摘要
背景2019冠状病毒病(COVID-19)是由严重急性呼吸综合征-冠状病毒-2引起的疾病。共识建议可以使护理标准化,从而改善结果并促进未来的研究。
方法成立了一个国际工作队,并利用关于建议和证据的意见一致(核心)进程衡量行动方针的协议。提出一致意见需要70%的同意。
结果工作组提出了共识建议,使用瑞德西韦和地塞米松治疗急性COVID-19肺炎患者,但建议使用羟氯喹,但在临床试验的情况下除外;这些是对一些随机试验中期发表的建议的修订。建议对发生静脉血栓栓塞事件的COVID-19患者进行3个月的治疗性抗凝治疗。工作队未能达成充分协议,就COVID-19幸存者的出院后护理提出共识建议。在建议对抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,简称ptsd)进行常规筛查时,专责小组以一票之差落选。
结论工作组讨论了与COVID-19患者药物治疗和幸存者出院后护理有关的问题,并提出了若干共识建议。管理选择没有充分的一致意见来制定一个建议代表研究优先事项。
摘要
对于需要氧气支持的急性COVID-19肺炎患者,国际工作组建议使用瑞德西韦和地塞米松,但反对羟氯喹。COVID-19幸存者出院后管理是研究重点。https://bit.ly/32B96uI
介绍
2019冠状病毒病(COVID-19)是由严重急性呼吸综合征-冠状病毒-2 (SARS-CoV-2)引起的多系统疾病。2019冠状病毒病确诊病例已超过1900万例,死亡人数超过72万,新病例继续以惊人的速度出现[1].在大流行的最初阶段,美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)召集了一个国际工作组,利用当时稀缺的直接证据和间接证据解决重要的临床问题。188bet官网地址共识指导的目标是确定标准化护理的机会,从而改善过程相关和临床结果,并促进研究。管理决策没有达成足够的协议来制定共识指南,从而确定有足够平衡来支持临床试验的主题。
新的知识继续发表,为完善的临床护理提供了越来越多的证据基础。在此新版COVID-19指南中,特别工作组更新了之前关于急性COVID-19药理学管理的指南[2,包括瑞德西韦、羟氯喹和地塞米松。这些共识建议的变化反映了自之前的指南发布以来发表的几项随机试验。此外,由于COVID-19幸存者的数量正在增加,对幸存者的自然史知之甚少[3.,而且还没有制定出照顾这类人的标准化方法,该工作组解决了有关COVID-19幸存者长期随访的问题。
专责小组的建议分为两类:干预建议(应采用干预措施)或反对干预建议(除非是在临床试验的情况下,否则不应采用干预措施)(表1和图S1).专责小组提出七项共识建议(表2)。在没有足够的一致意见提出共识建议的情况下,工作队没有提出支持或反对行动方案的建议(存在临床均衡),从而确定了研究优先事项。工作队确定了九个研究优先事项(表3).本文件中的临床和研究建议不构成ATS、ERS或工作组成员机构的官方立场。临床建议不应被视为授权,因为任何建议都不能包含所有潜在的临床情况。这些建议并不打算取代医生的判断,因为它是正确的这些建议是临时指南,随着新证据的积累,应重新评估。
方法
在ATS和ERS的支持下组成了一个国际工作队。最初是向在参与COVID-19患者护理的医疗中心临床活动的ATS成员发出邀请。受邀者被要求建议来自世界各地的新冠肺炎患者护理前线的其他参与者,重点是肺科医生、重症护理医生和传染病专家。最后,ERS确定了其他专家。
一个由临床医生组成的小组委员会确定了具有临床重要性的问题,这些临床医生在其家庭机构建立了长期跟踪新冠病毒-19幸存者的诊所。这些问题是使用改良的PICO(患者、干预、比较、结果)构建的格式,然后使用电话会议和电子邮件对话的迭代过程进行修改。最后,由一个单独的、更大的小组委员会对这些问题进行审查,以确保其清晰性。
一致性使用建议和证据意见趋同(CORE)过程进行测量,这是一个德尔菲式过程(图1).核心流程是一种基于共识的提出临床建议的方法。它产生的建议与使用医学研究所的临床实践指南遵循方法学开发的建议高度一致[4,5].简单地说,使用SurveyMonkey软件创建多项选择调查。每个调查问题由三个部分组成:1)修改后的PICO问题的呈现;2)多项选择,包括支持或反对某一行动方针的强或弱建议,或没有建议;3)及供评论的自由文本框(图S2).有关药物治疗的问题(即。瑞德西韦、全身皮质类固醇和HCQ)的随机试验和大型对照观察研究以非系统方式总结,并作为相关调查问题的一部分提供。该调查最初于2020年7月16日至21日进行。然后构建第二个调查,与第一个相同,除了增加了第一轮的结果,包括:1)选择每个多项选择的参与者的比例;2)与会者的意见(表S1);3)参与者提供的参考文献。该调查于2020年7月24日至29日重新进行。
对于每个多项选择题,工作组对方向性的一致性被制成表格。例如,如果5名、20名、50名、13名和12名个体分别选择了强建议赞成、弱建议赞成、无建议、弱建议反对和强建议反对,则干预的结果为25%,nei的结果为50%赞成或不反对干预,25%反对干预。至少70%的同意是必要的,以提出支持或反对干预的共识建议。该阈值优化了核心衍生共识建议与医学研究所遵循指南建议的一致性[4].根据结果的表格,在工作队进一步迭代输入后,手稿被编写和定稿。
结果
112名临床医生收到了邀请。代表22个国家的99名(88%)临床医生同意参加工作队。唯一的原因是他们忙于临床护理。有两个人在本指南之前退出了。在剩下的97名工作组成员中,77%为男性,38%来自美国,33%来自欧洲,18%来自亚洲,73%是呼吸内科医生,59%是重症护理医生,10%是传染病内科医生。专责小组余下的97名成员中,71人(73%)完成了调查。
急性COVID-19的药物治疗
体外膜肺氧合(ECMO)治疗的COVID-19型肺炎患者需要补充氧,但不机械通气或接受体外膜氧合(ECMO)。86%建议使用瑞德西韦,11%建议不使用或不使用瑞德西韦,3%建议不使用瑞德西韦。
2)对于正在机械通气或接受ECMO的COVID-19肺炎住院患者,工作组建议瑞德西韦:77%建议使用瑞德西韦,16%建议不使用或不使用瑞德西韦,7%建议不使用瑞德西韦。
特别工作组将COVID-19肺炎定义为x线片混浊,或者如果未进行胸片检查,脉搏血氧饱和度≤94%,并伴有感染症状和体征。两项随机试验通知了工作组。
第一项是适应性COVID-19治疗试验(ACTT),这是一项多中心、双盲、安慰剂对照的随机试验,共有1063名COVID-19患者,在中期分析后早期公布了结果[6].接受雷德西韦治疗的患者恢复时间中位数(95%可信区间)较短(11(95%可信区间9-12) 天与15 (95% CI 13-19)天),较高的回收率(1.32 (95% CI 1.12-1.55)),并有降低死亡率的趋势(8%)与11.6%, HR 0.70 (95% CI 0.47-1.04), p=0.059)。有潜在的重要的亚组差异。在需要常规补充氧的患者中,恢复(比率1.47 (95% CI 1.17-1.84))和死亡率(风险比0.22 (95% CI 0.08-0.58))均有改善。然而,在需要高流量补充氧或无创通气的患者中,确认或排除对恢复的影响(比率为1.20 (95% CI 0.79-1.81))或死亡率(HR 1.12 (95% CI 0.53-2.38))的事件太少。同样,在需要有创机械通气或ECMO的患者中,确认或排除对恢复的影响(比率为0.95 (95% CI 0.64-1.42))或死亡率(HR 1.06 (95% CI 0.59-1.92))的事件太少。
第二项研究是对来自中国武汉的236名COVID-19患者进行的随机、双盲、安慰剂对照多中心试验[7].在所有患者中,死亡率没有差异(14%)与临床恢复时间(HR 1.23(95%CI 0.87–1.75))或不良反应(66%与64%)。然而,在症状少于10天的亚组患者中,有较短的临床恢复时间的趋势(HR 1.52 (95% CI 0.95-2.43))。由于武汉疫情得到控制,新患者招募困难,试验提前终止。尽管瑞德西韦总体耐受性良好,但研究人员因不良事件过早停止给药的瑞德西韦受者比例高于安慰剂受者(12%)与5%),包括呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
工作组优先考虑较大的ACTT试验,并得出结论,在参与试验的人群中,在患有新冠肺炎住院的患者中,雷米西韦的益处可能超过其危害、负担和成本。工作组成员在决策时考虑了试验的亚组,他们对这些患者缺乏益处感到困扰接受高流量补充氧气或无创通气的亚组患者,以及接受有创机械通气或ECMO的亚组患者,因此选择对病情更严重的患者不建议使用或不使用雷米西韦。这就是为什么支持再治疗的一致性较低的原因在病情更严重的患者中使用mdesivir治疗。
3)对于需要补充氧气但未进行机械通气或接受ECMO的COVID-19肺炎住院患者,工作组建议除临床试验外不要使用HCQ:3%建议使用HCQ, 9%不建议使用或反对HCQ, 88%建议不使用HCQ。
4)对于正在机械通气或接受体外膜肺氧合(ECMO)的COVID-19肺炎住院患者,工作组建议除非在临床试验中,否则不要使用HCQ:0%建议使用HCQ, 9%不建议使用或反对HCQ, 91%建议不使用HCQ。
在之前的版本的指导中,工作组指出,HCQ已经广泛的使用,所以在支持疲弱的建议使用HCQ以适当的病人同意,数据收集,数据分析,和修改的临床实践如果正在进行的临床研究的结果表明1].更新的建议是由大型观察性研究的结果和来自多个随机对照试验的初步信息发布提供的。
来自纽约地区(NY, USA)的两项大型回顾性队列研究均有约1500名患者,发现HCQ对住院死亡率没有益处[8,9].来自美国底特律(MI, USA)的一项大型回顾性队列研究随后发现,HCQ的使用对死亡率有益处[10],尽管有人猜测这一发现可能是严重混淆的结果,因为接受HCQ的患者接受皮质类固醇治疗的可能性是未接受HCQ的患者的两倍多[11].
关于HCQ的多中心、随机、安慰剂对照试验正在开始完成。兰花试验(症状性疾病患者中使用HCQ治疗的新冠病毒-19相关结果)提前停止,因为临时数据表明,在住院患者中使用HCQ治疗新冠病毒-19,与安慰剂对照组相比,HCQ没有额外的益处[12],而世界卫生组织团结试验的HCQ分支很早就停止了,因为与标准治疗相比,在住院患者死亡率方面缺乏益处[13].根据一份同行评审前的手稿,RECOVERY试验比较了1561名随机接受HCQ治疗的患者和3155名随机接受标准治疗的患者[14]HCQ对死亡率没有影响(比率比1.09(95%可信区间0.96–1.23),p=0.18),并且在任何其他结果中没有显示任何益处。需要机械通气的亚组患者没有获益(比率1.03(95%可信区间0.81−1.30)或补充氧气(比率比1.08(95%CI 0.92−1.26)随机分组。因此,HCQ臂从试验中移除。巴西对轻度至中度新冠病毒-19的试验也报告了缺乏疗效[15].
根据新的证据,工作组同意,除非在临床试验中,否则HCQ不应用于新冠肺炎患者。
5)对于需要补充氧气但未进行机械通气或ECMO的COVID-19肺炎住院患者,工作组建议使用地塞米松:84%建议使用地塞米松,13%建议不使用或不使用地塞米松,3%建议不使用地塞米松。
6)对于机械通气或ECMO的COVID-19肺炎住院患者,工作组建议使用地塞米松:96%的人建议使用地塞米松,1%的人建议不使用地塞米松,3%的人建议不使用地塞米松。
专责小组主要从恢复试验得知[16].RECOVERY试验是一项多中心、开放标签、随机试验,随机分配COVID-19住院患者接受地塞米松(n=2104)或标准治疗(n=4321),每天6mg,持续10天。接受地塞米松治疗的患者28天死亡率降低(22.9与25.7%, hr 0.83 (95% ci 0.75-0.93))。亚组分析显示,机械通气或ECMO患者的死亡率获益最大(29.3与41.4%,比率为0.64 (95% CI 0.51 - 0.81)),辅助供氧组较小(23.3与26.2%,比率为0.82 (95% CI 0.72 - 0.94))与14.0%,率比1.19 (95% CI 0.91 - 1.55))。采用高流量补充氧或无创通气的患者不作为一个单独的亚组进行分析。随后的一项观察性研究报告称,甲基强的松龙与COVID-19患者更多的无呼吸机天数和更高的拔管概率相关,但没有发现死亡率差异[17].
考虑到死亡率结果的重要性以及地塞米松的广泛可用性、成本效益和临床熟悉度,专责小组压倒性地同意,地塞米松应该在恢复试验中显示死亡率降低的人群中使用。然而,专责小组也敦促要谨慎,特别是在给那些只需要少量补充氧的患者(可能没有那些病情更严重的患者获益那么多),年龄为>70岁的机械通气患者(很少有这类患者被纳入康复试验),或患有糖尿病(血糖控制不佳与COVID-19糖尿病患者死亡率增加相关[18]).
如果没有地塞米松,替代糖皮质激素是一个合理的选择(每天40毫克的溶剂型类固醇等效)。COVID-19肺炎患者早期使用地塞米松以避免进展为ARDS和机械通气需要进一步证实,延迟病毒脱落的解决需要进一步研究。
COVID-19幸存者的随访:院后检测
对于因COVID-19肺炎住院的成年人,工作队:
7)不建议在30-60天内进行常规院后肺功能检测(PFT)以建立新的基线:60%支持术后30-60天常规PFT, 34%不建议或不建议常规PFT, 6%不建议常规PFT。
8)在30-60天内对常规胸部计算机断层扫描(CT)无建议,建立新的基线:38%的人赞成在30-60岁之间进行常规胸部CT检查 天,38%的人不建议或反对常规胸部CT,24%的人赞成不进行常规胸部CT。
9)对30-60天内常规经胸超声心动图(TTE)建立新基线无建议:11%的人赞成30-60岁之间的常规TTE 目前,66%的人不赞成或反对常规TTE,24%的人赞成不进行常规TTE。
10)在30-60天内不建议进行常规心肺运动检测(CPET)以建立新的基线:7%支持30-60天常规CPET, 66%不建议或不建议常规CPET, 27%不建议常规CPET。
早期证据表明,一些COVID-19幸存者会出现长期呼吸道后遗症。肺功能异常(即。弥散能力下降,限制性异常和小气道阻塞)在出院2周内被确认[19],这种异常在急性COVID-19严重或炎症标志物水平高或凝血异常的患者中更为常见,如d -二聚体升高[20.].这种肺功能异常常伴有肺纤维化[20.- - - - - -23],无论急性疾病是轻度、中度或严重,均可在症状出现3周后发现[24,25].新的数据也表明心血管并发症(即。心律失常、急性心脏损伤和心肌病)在COVID-19患者中很常见[26- - - - - -29一些幸存者会出现长期的心脏后遗症;例如,在心脏恢复2个多月后发现结构性和炎性变化[30.].
工作组一致认为,在出院后30-60天内进行肺(pft和胸部CT扫描)和心脏(TTE和CPET)测量,以评估损害的严重程度,并建立一个基线,以便随时间推移跟踪康复。然而,也有人担心在当前COVID-19大流行期间获取这些检测的实用性。许多机构正在努力克服积压,这些积压是在选择性的面对面临床服务关闭和一些测试需要额外的预防措施时产生的,因为它们会产生气溶胶(即。pft和CPET),使测试的可行性(时间、成本、人员、设备、个人防护设备的使用)变得复杂[31].工作队之间的协议数量反映了对这种平衡的承认,因为赞成测试的人数随着测试变得更昂贵或更繁重而减少。最后,专责小组的结论是,在缺乏经验证据的情况下,常规测试改善结果的平衡应该保持,并且没有对常规基线测试提出建议或反对。需要注意的是,工作组的决定严格是为了在30-60天内进行常规基线测试。这些结果不应推断为对有这种检测适应症的患者进行检测,如新症状、症状恶化或持续症状。对于这类患者,应根据具体情况确定是否需要进行检测。
COVID-19幸存者随访:院后抗凝治疗
11)对于因COVID-19肺炎住院的成人,在d -二聚体恢复正常之前,不建议或不建议作为门诊患者继续预防性剂量抗凝治疗,以降低静脉血栓栓塞的风险:41%的人支持继续预防性抗凝治疗直到d -二聚体恢复正常,49%的人不建议任何一种方法,10%的人支持出院后停止预防性抗凝治疗。
12)对于因COVID-19肺炎住院并确诊静脉血栓栓塞的成人,工作组建议使用治疗剂量抗凝治疗3个月,以降低静脉血栓栓塞复发的风险:95%支持治疗性抗凝治疗3个月,4%不建议任何一种方法,1%支持>治疗性抗凝治疗3个月。
COVID-19患者经常出现凝血标志物异常,包括d -二聚体升高、凝血酶原时间增加和血小板计数低[32- - - - - -37].观察性研究表明,COVID-19患者d -二聚体水平升高与重症监护病房(ICU)住院或死亡风险升高相关[34,35,38,39],非对照研究表明严重凝血功能障碍患者预后较差[35,38,40].例如,中国一项对191例患者的研究发现d -二聚体(>1.0µg·mL)升高−1)与死亡率增加相关(OR 18.4 (95% CI 2.6-128.5)) [38一项对183例COVID-19患者的病例对照研究表明,与幸存者相比,死亡患者入院时d -二聚体含量更高,纤维蛋白降解产物增加,凝血酶原时间更长,部分凝血活酶激活时间更长[39].除异常凝血标志物外,对COVID-19急性呼吸窘迫综合征患者的尸检研究和肺活检显示,肺微血管血栓广泛存在[41- - - - - -43]观察性研究报告血栓栓塞并发症的发病率很高(如。肺栓塞)[32].血栓发现是COVID-19抗凝治疗的基础。
预防性剂量抗凝治疗
在无COVID-19的住院患者中,出院后扩大血栓预防措施可减少门诊静脉血栓栓塞,但代价是更频繁的严重出血[44,45].然而,尚不确定这些影响是否可以外推到COVID-19患者身上。在一项对184名COVID-19患者进行的非对照研究中,所有患者均接受了药物血栓预防,复合结局(症状性肺栓塞、深静脉血栓形成、缺血性中风、心肌梗死或全身动脉栓塞)的累积发生率接近50%,其中大部分(87%)为肺栓塞[46].在一项对449例重度新冠病毒-19患者的回顾性队列研究中,当肝素和非肝素治疗患者进行比较时,28天死亡率没有差异[34].在败血症诱导的凝血功能障碍评分超过4分和d -二聚体水平超过正常上限6倍的患者亚组中,肝素使用者的死亡率较低。因此,迄今为止,没有明确证据表明预防性抗凝治疗对COVID-19患者有益。大量临床试验正在进行中(ClinicalTrials.gov),并应在未来几个月提供明确的答案。
鉴于COVID-19患者的证据不足,工作组中近一半的成员不愿就延长COVID-19患者预防性抗凝剂量提出建议,这突显了这一问题的不确定性和实证研究的必要性。值得注意的是,工作组中有相当一部分人(41%)愿意在出院后使用预防性抗凝剂,直到d -二聚体正常化,这表明了对常规血栓预防的有效性和covid -19相关血栓对长期预后的重要性的担忧。
治疗剂量抗凝治疗
目前还没有关于COVID-19患者静脉血栓栓塞的最佳治疗时间的经验证据。因此,正如临床实践指南中总结的那样,工作组的决定是根据来自无COVID-19患者的间接证据做出的[47].工作组的结论是,COVID-19应被视为一个诱发因素,因此,确诊为静脉血栓栓塞的COVID-19患者应接受治疗剂量抗凝治疗3个月。
COVID-19幸存者随访:院后感染控制
13)对于因COVID-19肺炎住院的成年人,工作组不建议进行或反对常规院后血清学检测,以评估他们对感染的免疫反应:31%的人支持常规血清学检测,57%的人不建议支持或反对任何一种方法,12%的人不支持常规血清学检测。
14)对于因COVID-19肺炎住院的成年人,工作组不建议或反对允许血清学检测显示有SARS-CoV-2抗体的患者在不进行主动感染筛查的情况下亲自就医:23%的人赞成允许患者在不进行筛查的情况下参加,39%的人不建议或反对任何一种方法,38%的人赞成要求对活动性感染进行常规筛查。
15)对于因COVID-19肺炎住院的成年人的家庭接触者,工作组不建议进行或反对进行常规血清学检测,以确定他们是否患有轻微或无症状感染:33%的人支持常规血清学检测,49%的人不建议或反对常规血清学检测,18%的人不支持常规血清学检测。
聚合酶链反应确诊的COVID-19住院患者对SARS-CoV-2的抗体反应尚未完全确定。患者可以对以下四种主要病毒结构蛋白中的任何一种产生抗体:刺突(S)、核衣壳(N)、基质(M)和包膜(E)。S蛋白抗体被认为是中和抗体,因为它们可以阻止SARS-CoV-2与上皮细胞上的ACE-2受体的融合。
来自住院COVID-19患者的有限数量队列研究的数据表明,几乎100%的住院患者在住院第10天将产生免疫球蛋白(Ig)M和IgG抗体[48- - - - - -53].已经观察到几种相关性:更严重的疾病与更高的抗体水平相关;更严重的疾病与更高的中和抗体滴度相关,更高的总抗体水平与更高的中和抗体水平相关。IgM血清转化在大多数患者中比IgG发生得早,但偶尔也可能在IgG发生的同时或之后发生。
有必要进行进一步的研究,以确定抗体反应的持续时间、中和抗体的存在和持续时间、抗体的组织分布以及与四种地方性人类冠状病毒中任何一种的可能交叉反应。由于目前的知识差距,工作组得出结论,目前关于抗体检测的数据不足尽管工作组认识到抗体检测可能有助于公共卫生监督确定疾病负担,并有助于确定康复期血浆捐献者,但它仍无法指导临床决策。
COVID-19幸存者随访:出院后身心康复
对于因COVID-19肺炎住院的成年人,工作队:
16)不建议将患者常规转诊到重症监护后综合征(PICS)专门的多学科诊所:44%的人赞成常规转诊,49%的人不赞成或反对任何一种方法,7%的人赞成根据需要进行专科转诊的初级保健随访。
17)无论肺功能异常是否严重,均不建议将患者常规转诊至专门的肺康复计划:17%的人支持常规转诊,无论肺功能如何,49%的人不建议或反对任何一种方法,34%的人支持根据肺功能异常转诊。
18)不建议在30-60天内进行常规的住院后认知障碍筛查:29%支持常规筛查,55%不建议或不建议常规筛查,16%不支持常规筛查。
19) 不建议或反对在30-60岁期间对抑郁、焦虑和创伤后应激障碍(PTSD)进行常规院后筛查 天:69%支持常规筛查,24%不建议或反对常规筛查,7%支持不常规筛查。
20)在30-60天内对住院后常规转介进行精神健康咨询没有任何建议:9%支持常规转诊,71%不建议或反对常规转诊,20%不支持常规转诊。
大多数与住院患者康复相关的证据来自ICU幸存者的队列。身体、认知和精神健康异常在幸存者中很常见,这些缺陷统称为PICS [54- - - - - -58].约80%的COVID-19幸存者在出院后经历了与PICS一致的身体、认知或精神健康损害[59- - - - - -61].在世界某些地区,PICS诊所已成为icu后护理的一部分[62- - - - - -64但几乎没有实证证据证明这种诊所的效果。工作组中有一半的成员拒绝建议是否将患者常规转诊到公共信息系统诊所,因为在缺乏有益的经验证据的情况下,他们不想减少在资源变化的环境中可能需要的平衡。然而,值得注意的是,与表示有偏好的工作组成员相比,选择常规转介到PICS诊所的频率是选择由初级保健临床医生进行必要专家会诊的6倍。
身体结果
一半的新冠病毒-19幸存者报告疲劳,超过40%的人在3岁时有持续性呼吸困难 月份[65].肺康复中心为患有慢性呼吸系统疾病的人士提供运动训练和教育,以改善他们的身体和心理状况[66,67].尽管COPD患者的数据最强[68],肺部康复对其他慢性呼吸系统疾病亦有益[69],包括因病毒性肺炎而罹患重病的幸存者[70- - - - - -72].来自中国的COVID-19幸存者的早期肺康复经验表明,6周的肺康复计划可以改善肺功能、生活质量和焦虑[73],但仍需进一步研究[73- - - - - -76].
工作组有一半成员拒绝建议是否将所有COVID-19幸存者转诊到肺部康复,因为在缺乏有益的经验证据的情况下,他们不想减少在资源不同的环境中可能需要的平衡。在建议肺康复的工作组中,三分之二的人认为应根据肺功能异常转诊,三分之一的人认为无论肺功能异常是否存在或严重程度,都应转诊。
认知结果
没有研究报告COVID-19幸存者中认知障碍的患病率,因此有必要从其他严重疾病进行推断。据估计,25%的危重疾病幸存者出现了与轻度阿尔茨海默氏痴呆相当的认知障碍[77],可能与长时间谵妄有关[78,79,严重低氧血症[78- - - - - -81,早期神经系统表现[82],镇静镇痛给药时间[80,83].COVID-19患者存在认知缺陷的风险因素[84,但没有经验证据表明,认知缺陷在COVID-19幸存者中同样常见,或干预措施可以改善认知结果[85,86]因此,工作组不愿意建议支持或反对认知缺陷的常规筛查30-60 出院后天。
心理健康状况
心理健康专家警告说,创伤后应激障碍可能成为“SARS-CoV-2大流行的第二次海啸”[87]影响到急性疾病的幸存者及其家属,以及长期生活在高度焦虑和孤立状态下的广大人口[88].关于COVID-19患者情绪障碍的流行病学数据很少,但小型单中心研究报告称,超过三分之一的COVID-19患者出现抑郁和焦虑症状[89],与其他严重疾病幸存者的研究结果一致[89,90].
尽管经验证据有限,工作组仅差一票就对抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍的常规筛查提出共识建议,这反映了美国预防服务工作组建立的长期可接受的心理健康状况筛查[91].任何精神健康筛查计划,只要与筛查呈阳性的患者的随访和治疗系统直接挂钩,都是最有益的[91].专责小组不同意常规转介进行精神健康咨询,这反映出专责小组倾向于将精神健康咨询资源集中于筛查呈阳性的人,除非有实证证据证明常规转介有益。
结论
国际工作队使用一种名为CORE的德尔菲式流程,解决与急性COVID-19肺炎药物治疗和COVID-19幸存者门诊随访相关的临床问题。前者是通过积累经验证据,而后者是通过临床原理,因为没有经验证据存在。共识建议有两个主要目标。第一个目标是使护理标准化,从而通过消除危险的外围实践来改善结果,并通过定义常规护理来促进研究(表2).第二是确定存在平衡(不确定性)和需要研究的关键领域(表3).
对干预的建议传达了工作队的信念,即利益大于危害,因此应该采取干预措施。工作组就瑞德西韦和地塞米松治疗需要任何类型氧气支持的急性COVID-19肺炎患者提出了共识建议:即。常规补充氧气、高流量补充氧气、无创通气、有创机械通气或ECMO。值得注意的是,在病情较轻的患者中,雷米德西韦的疗效更为一致(即。常规辅助供氧)比病情较重的患者(即。有创机械通气或ECMO),相反,病情较重的患者比病情较轻的患者更倾向于使用地塞米松,反映了临床试验各亚组有益结果的趋势,以及一些工作组成员将亚组分析纳入其临床决定的意愿。工作组还建议对COVID-19静脉血栓栓塞患者进行3个月的治疗性抗凝治疗,而不是更长时间。
相反,反对干预的建议表明,除非在临床试验的背景下,否则不应使用干预。工作队建议反对羟氯喹,因为积累的经验证据表明羟氯喹对工作队所考虑的人口没有好处。对于所有其他问题,没有达成充分的一致意见,无法提出协商一致的建议,这反映出经验证据不足,而工作队认为,在没有有益的经验证据的情况下,应保持平衡。
该指南的主要力量是使用已被证明创建建议的过程来派生建议,该过程通常与使用医学研究所遵循方法论创建的指导建议一致[4,5].此外,大型多学科国际工作队由来自COVID-19高流行国家的临床医生组成,提供的非系统性临床观察数据比大多数不受控制的研究都多。这是特别重要的,因为在缺乏经验证据的情况下,判断必须由非系统的观察得来。最后,从最终确定问题到完成建议的时间小于14天;因此,尽管在大流行期间迅速出现了新的证据,但这些建议相对来说是最新的。
该指南的主要弱点在于,证据生成和发布的速度太快,以至于指南在完成和发布之间的短时间内就可能过时。另一个限制是缺乏正式的证据综合来为工作组的建议提供依据,尽管工作组不太可能不知道重大的相关随机试验或大型对照观察研究,因为鉴于COVID-19大流行爆发以来的时间很短,证据仍然非常少。最后,CORE流程是一个相对较新的流程,已由一组研究人员使用ATS临床实践指南进行验证;因此,它对其他群体和非呼吸性话题的适用性是不确定的。
值得注意的是,国际工作队没有建议或反对常规转诊进行肺康复、肺功能检查,或在出院后30-60天内进行精神健康测试,尽管ERS/ATS肺康复专责小组在最近发表的报告中建议在6-8周内采取这些行动,该报告使用了类似的方法[92].在验证CORE过程的研究中,罕见的不一致建议通常可归因于对稀缺或低质量证据的不同解释的不同小组[4,5].这可能就是为什么我们的国际工作队和ERS/ATS工作队在肺康复方面的建议不同的原因。具体来说,ERS/ATS肺康复工作队由肺康复专家组成,他们可能更有信心这些行动带来有益的效果,因此,更愿意建议这些行动,尽管证据很少。相比之下,我们的国际工作队更为谨慎,表示倾向于不提出赞成或反对这些行动的建议,并在鉴于执行建议所需的资源而公布经验证据之前保持平衡。重要的是,这两组人并不推荐相反或不同的行动方案;相反,一个小组现在愿意提出一个行动方案,而另一个小组决定在等待更多证据的情况下保留其支持。这些差异突出表明,随着新证据的积累,有必要重新考虑所有建议。
补充材料
确认
美国:乔治·阿尔巴、阿比盖尔·蔡、古斯塔沃·科尔特斯·普恩特斯、克里斯蒂娜·克罗瑟斯、查尔斯·德拉克鲁兹、阿比吉特·达格尔、利奥·C·吉恩斯、米歇尔·龚、迈克尔·K·古尔德、玛格丽特·海斯、卡罗琳·亨德里克森、凯瑟琳·霍夫、迈克尔·H·Ieong、苏吉特·贾帕尔、杰瑞·A。Krishnan、May M.Lee、Janice Liebler、Ari Moskowitz、Michael S.Niederman、Richard Oeckler、Ganesh Raghu、Robert Rogers、Noah C.Schoenberg、Charlie Strange、Maximilino Tamae Kakazu、Carey Thomson、Allan Walkey、Kevin Wilson和Richard Wunderink(肺部和重症监护)阿曼达·M·卡斯托、约翰·B·林奇、阿内什·K·梅塔、朱利奥·A·拉米雷斯、弗朗西斯卡·J·托里亚尼和理查德·R·沃特金斯(传染病);乔纳森·H·钟(放射学);史蒂文·霍利茨(呼吸治疗)。意大利:卢卡·里谢尔迪和斯特凡诺·阿利贝蒂(肺医学);恩里科·斯托蒂、托马索·毛里和米尔科·贝里亚托法国:皮埃尔·里吉斯·伯格尔、尼古拉斯·罗什和克莱尔·安德列亚克(肺医学);马丁·雷米·贾丁(放射学)。西班牙:安东尼·托雷斯、乔迪·雷洛、米里亚姆·巴雷切古伦和伊尼戈·奥汉格伦(肺医学);奥利奥·罗卡和乔迪·里埃拉(重症医学)爱尔兰:安东尼·奥里根(肺部和重症监护);凯瑟琳·弗莱明(传染病);格里·麦克尔瓦尼(肺部医学);约翰·G·拉菲(重症监护医学)。英国:安德鲁·蒙齐斯·高、罗伯托·拉比诺维奇、彼得·霍比和詹姆斯·查默斯(肺部医学)。德国:托比亚斯·韦尔特(肺部医学);马蒂亚斯·普莱茨丹麦:Elisabeth Bendstrup(肺部医学)。荷兰:Leo Heunks和Marcus Schultz(重症监护医学)。捷克共和国:Martina Vasakova(肺部医学)。葡萄牙:Jaime Correia de Sousa(家庭医学)。比利时:Wim Wuyts(肺部医学)。加拿大:Christopher J.Ryerson(肺部医学)澳大利亚:劳伦·K·特洛伊(Lauren K.Troy)和格兰特·沃特尔(Grant Water)(肺医学)。韩国:金国瑞(Chin-kok)(K.)肺医学;吉英洙(Gee Young Suh)、京门全和延宇(W.)金(肺脏和重症监护);杜龙钟(传染病)。中国:春雪白(肺脏医学);李白、陶旭、杨大伟、张自强、朱晓丹、王迅和陈荣昌(肺脏和重症监护)。新加坡:桑杰·H·乔蒂尔、汉普爵士和杰克·波坦(肺脏和重症监护)。日本:竹木黎巴嫩:Hassan A.Chami(肺部和重症监护)。墨西哥:Joaquin A.Zúñiga(传染病)。阿根廷:Carlos M.Luna(肺部医学)。
脚注
出处:投稿文章,经同行评审。
这篇文章有补充资料可从err.ersjournals.com
作者贡献:1)Task Force composition, CORE process, editing and approval the manuscript: C. Bai, S.H. Chotirmall, J. Rello. 2) Question formulation, CORE process, writing, editing, and approval the manuscript: G.A. Alba, L.C. Ginns, J.A. Krishnan, R. Rogers. 3) CORE process, writing, editing, and approval the manuscript:e . Bendstrup P-R。Burgel, J.D. Chalmers, A. Chua, K.A. Crothers, A. Duggal, Y.W. Kim, J.G. Laffey, C.M. Luna, M.S. Niederman, G. Raghu, J.A. Ramirez, J. Riera, O. Roca, M. Tamae-Kakazu, A. Torres, R.R. Watkins。m . Barrecheguren m . Belliato H.A. Chami, r . Chen G.A. Cortes-Puentes, c . Delacruz M.M. Hayes L.M.A. Heunks,狭义相对论Holets,中一段的脚腕,s . Jagpal k .全t . Johkoh M.M.李,j . Liebler G.N. McElvaney, a·莫斯科维茨R.A. Oeckler, Ojanguren, a .奥雷根M.W. Pletz, C.K. Rhee, e . Storti M.J.舒尔茨说奇怪,林祖嘉汤森,F.J. Torriani,5)以上所有加上原始写作和数据分析:K.C. Wilson。
利益冲突:白c没有什么可披露的。
利益冲突:肖蒂玛没什么可透露的。
利益冲突:J. Rello没有什么可披露的。
利益冲突:G.A.Alba无需披露任何信息。
利益冲突:L.C. Ginns没有什么可披露的。
利益冲突:J.A. Krishnan报告了美国国家卫生研究院、再生署/卫生与公众服务部以及Verily对提交工作之外的COVID-19研究的拨款。
利益冲突:罗杰斯没有什么可披露的。
利益冲突:E. Bendstrup报告了Hofmann la Roche和Boehringer Ingelheim在提交作品之外的拨款和个人费用。
利益冲突:P-R。Burgel报告了AstraZeneca、Boehringer Ingelheim、Chiesi、Insmed、Novartis、Pfizer、Teva和Zambon的个人费用,以及来自Vertex和葛兰素史克的拨款和个人费用。
利益冲突:J.D. Chalmers报告了阿斯利康、Boehringer Ingelheim、葛兰素史克、Insmed和诺华的拨款和个人费用,来自Chiesi和Zambon的个人费用,以及吉利德的拨款。
利益冲突:蔡美儿没有什么可透露的。
利益冲突:克罗瑟斯没有什么可披露的。
利益冲突:A.Duggal无需披露任何信息。
利益冲突:Y.W. Kim没有什么可透露的。
利益冲突:J.G.拉菲没什么可透露的。
利益冲突:C.M. Luna没有什么可透露的。
利益冲突:M.S.Niederman报告了Abbvie和默克在提交的工作之外提供的其他资金。
利益冲突:G. Raghu报告了来自Boerhinger Ingelheim, Roche-Genentech, Blade therapeutics, PureTech Health and Humanetics公司的咨询费。
利益冲突:拉米雷斯没有什么可透露的。
利益冲突:J.里埃拉没有什么可透露的。
利益冲突:O. Roca为汉密尔顿医疗公司提供咨询服务,但不收取任何个人费用。所有的补偿都由他所在的研究所获得。除了提交的作品,他还报告了来自法国液化空气公司的个人费用。
利益冲突:M. Tamae-Kakazu没有什么可透露的。
利益冲突:A.托雷斯没有什么可透露的。
利益冲突:R.R.Watkins无需披露任何信息。
利益冲突:M. Barrecheguren报告了Grifols、Menarini、CSL Behring、Boehringer Ingelheim和葛兰素史克的演讲费,以及葛兰素史克和诺华的咨询费。
利益冲突:贝利亚托没有什么可透露的。
利益冲突:H.A. Chami报告了来自辉瑞的拨款、个人费用和非财政支持,以及来自勃林格殷格翰、默沙东、诺华、蒙迪制药和阿斯利康的个人费用。
利益冲突:R. Chen没有什么可透露的。
利益冲突:G.A. Cortes Puentes没有什么可披露的。
利益冲突:德拉克鲁斯没有什么可透露的。
利益冲突:M.M.Hayes没有什么要披露的。
利益冲突:L.M.A. Heunks报告了美国liberalmedical的拨款,瑞典Getinge Critical Care的个人费用,以及芬兰Orion Pharma的拨款和个人费用。
利益冲突:S.R. Holets没有什么可披露的。
利益冲突:C.L.Hough无需披露任何信息。
利益冲突:S. Jagpal是RWJ New Brunswick Remdesivir研究的副研究员。
利益冲突:S. Jeon没有什么可披露的。
利益冲突:K. Johkoh没有什么可披露的。
利益冲突:李敏敏没有什么可透露的。
利益冲突:J.Liebler没有什么要披露的。
利益冲突:G.N.麦克尔瓦尼没有什么可披露的。
利益冲突:A.莫斯科维茨没有什么可披露的。
利益冲突:R.A. Oeckler没什么可透露的。
利益冲突:I. Ojanguren报告了来自阿斯利康和Chiesi的拨款和个人费用,来自勃林格殷格翰、诺华、葛兰素史克、默沙东、比雅、Mundipharma和TEVA的个人费用,以及来自Menarini的拨款。
利益冲突:A. O'Regan没有什么可披露的。
利益冲突:M.W. Pletz没有什么可透露的。
利益冲突:C.K. Rhee报告了来自MSD、阿斯利康、葛兰素史克诺华、武田、Mundipharma、勃林格殷格翰、Teva、赛诺菲和拜耳的个人费用。
利益冲突:M.J. Schultz的机构和部门参与并参与了瑞迪西韦的国际研究。参与活动没有经济补偿,等,也没有也不会为这些研究的手稿带来作者身份。
利益冲突:E.Storti无需披露任何信息。
利益冲突:C. Strange没有什么可披露的。
利益冲突:C.C. Thomson没有什么可披露的。
利益冲突:托里亚尼没什么可透露的。
利益冲突:X.Wang无需披露任何信息。
利益冲突:W. Wuyts没有什么可披露的。
利益冲突:徐涛没有什么可透露的。
利益冲突:D.杨没有什么可透露的。
利益冲突:张昭没有什么可透露的。
利益冲突:K.C.威尔逊没什么可披露的。
- 收到了2020年9月11日。
- 接受2020年9月12日。
- 版权©2020人队。
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