高压豌豆后几个月或几年。据报道在三个病人术中方法对肺动脉的豌豆,而左肺动脉的领土,不实用的,因为远端位置的疾病,治疗使用双酚a。肺血液动力学显著改善所有患者和运动能力显著提高−6点10个月的随访(44]。后救援BPA豌豆被描述在急性设置在三个病人在法国46]:研究结果表明,该策略可以改善血液动力学(尽管其中两个重症患者死于感染性并发症)。在9个日本患者逐渐恶化后一开始反应有利的豌豆,BPA进行平均4.1年手术后改善血液动力学和NYHA功能类(47]。虽然结合介入治疗的地方CTEPH管理算法还未确定,只有少数患者进行到目前为止,似乎是有前途的。然而,它应该试图只在精心挑选的患者由专家豌豆中心。
手术分类CTEPH被精炼(UCSD) m . Madani为首的集团。新的分类是专门解决远端疾病,开发和提高理解使用不同的治疗这些患者的长期结果。能够区分节段和subsegmental疾病,这些患者不同治疗方法的疗效,是这背后的基础上血栓栓塞疾病的新分类。UCSD集团自2013年以来一直在使用和评估一个新的手术分类解决当前的外科技术的进步。虽然最终的结果仍在调查和即将发表,初步的结果是很有希望的(m . Madani心血管和胸外科,加州大学圣地亚哥分校拉霍亚,CA,美国;未公开的数据)。在这种新的分类,命名为“UCSD分类”,血栓栓塞疾病特征为“水平”,根据疾病的位置(表4)。水平也表明手术切除困难的程度,水平越高表明更具挑战性的和先进的切除。
CTEPH管理的几个方面继续发展,现在可以使用三个有效的治疗方案和一些领域需要改进和澄清。然而,对于CTEPH患者被认为是可操作的,传达的信息是明确的:没有更好的待遇比一个完整的双边豌豆由一位经验丰富的CTEPH团队这仍可操作的CTEPH患者的治疗选择。
披露的信息
补充材料
点D 'Armini呃- 0111 - 2016 - _darmini
d·詹金斯呃- 0111 - 2016 - _jenkins
m . Madani呃- 0111 - 2016 - _madani
确认
编辑提供的援助是艾德菲通讯有限公司(英国Bollington),由拜耳公司(德国柏林)。
脚注
利益冲突:披露可以找到与这篇文章err.ersjournals.com
出处:出版同行评议的这篇文章是由拜耳公司赞助,柏林,德国(主要赞助商,欧洲呼吸审查问题143)。
- 收到了2016年12月2日。
- 接受2017年1月23日。
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