文摘
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)被认为是由于不完全解决肺thromboemboli接受组织到肺动脉分支内纤维组织,用胶原填充肺动脉腔障碍物。的治疗选择是肺部动脉内膜切除术(豌豆)CTEPH中心,低术后死亡率和良好的长期生存。对病人没有资格对豌豆或手术后复发或持续肺动脉高压,医疗与riociguat是有益的。此外,经皮球囊肺动脉血管成形术(BPA)是一个新兴的选项,并承诺为瘫痪病人血流动力学和功能效益。与常规血管成形术相比,双酚a与弱小的气球指导电线只休息管腔内的网和乐队,没有解剖内侧血管层,重复会议通常是必需的。观察性研究报告说,BPA改善血液动力学,CTEPH患者的症状和功能的能力,但对照试验与长期随访是必要的。并发症包括咯血、线损伤,血管解剖,血管破裂,再灌注性肺水肿,肺实质出血和出血性胸腔积液。本文总结了现有的证据对BPA,病人的选择,最近的技术改进和周期性成像,并讨论了未来CTEPH BPA的角色管理。
文摘
气球血管内介入治疗肺血管成形术是一个新兴non-operable CTEPHhttp://ow.ly/tIN3309hys3
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH),这是一种罕见的,潜在的威胁生命的疾病肺脉管系统,是一个独特的实体(4组)肺动脉高压的分类(1]。
CTEPH被认为发展肺栓塞时不解决,转变为纤维组织,阻塞肺动脉(2- - - - - -6]。障碍和改造的肺微脉管系统类似于肺动脉高血压的动脉病(PAH)被认为CTEPH做出显著贡献的病理学。
高危患者未经CTEPH进行性肺动脉高压、右心衰和死亡(7]。由一个多学科小组早期诊断和治疗是至关重要的(8,9]。肺部动脉内膜切除术(豌豆)的标准治疗。豌豆是一种潜在治疗干预,在专家中心有一个住院死亡率< 5%,带来良好的血流动力学和功能改进长期生存(10,11]。然而,< CTEPH 60%的患者可以接受豌豆,肺动脉高压术后持续或反复出现在17 - 31%的患者(12,13]。
为患者不能手术或持续或复发性肺动脉高压豌豆后,有针对性的医学疗法开发多环芳烃可以(1]。可溶性鸟苷酸环化酶刺激riociguat目前唯一医学疗法治疗CTEPH许可和已被证明改善血液动力学和运动能力(类我推荐,证据等级B) (1,14]。磷酸二酯酶(PDE) 5抑制剂,内皮素受体拮抗剂(时代)和前列腺素类不批准这个指示,由于缺乏积极的随机研究证据(IIb类建议,证据等级B) (1]。一个随机试验的结果macitentan 10 mg·−1与安慰剂相比,预计很快。
经皮球囊肺动脉血管成形术(BPA)是一个新兴的选择CTEPH患者不适合手术或豌豆后复发或持续肺动脉高压。本文总结了现有的证据对BPA,最近的技术改进,病人选择和周期性成像。
历史,进化和BPA的证据
发表的研究BPA是下面讨论和总结表1(9,15- - - - - -32,43]。第一个完整的报告是在2001年出版爱因斯坦et al。(15)在美国,描述患者18访问或CTEPH“非手术”。再灌注性肺水肿(RPO)发生在11个病人和30天死亡率为5.5%。后续(36个月)报道的改进平均肺动脉压(肺动脉平均),纽约心脏协会(NYHA)功能类和6分钟步行距离(6随钻测量),和所有船只之前扩张血管造影评估专利。
F后爱因斯坦et al。的报告,BPA被废弃多年,主要是因为高并发症发生率。然而,最近的报道,主要来自日本,有兴趣重燃。年代ugimuraet al。(17]执行BPA在12个患者distal-type CTEPH稳定与前列腺素类1 - 3个月,西地那非和/或应用波生坦。肺血液动力学改善,生存比历史上的控制。Kataokaet al。(16]BPA在29日患者CTEPH操作,其中大多数曾治疗时代,PDE-5抑制剂或前列腺素类。功能类,脑利钠肽(BNP)水平和血液动力学在后续改善;在大多数病人药物持平。值得注意的是,花时间去开发后BPA血液动力学的影响。
这些研究发表后不久,一个ndreassenet al。(18]报道结果与双酚a对节段和subsegmental肺动脉在20个患者在挪威瘫痪疾病或豌豆后持续肺动脉高压。NYHA功能类和血液动力学的值有显著改善,但周期性死亡率10%,RPO发生在七个病人。51个月后随访,85%的病人仍然活着。三个进一步出版物从欧洲中心,一个在37例(9在九个病人[]和其他两个,每24,25),描述了改善肺动脉平均,运动能力和功能类双酚a后,利率较低的并发症。
大多数研究BPA的日期进行基线患者肺动脉平均> 30毫米汞柱,已确定和预测治疗成功从症状出现时间,基线舒张压行动党和舒张压梯度33]。
几个日本中心有改善血液动力学描述,BPA后症状和运动能力,一般低利率的主要并发症和术后死亡率(19,21,22,26,27,29日,30.,32),一些后续工作一年多21,22,30.]。
BPA被描述在9个病人经历了豌豆却逐渐恶化后最初有利的反应(20.]。在后续改善血液动力学和功能类。这些作者和他人推荐豌豆和BPA与近端和远端病变患者(20.,34]。一份来自日本的报告描述的结果CTEPH管理使用药物治疗(包括抗凝血剂和肺血管舒张药)、双酚a或豌豆22]。尽管在基线明显更严重的血流动力学参数,介入治疗的病人(豌豆或双酚a)明显优越的生存比药物治疗(98%在5年与分别为64%;p < 0.0001)。BPA的疗效和安全性是相似的年轻(< 65岁)和老年(≥65岁)患者(23]。豌豆的数据比较结果与双酚a的可操作的病人不能动手术的病人建议的有效性和安全性两个过程是相似的在他们的目标人群35]。除了改善血液动力学和功能能力,有越来越多的证据表明BPA会导致右心室功能的改善,包括卷、射血分数、收缩期峰值应变、心肌重塑和减轻不同步的31日,32,36- - - - - -38]。此外,左心室功能可能有所改善,尽管这已广泛研究过少(32,36]。改善肺动脉平均和肺血管阻力(PVR)后BPA与减少高灵敏度水平,临床显示衰减的心肌损伤28]。此外,双酚a似乎改善呼吸功能和氧化CTEPH患者(26,39]。
很难国家和地区之间的比较结果,因为不同的病人选择和程序,和可能的血管结构和功能上的差异与种族或饮食。到目前为止,据估计,在欧洲∼600名患者治疗。
当前的BPA实践
肺动脉高压患者,包括CTEPH,应该评估和管理与专业知识中心和设施(1),包括CTEPH团队(40]。转诊中心应遵循≥50岁患者每月至少和接收两个新推荐多环芳烃或每月CTEPH [1]。建议执行BPA在专家中心(豌豆)是很重要的,因为双酚a是一个复杂的过程,不是无风险。在病人的评估首先要考虑双酚a是豌豆的可行性1]。欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南[188bet官网地址1]国家,BPA可能为患者考虑技术操作或携带一个不利的风险/效益比豌豆(IIb类建议,证据等级C)。这个建议涵盖了非常不同的群体,目前没有数据,以确定患者可能会受益于BPA。病人组谁BPA可能包括那些使用的不实用的CTEPH由于远端血管障碍的分布;那些不利的风险/效益比豌豆(例如,一些病变但严重的血液动力学,或极端因为并发症手术的风险,等);豌豆后持续/复发性肺动脉高压患者;病人需要救援的血管成形术后早期失效的豌豆(41];豌豆后残留病变患者;和不实用的或持续/ CTEPH复发和患者对药物治疗反应不足。有些病人可能没有明显的并发症,直接影响豌豆的手术风险,但有限制(如。一般脆弱,严重的慢性阻塞性肺疾病或不能走),这样的潜在功能获得手术是非常小的(“低效益”而不是“高风险”)。双酚a可能在这些病人,并在适当的指导建议。相反,BPA患者不应该给大型中央凝块或单方面完全闭塞。
BPA是通过技术进步和积累经验的先天性和获得性肺动脉狭窄的管理。基本原理是打开阻塞血管狭窄性病变或扩大使用catheter-based干预而不是豌豆的开刀手术。其目的是为了改善血液动力学和肺灌注,最终减少右心室后负荷,防止右心室衰竭。过程包括识别的轮廓,可以治疗肺动脉病变;通过导线穿过病变或闭塞;和气球扩张目标病变恢复肺的血液流动。了程序与catheterisations和扩张是有必要的时候重复这样做,来达到最佳的血液动力学的结果。长期的血流动力学和临床随访是必要的。
经皮血管对BPA的访问通过股或颈静脉,使用长鞘通过pre-shaped指导导管(如。多用途的形状,向左或右或左冠状动脉Judkins Amplatz形状)插入。整个过程是基于肝素抗凝水平低于所需的冠状动脉血管成形术(如。肝素2000 IU)每小时。补充氧气给保持饱和水平95%以上在过程和减轻呼吸保持耐心。病人需要屏住呼吸≥20年代允许线输入下叶分支。长6 - 7——或者8-French鞘包含pre-shaped 6门法国指导导管放置肺动脉干和引导向右或向左主肺动脉。一般来说,叶与最糟糕的灌注了肺灌注显像治疗。BPA(豌豆)的一个主要目标是正确的下叶,因为它的大小和生理上大舱的血流量(42]。患者的肺动脉平均低(即。< 40毫米汞柱),超过一个叶可能是治疗在单个会话16,17,43,44]。
肺血管病变患者中发现CTEPH包括纤维网、遮挡,曲折的病变和袋45]。是重要的信息远端病变以外围分支执行安全BPA (42]。在严重的情况下,首要目标是减少压力先解决简单的病变(即。web病变或环状狭窄)。导丝通过仔细地在目标病变:适当的引导线放置可以执行之前必须证明血管成形术(图1)。最近的实践在日本工作压力线测量远端近端压力的比值在目标病变:这些信息可以用来降低风险的RPO (21,43]。在某些情况下,软性亲水指南使用电线,如。管理闭塞的肺动脉病变。开始程序,电线应该使用提示加载< 1 g。气球应该尺寸过小(即。气球/动脉比率较低),减少血管损伤的风险,RPO: 2毫米气球通常用于初始膨胀,其次是大气球根据病变大小和残余压力。手工气球膨胀直到荧光镜的腰消失或在5 - 8 atm直到气球扩张。出于这个原因,兼容的气球是首选。重复扩张和更大的气球如果有执行< 50%的增长在肺血管造影血管的大小和增加静脉回流是记录。慢性完全遮挡,以防microcatheters和电线与高负载使用,与传统的慢性完全闭塞技术相似。一个逆行慢性完全闭塞过程据报道(46]。完整的血液动力学,包括PVR pre-BPA测量,重复之前下一个双酚a。
通常需要3至10的BPA对于每个病人,一般间隔≥1周,达到减少所需的人民行动党和治疗所有的病变。所需的会话数量取决于疾病的严重程度、病变的位置和配置和操作人员的技能。在每个会话,治疗是针对节段和subsegmental肺动脉的肺动脉瓣。需要重复会议是一个重要的考虑在解释过程中,规划资源和评估潜在危险从重复暴露于辐射和对比媒体,包括对比感应肾病。BPA的正确报告,数量和类型的病变和扩张和会话的数据监控。图2显示肺动脉造影前后双酚a。
双酚a后,许多患者仍显示压力和阻力值升高(9]。Riociguat影响血管内皮功能,可能是有益的在CTEPH [47- - - - - -52]。因此,混合动力疗法(治疗结合BPA和豌豆)可能是一个有前途的选择(9]。这可能包括急性或慢性“桥接”BPA前处理,改善血液动力学和潜在的减少并发症的风险,或在BPA患者血液动力学的反应是令人不满意的。前瞻性研究需要执行在此设置。在许多双酚a的研究中,部分或全部患者接受额外的靶向药物治疗(见表1)稳定前的病人或改善血液动力学过程,这通常治疗之后继续。然而,药物治疗结合BPA尚未系统地评估,和大多数研究riociguat出现之前执行。成功的混合疗法与双酚a和riociguat被描述在一个病例报告(53]。然而,目前没有可靠的数据存在于治疗的好处riociguat之前和之后的BPA。
成像的双酚a
准确的肺动脉分支插管和对齐的兴趣引导导管病变的BPA是必不可少的;因此,成像技术是至关重要的。选择性肺动脉造影用于前后和横向预测,揭示狭窄的病变,网(“缝”),袋,动脉壁不规则和完整的血管阻塞,以及支气管络脉。三维/旋转血管造影术的目标船只可能有助于诊断和手术指导(54,55),但两栖飞机或单排传统血管造影术通常是足够的。碘化造影剂通常使用,通常由温柔hand-injection,使用一个1:3盐水稀释。钆化合物可以被认为是患者碘过敏。
数字减肺动脉造影是最常见的成像方法用于检查肺脉管系统和确定病人可操作性56]。图3显示选择性血管造影和数字减造影片从一个76岁的女性与CTEPH展现的节段和subsegmental分支。
其他成像技术也可能在患者检查中发挥作用。Cone-beam计算机断层扫描(CBCT)是重要的本地化相关的动脉内的病变的评估肺动脉直径。最近的一项研究ukudaet al。(57]比较CBCT和选择性血管造影在BPA表明CBCT可以用来选择目标病变节段性和subsegmental肺动脉分支,并给出清晰的图像比传统电脑断层血管摄影网和乐队。他们发现了以下病变类型。类型1:网;1型b:网subsegmental动脉严重狭窄;类型2:web和狭缝;类型3:缝;和类型4:袋缺陷与不完整的subsegmental分支阻塞或完全闭塞。> 90%的病变诊断CBCT在BPA与选择性血管造影的结果一致(57]。
对比度增强,c臂计算机断层扫描(CACT作业者)肺动脉数字减影血管造影是可行的,并提供额外的信息,提高病人手术或介入治疗前的检查(54,58]。CACT作业者是准确的过程指导的BPA和pre-acquired图像融合可以用来减少辐射暴露(54,58]。传统的肺血管造影(59)、光学相干断层扫描(OCT) (60),频域光学成像技术(61年,62年)和磁共振成像(59,63年)也可能是有用的在某些设置。图4显示了传统的肺血管造影和相应的10月CTEPH患者的图片。BPA的专家不建议10月以外的情况下诊断尚不清楚,因为强有力的注入对比为了10月可能增加灌注压力周围肺血管,导致肺损伤。
双能ct被用来证明BPA(后肺血容量的增加29日],electrocardiogram-gated区域检测器电脑断层也被用于指导BPA (30.]。成像技术通常是补充和他们的诊断效用可能取决于当地的实践和专业知识(56]。轴承成本,简单的射线成像可能就足够了。在其他病人,可能需要两个或两个以上的技术来评估病变完全并确定管理。
迄今为止,血管病变的分类考虑BPA是基于样本的特点在豌豆。然而,组织血栓并不是在BPA删除;因此,Kawakamiet al。(27试图建立一个新的分类基于肺血管造影图像的血管病变。他们回顾了500连续BPA程序(1936病变)97例和调查结果基于病变分布和血管造影特点。病变分为五种类型,如下所示。类型一:环状狭窄病变;B型:web病变;输入C:小计病变;D型:完全闭塞病变;和E型:曲折的病变。结果和并发症发生率是高度依赖于病变特征。成功率高,并发症率低环状狭窄和web病变。 Total occlusion lesions had the lowest success rate. Tortuous lesions were associated with a high complication rate and should be treated only by operators with extensive experience. The authors concluded that the new classification could help to predict outcome and complication rate of BPA and refine strategies for the procedure.
BPA的安全性和局限性
主要并发症BPA肺部水肿/肺血管损伤,血管损伤/破裂,肺出血和出血性胸腔积液。
急性肺血管损伤/肺动脉破裂,肺出血和RPO
病人接受BPA有肺动脉伤害的风险(PAI)和出血64年)(表1)。重要的是,呼吸衰竭可能遵循肺血管损伤出血由于神秘(公元前Meyer,诊断和介入放射学的部门,汉诺威医学院,汉诺威,德国;未公开的数据)。我奈美et al。(64年PAI)确定四类:丝穿孔,高压灌注损伤、肺动脉和肺破裂动脉解剖。这些并发症是一个直接的结果程序性错误,会导致咯血等症状和体征,咳嗽或20分钟内缺氧,虽然在某些情况下它们可以无症状。线穿孔是最常见的PAI和通常是由导线插入深处外围小分支,虽然如果管理得当,导线穿孔并不一定导致RPO。线穿孔可以减少稳定引导导管,避免深插入的导丝钩与不清楚distality病变,或使用CBCT成像distality想象。的风险也可能减少避免BPA完整的障碍,这需要一个heavy-weight-tip线(30.]。
在早期研究BPA (RPO是常见15),但其发病率似乎低一些最近的研究(表1)。与直接的并发症,RPO 24−72 h后发展过程。几种类型的急性血管损伤可导致并发症。RPO后BPA最初被认为是来自相同的机制后,遇到了豌豆(65年,66年]和与再灌注本身,涉及血液动力学的影响血管成形术与海拔的灌注压扩张领土。现在据信包括额外microtrauma造成的准绳和/或气球,血管功能障碍,水肿和炎性细胞因子的释放30.]。然而,这显然是证实这种风险是更重要的在病人严重影响了血液动力学(肺动脉平均> 40毫米汞柱和/或PVR > 7木单位)。不发达的支气管动脉已确定的风险因素RPO (67年]。改进以减少RPO风险包括血管内超声检查船舶的可视化和确定适当的气球导管的尺寸;使用软头6门法国指导导管和一个2毫米气球首次扩张;使用非侵入性的而非血管内成像模式(30.];和药物治疗来减少PAP之前尽可能多的程序(43]。肺水肿预测评分指数,基于流在目标船前血管成形术后,已被证明预测的发生RPO (42]。的压力线技术来维持一个远端肺动脉平均< 35毫米汞柱BPA会话期间,压力测量靶病变的估计的有效性气球扩张进一步减少临床关键RPO和血管损伤的发生率,用更少的目标和实现相同的血液动力学的改善病变治疗和会话执行(21]。
相信RPO是由于再灌注本身造成一些限制的目标区域中心一个疗程在同一侧,直到两段肺动脉平均低于30毫米汞柱43]。相反,报告晚些时候日本中心说没有限制数量的叶有针对性的在一个会话中(44]。因此,它可能不需要限制一个会话两艘船;然而,中心射线透视的最大时间限制在单个会话到60分钟(44]。治疗目标和地区应该决定根据操作者的经验和类型和分布/病人的病变的位置。
肺动脉解剖结果可以指导导管、插管深度的和肺动脉使用大号的球囊导管扩张后可能发生破裂。血管造影或计算机断层扫描可以帮助定位派斯(64年]。干预管理派包括长期气球密封、低压膨胀;鱼精蛋白的缓慢注入逆转肝素的影响;使用生物可吸收材料embolisation明胶或金属线圈;和插入覆盖支架(62年,64年,68年,69年]。这是唯一的设置在支架目前用于BPA (9]。
x射线曝光
使用重复intraprocedural血管造影成像指导干预的结果增加了运营商和x射线接触病人。这种接触随过程的复杂性,并可能被低估,临床医生(70年]。CBCT-based形象指导可以帮助减少数字减影血管造影的程度,例如通过寻找适当的预测工作或成像的肺动脉。此外,图像融合的pre-acquired CACT作业者可以用来减少辐射由于多个CBCT收购在几个BPA会话54]。
目前,双酚a不应该给病人有资格获得豌豆。患者的复发或持续肺动脉高压,残余肺动脉网或豌豆后残余病灶,双酚a不太完善,豌豆。
迄今为止,BPA是评估在小,不受控制的研究和其长期的知识对血液动力学的影响,功能和生存能力仍然有限,尽管一些日本的后续研究超出1年数据中心是有前途的21,22,30.]。
未来CTEPH管理的视角
有许多悬而未决的问题关于BPA的优点与豌豆,包括标准化程序和设置,适当的目标人群,长期药物治疗的作用和结果(71年]。有更多的经验和许多更多关于豌豆的出版物,这是唯一的干预提供了一种潜在的治疗。然而,BPA比豌豆微创,尽管它并不是没有风险,因此应进行只有在专家中心和依照目前的指南(1]。在日本专家中心报道,豌豆大比BPA对血液动力学的影响,而影响6随钻测量和BNP水平相似22]。这样的比较进行解释时应特别谨慎的大的患者群体和合格标准之间的差异。真正比较的BPA与豌豆只能获得与大型国际、多中心、对照临床研究(72年]。虽然有些病人显然是合格的豌豆和其他人BPA,有一些重叠的血栓的解剖本地化和可接受的或不可接受的风险/效益比豌豆。比较试验应该解决这些边缘的病人。这样的研究应该在高风险患者进行资格豌豆下多学科小组的外科医生,介入心脏病学家和放射科医生。他们会是一个挑战,因为很少有中心能够提供平等的专长在手术和双酚a,因此招聘是非常困难的。豌豆的资格之间的重叠程度与BPA取决于豌豆操作员的技能以及病人的特点。这些试验应进行只有在大容量豌豆中心专家。在冠心病、语法试验相比,经皮冠状动脉介入(PCI)与红豆杉紫杉醇洗脱支架与冠状动脉搭桥手术患者的三支或左主干冠状动脉疾病(73年]。语法涉及分层的病人由一个基于解剖学的评估疾病风险评分。手术比PCI(主要不良心血管或脑血管事件)在风险评分最高的tertile [73年和糖尿病患者74年),而等价之间的PCI和观察冠状动脉搭桥手术tertiles风险降低。
患者重要的慢性血管遮挡,但接近于正常肺血液动力学静止不满足CTEPH的正式定义,被描述为有慢性血栓栓塞肺血管疾病。英国CTEPH中心公布的数据在豌豆等42个基线患者肺动脉平均< 25毫米汞柱。没有住院死亡率和患者的功能状态和生活质量得到显著提升,尽管并发症发生在40%的病人(75年]。因此,它可能会认为BPA可以在此设置是有益的,但没有数据存在于BPA在这个组。
缺乏控制的比较试验阻碍比较BPA和有针对性的治疗。比赛试验(ClinicalTrials.gov标识符NCT02634203)可以解决这个问题。患者在法国non-operable CTEPH被随机双酚a或药物治疗riociguat和26周的随访。主要终点将在26周PVR的变化。在日本,一个随机试验比较riociguat和双酚a (BPA)先生正在进行(UMIN000019549 UMIN临床试验注册表标识符)。
BPA可以预期未来发展完善病人选择、成像和程序,可能导致患者使用BPA可能可操作的,但在围手术期的风险增加9]。发展可能包括辅助血管支架等设备的使用和可操纵的指南。客观风险评分来确定候选BPA应该开发和验证。CTEPH注册中心将发挥至关重要的部分在收集数据来识别BPA的最佳候选人。此外,它有可能轻易识别的生物标记,使监测评估治疗结果不需要侵入性血液动力学的测量参数。伴随的影响条件,包括糖尿病,必须探索。BPA的进一步发展应该基于对照临床研究中心与多学科CTEPH团队,而不是观测数据(72年]。
另一个潜在的发展是相结合的双酚a和豌豆CTEPH患者近端在肺动脉领土和远端。在三个病人的初步研究发现,这种策略改善肺血液动力学和功能类(76年]。然而,目前这种策略仍然是实验性的。
先进的双酚a可能需要更精致CTEPH和肺动脉的定义异常。例如,动脉内的病灶的分布、损伤类型、数量的慢性完全遮挡,近端或远端病变分布和肺动脉分支直径应该报道。未来的管理决策可能精制根据肺动脉病变的位置:治疗近端病变豌豆;与双酚a subsegmental病变;和远端病变药物治疗(71年]。未来CTEPH管理可能包括豌豆,BPA和有针对性的药物治疗同时或顺序组合和匹配的特点,个别患者在急性设置和随时间而变化。灵活的策略可以提供潜在的实质性改善短期和长期的结果。
披露的信息
确认
编辑提供的援助是艾德菲通讯有限公司(英国Bollington),由拜耳公司(德国柏林)。
脚注
本文根据修正修正发表在2017年6月出版的欧洲呼吸审查。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章err.ersjournals.com
出处:出版同行评议的这篇文章是由拜耳公司赞助,柏林,德国(主要赞助商,欧洲呼吸审查问题143)。
- 收到了2016年12月9日。
- 接受2017年2月22日。
- 版权©2017人队。
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