摘要
职业性哮喘的最佳治疗在临床实践中仍不确定。本综述的目的是分析与职业性哮喘管理有关的已发表信息,以产生基于证据的陈述和建议。
在2010年3月之前进行了系统的文献检索,以确定针对以下不同治疗方案的原始研究:1)持续暴露;2)药理治疗;3)完全避免暴露;4)减少暴露;5)个人防护装备的使用。
在对83篇潜在相关文章进行全文评价后,保留52篇研究进行分析。
这项系统综述的结论受到大多数已发表研究的方法弱点的限制。对现有证据的批判性分析表明:1)持续暴露于致病因子比完全避免更有可能导致哮喘恶化;2)没有足够的证据来确定药物治疗是否可以改变暴露在哮喘中的受试者的病程;3)避免接触导致不到三分之一的受影响工人哮喘康复;4)减少接触似乎不如完全避免接触有益;5)个人呼吸设备不能提供完全的保护。
多年来,免疫介导的职业性哮喘的推荐治疗方法(即。有潜伏期的职业性哮喘)是指通过将工人转移到不接触致敏剂的工作或将致敏剂从工作场所清除而停止接触致敏剂[1- - - - - -3.].然而,越来越多的人认识到,完全避免接触往往不仅会对受影响的工人造成不利的社会和经济后果,而且会对整个社会产生重大的经济影响[4- - - - - -6].这可能解释了一项一致的发现,即约三分之一患有职业性哮喘的工人仍暴露于致病因子[4].此外,完全避免暴露对哮喘预后的疗效似乎相当有限[7,8].然而,持续但减少暴露于致病因子可能导致哮喘的改善,并已被认为是一种替代方法,以尽量减少对就业、收入和生活质量的不利影响[1- - - - - -2,9].在对2004年以前发表的文献的系统综述中,研究了职业性哮喘治疗干预后的结果[1,7,8],但关于停止接触是否是管理职业性哮喘的最佳方法仍存在不确定性。本系统综述的目的是综合和批判性地分析有关职业性哮喘管理方案的科学文献,以便针对医学界、工作者、雇主和决策者发布声明和建议。
方法
本文中提出的陈述和建议是基于对国际文献的系统评价,根据B本身等.[10]和在[11) (表1).
检索结果,以及考虑的文章列表,已列入证据表,并在[10].
考虑到职业性哮喘随访研究中报告的临床和功能结果的巨大异质性[7,8],任何干预效果的定量分析都故意局限于简单的结果,“症状恢复”和“非特异性支气管高反应性(NSBHR)恢复”,根据每项研究中使用的标准进行评估,如Rachiotiset al。[8].通过meta分析Beta 3.13软件使用随机效应模型计算这些结果的汇总流行率估计值[12].
结果
系统文献检索共确定文献462篇。经过全面评估,我们选择了50个与问题相关的问题。
每个预先定义的辅助问题的书目检索结果,以及排除某些研究的原因,以及所选出版物的特点、主要发现和质量评估,可在[10].
长期接触致病因子的后果是什么?
文献检索确定了9项研究,这些研究比较了在相同人群中受职业性哮喘影响的工人中,持续暴露于致敏剂的影响与完全避免暴露于致敏剂的影响(表2) [13- - - - - -21].几乎所有继续接触哮喘的患者(93.0%,95%可信区间86.3-96.6%)的哮喘症状持续存在,而避免接触哮喘的患者中有33.7%(95%可信区间23.6-45.6%)的哮喘症状恢复。提供哮喘恶化信息的两项研究报告称,在17名继续接触哮喘的受试者中,有10人(59%)的病情恶化,但在避免接触哮喘的受试者中,没有一人病情恶化[18,20.].少数比较功能参数结果的研究报告称,持续暴露与1秒内用力呼气量(FEV)下降有关1) [13,16,20.]和NSBHR的增加[13,20.]与停止接触相比;尽管只有一项研究的差异显著[20.].两项回顾性队列研究专门调查了FEV的变化1根据停止或持续接触致敏剂而定。l在et al。[22]的研究发现,持续暴露在红雪松尘下的职业性哮喘患者的FEV下降得更快1(-26毫升·年−1)而不是雪松锯木厂工人的对照组。一个需要雇et al。[23]评估FEV的变化1在156名职业性哮喘患者(87%是由于低分子药物)中,有44名患者在移除前和移除后1年内进行了测量,并可以作为他们自己的对照组。均值±seFEV的下降速度1(-119.8±26.3 mL·yr−1)比停止暴露后(+9.8±31 mL·yr−1),平均差值为-129.6 mL·yr−1(95% CI -217 -42 mL·yr−1).只有一项前瞻性研究比较了哮喘严重程度、疾病相关成本和停止或持续暴露于导致职业性哮喘的各种因素后的工作收入。值得注意的是,研究人员并没有明确区分持续暴露于相同工作条件下与减少暴露于致病因子之间的区别,因为43%的持续暴露于致病因子下的受试者实际上是间歇性或较低的暴露[24].与持续暴露于致病因子相比,完全避免暴露会显著降低哮喘严重程度和医疗费用,而且还会降低工作收入[24].
是否有可能通过药物治疗来改善持续暴露的受影响工人的症状和肺功能?
一项不受控的干预研究评估了抗哮喘药物对持续暴露的患者的有效性[27]和一项回顾性队列研究[23].米arabini等.[25]报道,与基线值相比,10名职业性哮喘患者因吸入糖皮质激素和长效β治疗的各种药物而导致的哮喘结局没有明显恶化2-激动剂,为期3年。相比之下,A需要雇等.[23]报告了FEV的下降1在停止接触职业性哮喘制剂之前,吸入性皮质类固醇的使用对哮喘患者没有影响。一些病例报告和未控制的病例系列报道了一些高分子量过敏原的特异性免疫治疗的有益效果(即。海鞘过敏原、天然胶乳及实验动物)[26],但只有少数进行良好的研究已经发表。一个rmentia同事们[27,28]对30名职业性哮喘患者进行了一项安慰剂对照、双盲试验,使用面粉提取物进行皮下免疫治疗。治疗后患者症状、对乙酰胆碱的NSBHR、皮肤敏感性和对小麦粉的特异性免疫球蛋白(Ig)E均明显降低,无不良反应发生。两项随机、双盲、安慰剂对照试验评估了特定皮下免疫疗法对乳胶过敏的医护人员的有效性[29,30.].这些研究记录了鼻结膜炎症状的改善和皮肤对乳胶反应性的降低,但在哮喘预后方面没有明显改善。此外,乳胶免疫治疗的全身不良反应率较高。有一些建议认为舌下免疫疗法可能对乳胶过敏有效[31].
最近的病例报告提供了一些建议,使用omalizumab治疗可显著改善仍暴露于致病工作环境的面粉诱发职业性哮喘患者的哮喘控制[32,33],但仍需进一步调查。
完全避免接触的有效性是什么?
在截至2004年发表的研究中,两项系统综述检查了职业性哮喘工人在停止接触致病因子后的结局[7,8].文献检索确定了八项随访研究,研究对象是符合Rachiotiset al。[8],并于2004年3月后出版(表3) [34- - - - - -41].这些研究得出了估计的症状恢复率(15.5%,95% CI 8.3-27.1%)和NSBHR的持久性(67.2%,95% CI 45.7-83.2%),这与Rachiotis等.[8].两项回顾性队列研究探讨了停止接触后功能指数的长期变化:M氧化铝et al。[42]表明,在停止接触后,NSBHR的改善可以持续数年,但前2.5年的改善速度更快。一个需要雇et al。[23发现FEV的下降1在远离暴露后,与在健康成年人中观察到的相似[23].最近使用诱导痰分析的研究证明,停止接触后NSBHR未能改善与持续的气道炎症有关[43,44],但炎症[40]及气道重塑[45]在从症状和NSBHR中恢复的受试者中可能存在。
两项随机对照试验评估了吸入糖皮质激素系统治疗除停止接触外的效果[46,47].米aestrelli等[46].发现二丙酸倍氯米松治疗(1毫克,每天两次,持续5个月)与NSBHR降低有关。米氧化铝et al。[47].显示二丙酸倍氯米松(每日1毫克)与症状、呼气流量峰值和生活质量的显著改善相关,尽管改善程度很小。
通过工程控制或重新安置受影响的工人来减少暴露的有效性是什么?
文献检索确定了10项比较哮喘目标结局的研究(即。与完全避免接触致病因子的受试者相比,减少接触致病因子的受试者哮喘症状和NSBHR的改善、恢复和恶化[13- - - - - -15,19,41,48- - - - - -52].这些研究的详细方法和荟萃分析结果已在其他地方发表[53].这项研究评估了186名减少接触病原体的患者和292名避免接触病原体的患者。在10份出版物中,有7份最常确定的致病剂是低分子量剂,包括异氰酸酯[14,49,50], colophony [48]、红雪松粉[13]、铂盐[19]和过硫酸盐[41].两项研究涉及单一的高分子量剂,天然胶乳[51,52],有一项研究评估了由多种药物引起的职业性哮喘患者,其中90%为低分子量药物[15].分别在9项和5项研究中描述了减少或停止暴露后哮喘症状和NSBHR的变化。汇总数据的荟萃分析显示,与完全避免暴露相比,减少暴露与哮喘症状改善(OR 0.16, 95% CI 0.03-0.91)和恢复(OR 0.30, 95% CI 0.11-0.84)的可能性较低相关,与症状恶化(OR 10.23, 95% CI 2.97-35.28)和NSBHR (OR 5.65, 95% CI 1.11-28.82)的风险较高相关。
两份出版物报道了由松香引起的职业性哮喘工人的社会经济后果[48]及天然橡胶乳胶手套[51].
这些研究表明,与减少接触的人相比,避免接触的人的失业率明显更高。乳胶诱发职业性哮喘的工人[51),停止接触乳胶的受试者比继续接触降低水平乳胶的受试者更频繁地报告“重大”收入损失。
通过个人防护装备减少接触的有效性是什么?
我们确定了五项研究,评估了各种类型的呼吸保护设备(RPE)对职业性哮喘患者的短期有效性,这些研究在实验室中使用有机农场过敏原进行吸入挑战[54]和乳胶[55]或在工作场所接触实验动物[56]或铝锅室气氛[57],以及耕作活动[58].这些研究的特点和结果总结于表4.总体而言,这些研究表明,在短期暴露期间,使用RPE可显著减少呼吸道症状和功能参数的变化,但未能提供完全的保护。值得注意的是,一项研究证明,对于患有更严重哮喘的工人或不定期使用RPE的工人,RPE没有保护作用[58].
一项对红雪松尘诱发职业性哮喘的工人的回顾性研究提供了间接证据,支持某些类型的RPE具有有益的长期效果[59].在本研究中,哮喘稳定组中使用双筒呼吸器的受试者比例明显高于哮喘恶化组。
讨论
要确定职业性哮喘最有效的治疗方法,就必须掌握不同治疗方案对临床、生理和社会经济结果的影响的精确信息。然而,从目前的数据中得出的证据在很大程度上受到方法弱点的限制。大多数发表的数据都是观察性的、非随机的随访研究。作出干预决定的理据(即。暴露的持续、减少或停止)通常是未知的,这导致了选择偏差的高潜力。此外,哮喘预后的测量和表达具有高度异质性。最后,几乎没有一项研究依赖于环境干预措施的定量暴露评估,例如减少暴露。然而,从对现有数据的系统分析中获得的信息使我们发表下列协商一致的声明;依据1995年修订的皇家全科医师学院(RCGP)三星系统对证据等级进行分级[60](见网上[10])。
1.持续暴露于引起职业性哮喘的制剂更可能与哮喘和NSBHR的持续存在以及FEV的加速下降有关1,与完全避免接触相比(**证据中等)
由医疗保健研究及品质局(AHRQ)进行的系统检讨[7研究人员得出结论,患有职业性哮喘的工人如果继续暴露于致病因子,则哮喘症状继续稳定或恶化,并且FEV趋于下降1以及NSBHR的增加。英国职业健康研究基金会(BOHRF)发布的临床实践指南并未具体审查持续接触的后果[1]及美国胸肺科医师学会(ACCP) [2].
2.目前还没有足够的证据表明吸入糖皮质激素和长效β2-激动剂能够防止持续暴露于引起职业性哮喘的药物的受试者哮喘的长期恶化(*证据有限)。
3.关于高分子量职业过敏原特异性免疫治疗的有效性和不良反应缺乏循证信息(**证据中等)。
抗哮喘药物对仍然暴露于致病因子的患者的有效性在以前发表的指南中没有具体说明[1,2]或在AHRQ系统综述中[7].尽管缺乏关于免疫疗法治疗职业性哮喘有效性的数据,但ACCP指南的结论是,当商业提取物可用,且由于经济、专业或其他原因无法完全避免病原体时,免疫疗法可能是过敏性职业性哮喘患者的一种有效管理选择[2].正如ACCP指南所概述的,需要进一步的研究来评估选择继续暴露的受试者使用omalizumab治疗的有效性[2].这些治疗方法在BOHRF指南中没有提及[1].
4.职业性哮喘与大量的长期发病率相关,因为完全避免接触致病因子可使不到三分之一的受影响工人的NSBHR症状恢复和解决(***有力证据)。
5.没有足够的证据支持在停止接触后使用大剂量吸入糖皮质激素进行系统治疗(**中度证据)
AHRQ系统回顾[7]指出,大多数现有研究记录了哮喘症状和NSBHR的改善,以及平均FEV的增加1,尽管只有少数报道在大多数受试者中症状完全解决。对2004年以来发表的研究的分析证实了Rachiotiset al。[8]在2004年之前发表的研究中:症状恢复为32% (95% CI 26-38%), NSBHR持续为73% (95% CI 66-79%)。
6.减少与致病因子的接触可导致症状和NSBHR的改善或解决,尽管有限的现有证据表明这种方法不如停止接触有益(**中度证据)。
AHRQ系统回顾[7]分析症状的结果[14,19,48,51,61- - - - - -65]、哮喘药物[14,48,51,61,66), FEV1, (14,48,51]和NSBHR [14,48,51在2004年之前发表的研究中减少了暴露。作者得出结论,这些数据记录了哮喘症状的一些改善;药物使用没有明确的变化模式;FEV的改善1在不到一半的研究中;并且提供了不充分的数据(三项研究中的一项有所改善)来得出关于NSBHR变化的结论。BOHRF和ACCP的指导方针指出,减少接触“并不总是有效的”[1]以及“几乎没有证据表明可以使用这种方法”[2].
7.个人呼吸设备可在短期内改善(但不能完全抑制)呼吸道症状和气道阻塞(**中度证据)
这项关于RPE有效性的系统综述的结论与AHRQ综述的结论一致[7]和BOHRF指南[1].此外,这些研究均未就实际问题提供资料(如。合规),这可能会导致长期使用RPE。ACCP指引中并没有特别提及可再生资源保护[2].
基于本系统综述所提供的有限证据,可以就职业性哮喘的管理提出一些建议。这些建议,连同它们的力量和现有证据的质量,在表5.需要进行大规模的前瞻性研究,比较不同治疗方案的有效性和社会经济影响,以便为医生、受影响的工人、雇主和决策者提供更有力的基于证据的职业性哮喘管理建议。此类研究应:调查因各种因素引起的职业性哮喘的非选定人群;使用一般哮喘已被验证的标准结果;并纳入定量暴露评估。
未来的研究
有必要对环境干预后职业性哮喘的预后及其决定因素进行大规模的标准化研究,以便为受影响的工人、雇主和决策者提供循证建议。职业性哮喘预后的前瞻性研究应使用已在哮喘方面得到普遍验证的结果。旨在评估减少接触职业性哮喘制剂的影响的研究应包括定量接触估计。
当面粉、实验动物和酶等药物引起的ige介导的职业性哮喘无法完全避免时,有必要对高分子量药物提取物和抗ige疗法的特异性免疫治疗的有效性进行前瞻性评估。研究特异性免疫疗法的有效性,以改变疾病的自然历史从鼻炎到哮喘也是有必要的。
致谢
工作组成员如下:X. Baur(主席;德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心职业和海事医学研究所);T. Sigsgaard(联合主席;Århus大学环境与职业医学研究所,公共卫生学院,Århus C,丹麦);T. Aasen(挪威卑尔根豪克兰大学医院);P.S. Burge(英格兰NHS基金会信托心脏,呼吸内科,英国伯明翰);H. Dressel (Städt)。Klinikum München GmbH, Klinikum Neuperlach Zentrum für Akutgeriatrie und Frührehabilitation, München,德国);D. Heederik(乌得勒支大学风险评估科学研究所环境流行病学部,荷兰乌得勒支);P.K. Henneberger(美国西弗吉尼亚州摩根敦疾病控制和预防中心国家职业安全与健康研究所); P. Maestrelli (Dept of Environmental Medicine and Public Health, University of Padua, Padua, Italy); C.A. Redlich (Yale Occupational/Environmental, New Haven, CT, USA); J. Rooyackers (Netherlands Expertise Centre for Occupational Respiratory Disorders – NECORD IRAS NKAL, Utrecht, the Netherlands); V. Schlünssen (Århus Universitet, Århus C, Denmark); O. Vandenplas (Dept of Chest Medicine, Mont-Godinne Hospital, Université Catholique de Louvain, Yvoir, Belgium); D. Wilken (Institute for Occupational and Maritime Medicine, University Medical Centre Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany).
脚注
支持声明
工作相关哮喘管理工作组的工作是由欧洲呼吸学会资助的。188bet官网地址
权益声明书
没有宣布。
出处
已提交文章,经同行评审。
- 收到了2011年6月7日。
- 接受2011年7月5日。
- ©2012人队