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抽象的
目标系统地探索多达四个后续护理地点的结核病病例寻求护理的轨迹，并评估每个地点提供的服务类型。
方法通过管理标准化调查问卷对2007 - 2009年国家TB普遍存在调查和被动地进行了在同一时期的常规方案中进行的TB案例。探讨了提供最多四项的护理和服务。通过将提供商分类为正式，非正式和“自我保健”团体，进一步探索了护理。
结果本研究共含有273个TB病例，其中在调查期间检测到33（12％），从TB寄存器中检测到240（88％）。在118个被动检测到的案件中，他们首先从非正式提供者寻求护理，52（44.1％）仍处于第二个护理点的非正规部门。同样，在52,17，17（32.7％）和17,5（29.4％）中分别留在第三和第四个后续护理点的非正规部门。所有33个积极检测的案件在第一点处于“自我保健”，27（81.8％）仍然具有“自我照顾”，其第四点至第四点。规定药物（59-99％）是正式和非正规护理提供者在每一点提供的主要护理，并限于不存在的调查或转介的实践。
结论结核病病例仍未充分利用免费结核病服务，非正式护理人员仍是孟加拉国此类病例的主要护理提供者。为了改进病例发现，国家结核病规划必须立即采取有效举措，让所有类型的护理提供者参与进来，特别是非正式护理提供者，他们是大多数结核病疑似患者的首要护理点。
- 健康服务组织<卫生服务管理与管理
- 追求
- 非正式提供者
- 孟加拉国
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来自Altmetric.com的统计
本研究的优势和局限性
在全国各地的积极和被动检测到的结核病案例，并探讨了广泛的护理。
涵盖的护理寻求最多四个后续的护理点。
分组从农村或城市地区平均选出，这可能不能反映该国的基本人口分布情况。
介绍
孟加拉国已成功实施直接观察到的治疗，短期课程（点），自1993年以来的倡导结核病（TB）控制策略。从那时起，令人印象深刻的案例检测和固化率被记录在点下。但是，从2006年开始，案例通知变得停滞不前，甚至开始表现出趋势下降。1，2在国家结核病计划（NTP）下可能会通知大量案件，并且可能从私营部门进行治疗或根本没有接受护理。3 - 5
目前的结核病控制战略以被动病例发现为基础，这受到许多卫生系统和患者因素的影响。患者对结核病症状的认识、症状的存在和严重程度对求医意愿的影响。6，7同样，可用性和访问反结核病服务以及提供商的行为也会影响小心寻求实践和结果。8，9因此，求医是一个重要的决定因素，不仅影响个体的疾病状况及其预后，而且也反映了社区结核病的流行病学。
护理人员在患有结核病症状的个人护理途径中发挥着至关重要的作用。在孟加拉国，医疗服务由正式和非正式提供者提供。在孟加拉国结核病控制组织内，正式提供者是毕业于医学院的许可医生（公共或私人），他们从医学院或卫生工作者（公共或公共或非政府组织）批准，由NTP批准，他们接受了嫌疑人的培训，检查并提及结核病案例以在点中心启动TB治疗。
非正规提供者是没有执照或没有接受过任何正式培训的不合格私人执业人员(如乡村医生、护理人员和药剂师)。10，11但是，NTP承认私营部门提供者，包括非正式提供者，包括非正式提供商的重要作用，并敦促他们通过系统的公私混合方法实现TB控制目标。
非正规提供者占孟加拉国卫生工作者总数的95%。由于容易获得服务等多种情况，它们往往是结核病和其他慢性病的首要护理点。4，12-15但是，非正规部门的案例管理仍然是不可预测的，结果几乎没有人知道。13，16，17
在全国各地自由的圆点服务，预计所有人都无论社会经济地位如何访问和利用这项服务。然而，孟加拉国2007-2009国家结核病普遍调查的最新结果显示，NTP只有9％的积极鉴定的结核病病例，18这表明其他人要么没有接受治疗，要么从其他地方接受治疗。同样的调查显示，DOTS中心的护理利用主要来自较高的社会经济地位(SEP)，而流行结核病病例主要见于较低的社会经济地位阶层。通过有效的资产项目对家庭SEP进行评估，在相同的SEP四分位数上，将调查中主动发现的病例与NTP下被动发现的病例进行比较。主动检出者中75.8%来自低四分之一人群，被动检出者中57.1%来自高四分之一人群，40.8%来自低四分之一人群，2.1%来自低四分之一人群。这种分布在调整其他因素或它们之间的相互作用后没有变化。5，18这些调查结果表明，服务的可用性不确保其利用，如在其他部门中也被观察到的。8
由于对结核病患者的初步护理不足或缺乏，加剧了该疾病在普通人群中的进一步传播，因此，了解结核病症状患者寻求护理的途径与开始护理的地方是很重要的，以及医护人员在病人出现慢性咳嗽(作为可能结核病的有力标志)时采取了什么行动。该病的病程在很大程度上可能是在初次接触时和随后的接触时决定的。
在这项研究中，我们采访了在全国结核病流行调查中主动发现的结核病病例，以及在常规规划条件下被动发现的病例。目的是探索他们的求医行为多达四个后续照顾点。这项研究将确定国家结核控制规划的目标地区，以改进其活动的实施，以增加病例发现和适当护理。
方法和材料
环境和研究人群
该研究嵌入了国家结核病普遍调查中，即2007 - 2009年全国孟加拉国在全国范围内进行。这是一个横断面调查，包括40个随机选择的簇。18街道是按人口规模比例选择的主要抽样单位。近52 000名成人(≥15岁)被纳入痰检，并确定了33例新的涂片阳性结核病病例。为了进行分析，我们采访了所有这33例积极发现的病例，并在每个聚类中纳入6名对照。对照组是40个聚集性直接督导下的短程化疗中心的结核病登记册中最近被动发现的正在治疗的病例。所有病例均为涂片阳性肺结核新发病例，均根据国家结核控制规划指南通过直接痰涂片镜检确诊。方法的细节在其他地方有描述。18
数据收集
通过对所有发现的调查病例进行家庭访谈收集数据。在调查中诊断出一个病例后，由经过培训的调查协调员立即管理一份标准问卷。最初的调查表已翻译成孟加拉语，经过预先测试和修订，以纳入用户和专家的评论意见。调查协调员在达卡项目办公室接受了一周的培训。培训内容包括彻底理解问卷的组成部分和获得可靠答案的访谈技巧。240例国家结核控制项目病例的详细情况是从群集特异性短程化疗中心的结核病登记册中获得的，之后对这些人进行了访问，并与他们进行了面谈。所有参与者都获得了知情的书面同意。一名主管检查了所有完成的问卷的完整性和适当性，他还从随机选择的集群中重新访问了一些案例进行交叉检查。
测量
访谈提供了有关个案的人口统计资料和症状概况、SEP、护理利用模式和每一护理点所获服务的资料。人口统计数据包括年龄、性别、居住地、教育水平和职业。SEP采用资产评估法进行评估。19症状概况记录了第一次就诊时出现的症状。求医数据提供了求医地点、顺序以及每一处提供者采取了哪些措施的信息。社会经济数据收集的细节在别处有描述。5
统计方法
采用Stata 12.0统计软件包(Stata Corp.， USA)对数据进行分析。最初的一般描述提供了研究人群的特征。年龄、教育、职业和症状变量在自然亚组中呈现。资产估计是基于家庭拥有的一组资产，并通过主成分分析对每一项资产进行权重分配。20.我们将物品和方法包括标准化，其次是孟加拉国人口和2001年健康调查。20.，21.将研究人群的SEP分为四分位数。从第1点到第4点的护理寻求被探索。如前所述，提供者的类型分为正式或非正式。我们增加了一个“自我护理”组，表示使用在正规或非正规卫生部门以外获得的任何治疗(如家庭补救、自我治疗)。
每次护理点采取的措施分为四类。这些只是提供的咨询的言论，调查订购和给予或提到进一步调查的药物。患者在面试中报道了所拍摄的护理和行动。我们没有通过检查处方或任何其他方法来验证它们。我们专注于我们对那些在非正规护理部门发起护理轨迹的案件的护理模式的分析。
结果
本研究共有273例案件，其中在调查期间检测到33（12％），从TB寄存器中检测到240（88.0％）。参与者中，120名（43.9％）未满34岁，176名（64.5％）是男性。参与者几乎来自农村和城市地区。超过50％的病例呈现超过五种症状。大多数参与者咳嗽，其中包括81.3％，持续15天或更长时间（表格1)．其中，从出现症状到寻求任何服务提供者的平均延迟时间为31天，调查病例为20天，而在国家疾病控制计划下的国家疾病控制计划病例为33天(未显示)。
在NTP下被动检测到的240例中，118（49.1％）从非正式提供者中寻求初始护理，从正式提供者提供106（44.2％），16（6.7％）使用自我保健。所有33个积极检测的案件初始“自我保健”，以及16个被动检测的病例，第一个护理点的“自我照顾”的比例在所有情况下为49（17.9％）（图1)．在118例从非正规部门获得初期护理的被动发现的国家结核控制病例中，52例(44.1%)仍在非正规部门，而61例(51.7%)在第二点式护理中转向正规提供者。同样，在仍留在非正规护理部门的52人中，在第三护理点有32人(61.5%)迁移到正规护理部门，而17人(32.7%)仍留在非正规部门。在第四点护理之前仍在非正规护理部门工作的患者比例为5(29.4%)，其中陈述自己的求医行为在非正规部门(图1)．在16（6.7％）的NTP案件中报告自我护理作为其初始策略，最终四（25.0％）在本阶段仍然是第四个护理点，三（18.8％）迁至非正规部门和九（56.2％）随后迁移到正式护理部门。在活动检测到的案件中，所有在调查检测到之前，所有这些都将其作为初始策略为初始策略，27（81.8％）仍留在此阶段。在剩下的六个中，三个转移到第二个护理点的正规部门，而另外三个在随后的护理点（未示出）中的非正式和正式提供者之间交换。
在不同的护理点寻求护理。
我们探讨了正式和非正式提供者在每次关心的措施。在正规护理部门，主要行动是在第二点的第一个点，第三点的第一个（74.5％）的每一点，第三点（59.4％）开展每种护理点的药物第四点的10（91％）。订购诊断调查在第一个护理点的19（17.9％）在第一个护理点的19（17.9％），第三点和1（9％）的第14（22.9％）。进一步调查的推荐很少完成（0-2％）。另一方面，非正式提供者在80-99％的遭遇中规定的药物，并且很少有序诊断调查或提交个人在四个护理点中的任何一个进一步调查（图2)．
向正式和非正式提供者寻求照顾时采取的行动。
根本不寻求护理的原因只能从33例调查案件中获得。主要原因没有考虑到足够严重的症状和货币限制。
讨论
我们的研究表明，被动识别的TB案件的大部分初始护理发生在非正规部门或仅限于自我保健。在每一轮护理后，在非正规护理部门仍然是第三到一半。在积极检测的案件中，超过80％的人在自我保健部门仍然是调查鉴定的时间。非正规部门的案例管理仅限于按住任何药物，不存在任何诊断调查或转介。
据孟加拉国和其他地方的报告，首选非正式提供者作为最初的护理地点。3 - 5，9，12在慢性条件下症状发作缓慢而阴险的像结核病，人们通常会咨询手工手中提供的非正式提供者，或者消耗柜台药物。考虑到TB药物在非正式的卫生部门很少存在于NTP指南的情况下，这种行为可能导致开始适当的结核病药物延迟。这已在孟加拉国早期的研究中观察到。4我们的研究补充了一个重要的发现，即非正规部门的这种偏好贯穿于求医轨迹。缺乏诊断调查可导致额外的系统延迟(在寻求治疗和开始适当治疗之间)。早前的一项研究报告称，这种类型的延迟可能会超过10周。4延迟给予适当的护理和治疗会影响该病的病程，并可能导致不利的结果和持续的传播。22.从程序的角度来看，这种情况导致了在报告结核病病例的标志。
从非正规部门寻求保健不仅限于结核病，而且是孟加拉国所有慢性病的共同特征。15，23.有人建议在出席这些提供商时，由于降低成本和最小程度的耻辱，在农村和城市地区的情况下，他们易于获取的众多非正式提供者的存在，鼓励人们首先从这个部门寻求护理。15，23.，24.它们的一部分是简单的药物销售商，提供药物，无需进一步诊断程序。12这种轻松访问非正式提供商刺激了“购物照顾”，当我们在我们的研究中观察到之后，在一方面是一个之后，请在一方面追求。在马拉维，在诊断之前，在TB的患者中寻求患者的患者，在诊断前进行了1-15的多个接触。25.同样，在越南，患者平均为1.3触点和2.5在获得适当的结核病之前每次访问，即使私营部门的规模非常小。26.
我们观察到案例管理在正式和非正规部门方面并不完全不同。但是，与正规部门不同，几乎完全没有非正规部门的诊断程序和转介。我们需要仔细解释这些调查结果，因为我们没有关于提供者规定的药物的信息。通过患者访谈回顾性录制实际药物是困难的，在大多数情况下都是不可靠的。在孟加拉国，固定剂量组合（FDC）抗结核药物几乎完全可用于圆点中心。这意味着通过非正规部门提供的药物不太可能足以提供TB的管理。但是，正式提供者可以在点中心的背景范围内管理结核病案件。因此，考虑到诊断调查的效果低，在正规部门也可能发生TB的管理不定。
马拉维的一项研究提供了对具有TB症状的个体提供的药物类型的洞察力，但没有正式诊断。作者报告说，61％的病例已用抗生素，如共体氧化唑，强霉素和青霉素。25.
国家结核病规划还认识到私营部门缺乏标准做法，国家结核病规划与这些私营部门提供者之间缺乏充分的互动和正式联系。从旨在在正式和非正式保健提供者之间建立联系的研究中吸取的经验教训仍未得到探讨。13，27.我们的研究表明，尽管直接督导下的短程化疗和国家结核病控制规划开展的公私伙伴关系活动覆盖了全国，但影响并没有导致减少国家结核病控制规划与非正式卫生部门之间的脱节。在最近一次试图改善这种情况的尝试中，国家结核控制规划与icddr、b和美国国际开发署(USAID)合作，正在实施一个“将研究转化为行动(TRAction)”项目，以测试不同的实施战略，非正式提供者发挥明确的作用。目前的研究表明，这种尝试是及时和必要的。
研究的潜在限制之一是较小选择偏差的潜力。虽然所有参与者被随机选择，但城市/农村环境不分列群集。因此，研究样本没有完全占孟加拉国农村人口的70％。男人也有轻微的过度代表。但是，自1993年开始以来，国家案件通知在3：1男性到女性以3：1男性到女性或多或少。1研究的优势是，训练有素的研究协调员在家采访了案件，提供了有利的学习环境。我们探讨了积极和被动检测的案件的护理，这些案件将涵盖两种不同案件的更广泛的观点的护理，可能在疾病过程的早期阶段，另一个可能在更先进的情况下。此外，我们涵盖了追求第四次护理点的护理，预计将为孟加拉国TB案件提供更全面的追求护理。
总之，可以这样说，不同类型结核病病例的最初求诊大多是向非正式提供者寻求的，或仅限于自我护理，而且这些病例中的很大一部分在随后的求诊期间仍然在非正式部门。当务之急是，国家结核病控制规划应立即采取主动行动，使所有类型的护理提供者，特别是非正式提供者参与进来。还必须加强正在进行的宣传交流和社会动员活动，以提高对结核病主要症状、诊断的可获得性和免费治疗的认识，以鼓励寻求适当的治疗，并防止结核病病例管理方面的不必要延误。
致谢
我们善意承认孟加拉国国家结核病控制计划（NTP）在本研究中持续支持。我们还承认Kncv结核病基金会，荷兰提供的技术援助。我们感谢您在整个研究期间都参与了这项调查的Brac，Damien基金会等所有NTP合作伙伴和其他人。我们真诚地承认我们的项目人员和社区成员从全国各地的贡献，如果这项研究永远不会有所重要。
参考
脚注
贡献者SH负责对稿件的研究，分析和诠释的研究，分析和解释的概念和设计。MB，FVL和KZ参与了数据的研究，分析和解释的概念和设计以及在草案的修订中。AQ，SB，AH和AI参与了数据的分析和解释和纸张的大量修订。
资金这项研究由世卫组织、美国国际开发署(USAID)和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金(GFATM)资助，批准号为SEBAN TUB 001 XW06U。icddr,b感谢世卫组织、美国国际开发署和全球防治疟疾工作组对其研究工作的承诺。资助方在研究设计、数据收集和分析以及决定发表或准备手稿方面没有作用。
相互竞争的利益没有任何。
伦理批准该调查议定书由国际腹泻疾病研究中心（ICDDR，B）国际中心审查委员会（IRB，FWA-0011468）批准。在知情评估后，在所有案件中获得了口头和书面同意。
来源和同行评审没有委托;外部对等体审查。
数据共享语句正在分析此调查的其他数据，将来会发布。
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