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文摘
分级的建议评估、开发和评价(年级)方法用于评估和报告确定的证据和力量的建议。等级概念的这篇文章不是年级指导而是介绍确定性的净效益,定义为确定性的理想和不良的健康影响之间的平衡是有利的。确定净收益的确定需要考虑确定性效应估计,预期结果的重要性和可变性的重要性,和这些概念之间的交互。确定性的净伤害的确定性净效应是不利的。指南面板使用或测试这种方法可能会限制强烈建议行动确定性高的净收益或反对的行为与中等或高确定性的净伤害。建议可能不同方向或强度表明确定的净收益或伤害时,受到成本、股权、可接受性和可行性。
- 循证医学
- 决策分析
- 证据合成
- 临床决策
- 指南开发
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介绍
建议的分级评估、开发和评价(年级)工作小组设计了一个透明的评级方法确定的证据和分级强度的建议。1 2100多组创建系统评价、临床实践和公共卫生指南,和卫生技术评估采用了等级。1 2年级使用的术语“确定性的证据”可以互换使用估计的信心”和“质量的证据”。作者使用等级使单独的评级为每个patient-important确定性结果,推荐一个上下文中的干预,提供一个综合评分最低的基础上确定的关键结果。
提出建议的背景下,年级指定评级反映了确定性的估计的影响足以支持一个特定的决策或建议。3最近,年级工作组澄清的概念基础确定评级,注意的是,在这两种环境的系统评价和指导方针,他们代表确定一个真正的作用在于一方面指定阈值或指定的范围内。4
根据所选择的阈值或范围,可以有很高的确定性的证据一组结果与一个特定的决定,但不确定证据是否足以支持这一决定;这将发生在理想和不良后果密切平衡,如高确定性的癌症治疗延长生存和高确定性严重的毒性。5个6还可以有低确定性的证据还为一个特定的结果做一个强烈建议(高确定性支持决策)。年级工作组指定5词形变化的情况下,这样的建议可能是合适的。5个6这些情况之一是当只有低质量证据为有前途的干涉危及生命的上下文(例如,使用用来进行等离子体或维生素K在病人接受华法林与国际正常化率升高和颅内出血)。
最近年级工作组指导州系统综述作者和指导小组成员将理想情况下指定阈值或范围时,他们正在使用评级的确定性的证据。3指导提供non-contextualised(没有隐含的价值判断)和部分的裨益(一些隐含的价值判断有关的大小影响)方法系统综述作者。指导进一步提出一个完全的裨益方法临床实践指南的指导小组确定阈值考虑所有关键结果和它们的相对重要性。
指南面板使用完全的裨益方法面临挑战的平衡可行性和简单全面的同时考虑的重要成果。当前等级概念介绍指南面板的方法更直接和明确他们的好处和坏处的平衡的把握。这种等级观念的文章(一种新形式的通信从年级工作组)提出了刺激讨论和不构成级指导。
表达确定整个evidence-to-decision框架
年级evidence-to-decision框架明确确定下列因素在确定方向和强度的建议:
确定性的证据(关于效应对健康影响的估计),2 6 7
相对重要性的结果(也称为值和偏好),2 7 8
平衡的好处和坏处,2 7 9
资源使用(成本),2 7 10
成本效益比率(价值增量健康福利成本?),2 7 11
股权,7日11
可接受性,11和
可行性。11
健康危害包括疼痛或残疾但还负担,生活质量下降。例如,接受干预的负担,需要被固定的很长一段时间可以被认为是一个与健康有关的伤害。在这篇文章中,当我们使用这个词的资产的好处和坏处,我们指的是“平衡利益与危害和负担”。其他负担,可能被认为是更多的社会本质上可考虑通过其他标准框架(成本、可接受性、可行性)根据等角度采取的卫生保健系统,人口或个人。在这里,我们将使用术语“伤害”指“健康危害和负担”。
理想情况下,指导板考虑所有上面列出的因素在确定的方向和强度的建议。这个过程可能继续进步的步骤,考虑第一个好处和坏处产生确定的净收益;然后生成确定性成本效益成本比率,然后股本、可接受性和股票地址确定在一个建议如果相关(图1)。
确定整个evidence-to-decision框架*。
虽然它使决策更加透明,报告指导小组的确定性为每个这些概念可能是压倒性的指导用户寻求简单的解释基本原理和确定性的建议。在确定性的概念可以表达形式上,好处和坏处的确定性在平衡(净效应)可能是最相关的患者和临床医生(通常的主要目标用户指南)。额外的标准可能会影响推荐(成本、成本效益比率、股权、可接受性、可行性)更有可能不同的社会群体和上下文,和以人群为基础的评级可能感兴趣的病人和医生一起工作使个人医疗决策。
符合最近的澄清“确定性的证据”——在规定的范围内确定一个真正的效应,或指定阈值的一边3——可以表达确定的净效应(或平衡的好处和危害)的范围或与一个阈值。利益与损害的情况时是完美的平衡(净收益或伤害= 0)代表自然的阈值确定的净效应。使用此阈值,确定净收益的确定性,总体或净效应的好处。净伤害的肯定是确定性的净效应是伤害。
表达确定的净收益为指导用户提供最直接的总结表示我们的信心程度的估计效果足以支持一个特定的决策或建议。美国预防服务工作组使用期限确定净收益的方式一致的概念框架。12日13
模型创建净效应估计其确定性和评级
确定确定好处和坏处包括生成平衡的净效应估计(一种指定的好处和坏处平衡),然后评级的确定性,净效应与净收益= 0的阈值(图2)。
逐步确定方法确定的净效应估计。
决策分析提供了一个生成净效应估计的统计方法。决策模型已经发展多年来和复杂的模型包括多个结果,不同时期的每个结果都可以发生,放在每个结果的相对重要性(通常使用实用程序或质量调整寿命)和未来的决策和产生的结果。指南面板有时使用决策分析评估一系列可能的后果和决定通知他们的建议:英国国家健康研究所和护理卓越等严重依赖模型。决策分析通常包括建模成本效益或净效应评估一系列可能的场景。确定证据的确定等新兴从模型本身就是一个复杂的问题:一个年级项目组目前正在解决这个问题。
对于许多决策,指导开发人员,建议临床医生或病人愿望,然而,你不需要考虑一系列后续决策。许多指南建议二进制和基于证据仅限于这一决定。在这种情况下,一个可以执行一个简单得多的决策分析不需要参与的熟练的分析员。简单的模型可以生成置信区间(CIs)的净效应估计(组合的个体效应估计)以下假设(在网上进一步描述补充附件):
影响估计表示数据符合正态分布。
效果估计相结合是独立的,彼此不相关。
效应估计相结合可以乘以转换系数使用一致的度量单位。
考虑到第二个假设往往是不太可能,分析员可以进行灵敏度分析的净效应估计来确定鲁棒性估计个体的变化影响,关联效应估计的假设和转换因素。灵敏度分析定义净效应的可能性估计剩余有利的整个范围的假设决定了净收益的确定性。
代的净效应的估计
在这里,我们描述的方法生成中提出的净效应估计图2。Algorithm-supported计算器方便结合importance-adjusted效应估计(第三步图2)和分类精度(第四步)。在线补充附件提供的例子和一个链接到一个免费的在线计算器。
步骤1:确定要合并的结果。
我们假设评论者已经确定了重要成果的系统回顾可用的证据;这一结果选择已报告的方法。14我们现在考虑选择从这些结果的结果组合净效应估计。
包括一个复合的结果和一个或多个组件的结果是有问题的。例如,不宜对包括全因死亡率和心血管死亡率相同的模型。只有一个可以选择使用复合的结果(例如,全因死亡率)或只使用组件的结果(例如,心血管死亡率,癌症死亡率和儿童癌症或心血管疾病以外的原因)。
如果效果估计在绝对数量上(或者如果效应估计被外推到人口与不同的基线风险比用于绝对效应估计),然后使用组合绝对效应估计可能产生的相对效应估计和基线风险估计。
步骤2:确定量化每个结果的相对重要性。
定量估计的相对重要性的结果将作为转换因子使用一致的度量单位的净效应估计。这些估计需要有意义的乘数或代表一个定量测量的重要性相对于参考标准。指南面板使用定性的九分评级结果的重要性14确定结果包括在系统评价和总结发现表可能会发现这些评级不容易转化为定量估计。
一个简单的方法是选择一个结果作为参考的结果和定义一个相对重要性调整(即乘数)对彼此的结果作为修饰符应用于估计的影响。在个人特定的决策,可以进入定量估计的相对重要性个别病人和派生出一个个性化的净效应的估计。随着进一步的发展,这种方法可以为个别病人通知共享决策。
组的患者,可以考虑定量估计的相对重要性。在特定人群的建议,可以用一个范围的相对重要性估计捕捉的多数成员认为合理人口和鲁棒性检查的净效应的估计范围的相对重要性。肯定会降低评级之一的净效益如果净效应的估计十字架净伤害范围内的相对重要性。后来讨论敏感性分析的净效应估计(步骤6)将地址范围和确定性的相对重要性的概念。
方法来确定定量估计的相对重要性从病人的角度包括离散选择试验,15preference-eliciting调查患者中16和系统评价的调查。17相对重要性的确定可以为病人提供一个机会,合作伙伴在研究设计中,医学出版发展的期望。18当这样的证据不可用结果与建议,相关指南面板仍然可以显式地做出最佳的猜测的重要性的目标人群将相关结果。进一步讨论确定方法的相对重要性超出了本文的范围。
如果结果包括连续测量和二分措施相结合,相对重要性的任务变得更加复杂和需要额外的方法达到一个共同的计量单位(如转换质量调整生命年估计)。公用事业决策分析报告可能可转换结果的相对重要性。然而,公用事业通常报道的范围从0(死亡或坏的结果)到1(最佳生活质量或最好的结果),和相对重要性,结果功能因子不会有意义如果乘以0。结果的相对重要性估计等于1减去实用工具转换为有意义的乘数。
步骤3:结合importance-adjusted效应估计。
对于每个效应估计,可以用点估计和独联体结果的相对重要性,然后现在importance-adjusted效应估计在积极或消极的方面符合利益或损害的方向的效果。
加在一起的点估计每个importance-adjusted效应估计将提供净效应的点估计。统计公式可以计算95%置信区间的净效应(见在线补充附件)。
评级净收益的确定性
步骤4:分类精度的净效应估计。
与上下文锚定精度变得有意义。报告结果与3厘米范围过于精确计划乘坐汽车和某些类型的手术的不可接受的不精确。表达确定平衡的好处和坏处,我们需要指定一个阈值的净效益,然后表达确定的净效应是一侧阈值。
指南面板可以指定净效应的阈值;我们建议使用简单的“零效应”。指导小组,正式评估成本效益已经使用一个方法来设置一个阈值的数量净效益,被认为是值得的成本来实现它。
如果整个CI不交叉零,那么净效应估计的精度足以不是利率的确定净收益不精确。还必须考虑其他影响因素确定更难以量化(偏见的风险,不一致、间接性和发表偏倚)和结果的合理范围的相对重要性在最后决定之前确定的净收益。19
如果这个词包括零效应,因此净效应估计的范围包括净收益和净伤害,指导小组将净收益的确定性。重叠程度越大的CI的好处和危害,确定的净收益越低。表1和图3这些判断提出初步的建议。
分类精度的净效应估计。
计算为独联体净效应估计包括一个假设影响估计合并在一起彼此不相关。如果效果相关,准确的独联体将更多或更少的精确;如果反向相关,准确的CIs窄或更精确。如果需要这样的精度,可以添加相关系数计算(见在线补充附件)或依靠引导等更复杂的统计方法20.或贝叶斯方法估计的概率区间。21计算也基于一个假设,对结果的影响是独立的。侵犯实用、适度的假设不太可能大幅扭曲的结果,可能比不明确判断的好处和坏处的平衡。
步骤5:考虑影响估计结果的确定性至关重要的净收益的可能性。
一种方法选择结果净效益的可能性的关键是确定的结果可能会改变的分类精度的净效应估计。这样的结果是:
结果的结果将改变的分类精度的净效应估计。
结果增加合理的增加效应的估计效果(估计较低确定性)将改变分类。
确定最低的确定性的证据之间的关键结果需要解决偏差的风险,不一致、间接性和每个关键结果的发表偏倚。4个别结果不精确并不是一个影响因素,因为它已经占净效应的估计。
确定的最低评级为关键的结果和确定评级符合净效应估计的精度是净收益的确定性。在大多数情况下,这种方法可能会工作;然而,评级机构还需要考虑整体的框架和确定确定性有限单结果足以率净效益的整体把握。这一点尤其如果上界或下界CI的净效应估计接近零效应。95%可信区间是使用基于公约而不是一个理论的基本原理。
步骤6:考虑为结果的相对重要性。进行灵敏度分析来确定净收益的确定性这个范围。
加强可行性的方法,充分考虑范围的努力结果的相对重要性可能有限评级,否则被列为高确定性的净效益。在情况下,需要进一步的评估确认健壮性的确定范围的相对重要性,可以重复分析在一个合理的范围内的相对重要性的结果。
敏感性分析的目的是确定净收益居高不下的确定性相对重要性估计的范围。仍缺乏概念的发展提供明确的指导如何精确定义的范围相对重要性使用敏感性分析结果。
年级工作组开发了指导评级结果的相对重要性的肯定。22如果一个范围的相对重要性的结果是由经验证据和范围被认为是确定性较低,这将是审慎的使用更广泛的灵敏度分析结果的相对重要性。
它可能是必要的过程中重视评估结果的灵敏度分析结果对净收益的可能性至关重要。
确定相关的推荐强度的净效益
净收益的确定性并不一定决定推荐的力量。evidence-to-decision框架还包括成本、成本效益比率、股权、可接受性和可行性考虑,可能修改建议的力量。面板可以选择专注于净健康影响和不包含其他元素(例如,一些面板选择不考虑成本和不正式考虑可接受性,可行性和股本)。
在情况下,确定性效应估计但不确定性高,好处和坏处的平衡是有利的在病人的范围值和偏好(一种情况下,面板将疲软的建议因为充分了解病人可能会做出不同的决策),中等或低确定性的净效益提供了一个清晰地表达弱推荐的理由。
高的确定是没有必要,在所有情况下,支持一个强大的建议。运转非nocere(首先,不伤害)被认为是一个主要的训词伦理决策在医学和药理学23虽然更恰当的考虑运转不净nocere。24一个可以解释这个考虑较低的阈值确定的净伤害强烈建议反对一个动作比使用一个确定性的净效益强烈推荐一个动作。
影响
在本文中,我们介绍一种方法为指导开发人员考虑明确报告净收益的确定性与建议,除了或代替报告整体质量与推荐相关的证据。无论哪种方式,确定性的证据等级的方法需要考虑个人的结果,通常在总结调查结果表。
这种方法适用于二进制选择决策或建议,如治疗、预防、诊断和筛查干预措施。这种方法涉及很多时已经显式或隐式的判断准则面板提出建议。报告做出的评判,当使用这种方法将允许读者在评级是如何解释他们的信心和可以减少虚假的信心可能发生没有定性因素与定量报告。
这种方法的一个关键驱动更大的同余的概念背后的意图“足够的证据来支持一个推荐”比目前所传达的总体质量的估计效果的证据。这种方法的优点包括透明、逻辑、定量表达式对学术和临床读者和指导开发人员和用户指南。
在整个讨论中,我们正在考虑上下文指南推荐的天性与考虑人口和不为一个特定的个体。的概念确定的净收益可能最终被外推到单独的净收益的确定性与包含单独决定结果的相对重要性,但这个时候没有讨论和测试这些概念应用于相关的个人决策。
这种方法的主要限制是它缺乏测试通知其可行性和可接受性,和读者如何解释这些概念。这份报告是共享的,在这样的测试中,增加学术讨论。因此,这种等级概念的文章并不构成级指导。
确认
作者很高兴承认Lehana撒贝恩博士,与第一作者合作推出的统计方法;保罗·E·亚历山大,MSc, MHSc;辛西娅·博伊德,医学博士,英里/小时;雷姆穆斯塔法博士和艾尔Dhalla MD, MSc,反馈来提高可读性和手稿的概念清晰,和约旦王子的在线计算器。
引用
脚注
贡献者在年级工作组(GWG)会议上,GG和MH提出了一个复杂的方法评价结果的确定性的证据在完全的裨益对相关结果的决定或建议。沪江了评级的概念确定一系列影响基于所有年级的域。BSA介绍了确定性的净效益的概念澄清和简化方法和评估报告的好处和坏处平衡完全才是原作者的背景下确定证据的结果。这个概念发展GWG组成了一个小组委员会。BSA和Lehana撒贝恩发达的统计模型简单的决策分析和敏感性分析。BSA、动力学、人工智能和Lehana撒贝恩提供例子来演示模型(附录)。GWG已经面对面会议在三个国家(多达100人参加)的广泛的受众提供深入的审查,反馈和讨论细化概念。BSA、PO、本土知识,人工智能,MTA,嗯,JJM, AQ, MH,沪江和GG频繁迭代优化的概念,满足作者要求和批准最终版本。BSA的担保人。
资金作者并没有宣布具体资助这项研究从任何公共资助机构,商业或非营利部门。
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