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摘要
背景HHT是一种常染色体显性疾病，估计患病率至少为1/5000，常伴有临床显著的脑、肺、胃肠道和肝脏动静脉畸形。HHT的诊断不足，家庭可能不了解可用的筛查和治疗，导致儿童和成人发生不必要的中风和危及生命的出血。
客观的本国际HHT指南进程的目标是就HHT的诊断、HHT相关并发症的预防和有症状疾病的治疗制定证据知情的共识指南。
方法总体指南流程使用AGREE框架开发，使用系统搜索策略和文献检索，并在缺乏已发表文献的结构化共识过程中纳入专家证据。指南工作组包括来自11个国家的HHT各方面的专家(临床和遗传)、指南方法学家、卫生保健工作者、卫生保健管理人员、HHT诊所工作人员、医疗培训人员、患者倡导代表和HHT患者。工作组在会前过程中确定了临床相关问题。文献检索使用OVID MEDLINE数据库，从1966年到2006年10月。工作组随后在准则会议上召开会议，利用系统检索产生的证据表参与结构化的协商一致进程。
结果会议的结果是为HHT的诊断和管理提出了33项建议，专家小组至少80%同意其中30项建议。
- 的指导方针
- 遗传性出血性毛细血管扩张症
- 动静脉畸形
- 毛细管扩张
- 鼻出血
- 的指导方针
数据来自Altmetric.com
简介
遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)是一种常染色体显性疾病，估计患病率为1/50001并且被认为存在于世界上所有的种族和地区。虽然鼻出血是HHT最常见的症状，粘膜皮肤毛细血管扩张是最常见的症状，2HHT也常伴有脑、肺、胃肠道和肝脏的动静脉畸形(AVMs)。
不幸的是，HHT往往没有得到诊断，因此整个家庭仍然不知道可用的筛查和治疗，儿童和成人不必要地患上中风或危及生命的大出血。国际HHT指南进程的目标是为HHT的诊断、HHT相关并发症的预防和有症状疾病的治疗制定基于证据的共识指南。
方法
指引的整体过程(图1)是使用AGREE框架开发的3.方法学家的指导方针。其结构是一个系统的循证过程，在缺乏证据的情况下将专家证据纳入结构化的共识过程。我们预计大多数领域的证据很弱或很差，但选择这种方法是为了最大限度地提高指南的质量和适用性，并为HHT的未来研究和指南提供基础。
制定指南的过程。遗传性出血性毛细血管扩张症。
确定准则的需要
国际HHT基金会(一个为HHT患者服务的国际倡导组织)和该基金会的科学和医学咨询委员会确定了制定HHT临床指南的必要性。这是基于他们对HHT护理差距的持续观察，特别是HHT诊断不足，诊断经常延迟，大多数HHT患者和家庭没有接受适当的预防性治疗。除了肝血管畸形(VMs)的临床指南外，没有针对该疾病多系统表现的临床指南。4
HHT准则工作组成员
一个由临床医生、科学家、方法学家、患者和基金会成员组成的组织委员会选出了HHT指南工作组的成员。这包括来自11个国家的HHT各个方面的专家(临床和遗传学)、指南方法学家、卫生工作者和管理人员、HHT基金会代表以及HHT患者。每个成员也是一个主题亚组的成员(诊断、鼻出血、脑血管畸形(cvm)、肺动静脉畸形(PAVMs)、胃肠道出血和肝脏vm)。患者对临床相关问题和建议的发展做出了贡献，特别是在建议的价值方面的投入。
临床相关问题的确定
在会前过程中，主题小组通过电子邮件开发临床相关问题。子小组通过几次迭代来分发和编辑这些文件。这些构成了文献综述的基础。
背景的准备
使用OVID Medline数据库从1966年到2006年10月进行了文献检索，以确定相关的英文出版物，使用表AI中概述的搜索策略(见在线)。对每个临床相关问题也进行了相关文章和综述的手工检索。对检索到的出版物的书目进行了审查，以确定在我们的搜索中没有获得的来源。摘要形式的出版物被纳入，以尽量减少出版偏倚。一位作者(MEF)和文献综述助理(J Silver)独立审阅了摘要，并提取了所有相关研究进行回顾。研究选择的纳入和排除标准列在表AI中(见在线)。选定研究的结果被提取到证据表中，并与原始论文一起发送给参与者进行审查，以确定是否缺少任何相关文献。
确定临床建议
与会者在准则会议上召开会议，利用证据表参与结构化的协商一致进程。在专业指导指导人员的协助下，主题亚组对临床相关问题进行优先排序，然后为这些问题提出建议。所有参与者随后聚集在一起，对所有产生的建议进行投票。那些达成一致意见低于80%的建议将被进一步讨论，并由推动者再次修改，然后再次投票。建议的措词被认为是最终的，它们连同最后表决时达成一致的百分比一并提出。在此过程中还确定了未来研究的重点(见在线表AII)。
证据分级
使用加拿大定期健康检查工作组的分类系统对每项建议进行分级，以表明可用的证据水平5（表1)．此外，使用GRADE工具生成了关于建议的值，67这些被报道为"建议的力量"“建议的强度”包括证据和非证据因素，包括结果的基线风险、治疗的益处、治疗的潜在危害、点估计的确定性和证据水平。还纳入了价值，例如某些结果对利益相关者的重要性以及某些测试的可获得性等其他因素。
一般的组织
在2006年11月在加拿大多伦多附近举行为期2天的指南会议之前，会前流程通过电子邮件进行了6个多月。会议在一个采用匿名键盘投票技术的设施中举行。大型小组会议被记录(音频)并记录下来。
准备报告
主题领导者生成本文的每个区域，然后由MEF、VP和每个组的主题成员进行修改，然后由其他作者进行评审。文献检索时间为2006年10月。在最终审稿时，采取了两个步骤以确保没有生成的建议需要立即修改。首先，对HHT的任何中期随机对照试验进行了文献检索，未发现任何临床试验。第二，对工作组进行了调查，以了解最近可能导致任何建议发生重大变化的出版物，但没有发现任何出版物。
资金来源的作用
虽然资助组织没有直接参与建议的制定，但指南过程中的一些参与者也是HHT国际基金会及其科学和医学咨询委员会的董事会成员。其他资金来源在研究的设计、实施和报告中没有任何作用，也没有决定将研究结果提交发表。
HHT的诊断
背景
在患者中诊断HHT可以对患者及其受影响的家庭成员进行适当的筛查和预防性治疗。HHT传统上是根据其临床特征进行诊断的，但现在也可以使用基因检测进行诊断。我们回顾了HHT临床和遗传诊断的证据和专家经验。
通过描述已知或疑似HHT患者及其近亲属的临床表现，确定了HHT的临床诊断特征。鼻衄的平均发病年龄为12岁，近100%的患者发病年龄为40岁。28 - 10大多数患者报告在鼻血发作后5-30年出现口腔、面部或手部毛细血管扩张，最常见的是在第三个十年。不幸的是，目前还没有关于HHT临床表现的纵向自然史研究，以及这些表现如何随基因型而变化。
2000年，被称为Curaçao标准的共识临床诊断标准发布11（表2)．使用这些标准，如果存在三个或三个以上的标准，则认为HHT诊断是“确定的”，如果存在两个标准，则认为是“可能或怀疑的”，如果存在0或1个标准，则认为是“不可能的”。
目前还没有研究报告Curaçao标准的敏感性和特异性，但专家小组一致认为Curaçao标准在两种情况下特别有用:(1)区分受影响的老年人和未受影响的老年人;(2)在年轻人和儿童中进行诊断。专家小组特别关注儿童和年轻人漏诊的风险，他们可能没有鼻出血或可见的毛细血管扩张，但有未诊断的PAVMs或cvm。12在这些群体中，基因检测应该是最有用的。
HHT基因检测的目标是明确HHT家族中特定的HHT突变，以便对不符合临床诊断标准的亲属(通常是儿童和年轻人)进行诊断。首先对家族中的指示病例进行基因测试，包括DNA测序和内源性素基因编码外显子的删除/复制分析(英格， HHT1)和激活素A受体ii型样1基因(ACVRL1HHT2)。这些基因的突变导致了大多数HHT病例。至少有另外两个HHT位点已经被描述，尽管这些位点上的特定基因尚未被确定。1314基因突变SMAD4基因可引起一种罕见的合并幼年性息肉病和HHT的综合征。15HHT的基因检测相对于许多其他遗传疾病来说是复杂的，因为多个基因中的一个突变可以导致这种疾病，并不是所有可以导致HHT的基因都被发现了，而且没有“常见的突变”，大多数家庭都有自己的“私人”HHT突变。
几位作者报告说1617序列分析的临床敏感性/突变检出率为~ 75%英格而且ACVRL1．使用另外一种检测大缺失/重复突变的方法可使检出率提高~ 10%。1617最近的报告表明，临床诊断为HHT的患者中约有1-3%的人在其大脑中检测到突变SMAD4基因，或者10%的测试呈阴性的人英格而且ACVRL1突变。17日至19日
患者/家庭之间有相当多的临床重叠英格突变和患有ACVRL1在两种类型的相似器官中均有VMs报告。20 - 22专家小组同意这一点英格与ACVRL1基因型不应显著影响VMs筛查建议。大多数HHT患者/家庭有SMAD4迄今为止报道的突变有幼年息肉病，因此有胃肠道恶性肿瘤的风险。1518
目前还没有证据表明产前HHT检测的效果，专家们也没有就胎儿诊断如何改变妊娠或分娩管理达成共识。专家经验是，在HHT中通常不寻求产前诊断，当已经有其他原因进行产前检测时，最常要求作为产后诊断检测的替代方法。
建议
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专家小组建议临床医生推荐患者进行HHT的诊断性基因检测
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鼻出血
背景
复发性自发性鼻出血是HHT最常见的症状，常导致缺铁性贫血。24约50%的患者在20岁前出现鼻出血，78-96%的HHT患者最终会出现鼻出血。2在指南制定过程中，患者认为鼻出血是HHT相关的优先健康问题，影响他们的日常生活，文献表明鼻出血是降低HHT患者生活质量的重要因素。25我们回顾了hht相关鼻出血的治疗证据，寻找有关治疗常见的慢性复发性鼻出血以及需要紧急医疗咨询的急性鼻出血的研究。
迄今为止，HHT患者慢性复发性鼻出血的无创治疗主要集中在通过维持鼻粘膜完整性的措施来预防鼻出血事件，如湿化。加湿的基本原理是鼻内结痂和气流会导致鼻内毛细血管扩张损伤和继发性出血，而加湿有助于防止鼻内结痂。有小病例系列的各种外用药物，包括润滑剂(如生理盐水，抗生素软膏)，2627以及外用雌激素乳膏/软膏28和纤溶,29在减少hht相关的鼻出血方面有不同的成功。没有足够的公开数据来推荐一种局部治疗而不是另一种;然而，专家的经验是，湿化有轻微的好处，局部润滑剂和生理盐水的风险非常低。
慢性hht相关鼻出血的手术治疗包括鼻内激光、电凝或化学凝血技术、皮肤或颊黏膜置换脆弱的鼻内黏膜(皮肤成形术)、鼻动脉栓塞和鼻腔封闭(称为杨氏手术)。对于hht相关鼻出血的急性或慢性治疗，目前还没有对照或精心设计的比较研究。鼻内凝血治疗中度hht相关鼻出血的病例系列和专家意见表明，大多数类型的鼻内凝血似乎是低风险的手术，大多数患者的主观改善。2426- 34化学烧灼(如AgNO)3.)及CO2激光凝固术在HHT中效果较差，术中出血风险较高。26在一组严重鼻衄患者的回顾性病例中，曾报道过间隔真皮成形术，以减少平均输血需求并改善主观生活质量，但随访的患者不足50%35并发症包括鼻内结痂和干燥。Young的手术已经在一些严重鼻出血的小病例系列中得到证实，可以使鼻出血停止，并改善生活质量，尽管患者报告了慢性口腔呼吸的副作用。36-38鼻动脉栓塞通常不适用于慢性鼻出血的治疗，因为其效果通常是短期的。3940据报道，不同物质的粘膜下或血管内鼻内注射，4142通常鼻出血减少，但也有严重过敏反应和失明等并发症的报道。42
专家小组一致认为，考虑到手术治疗慢性hht相关鼻出血的学习曲线，具有hht相关鼻出血专业知识的外科医生的参与可能会增加适当选择治疗的可能性，并改善治疗结果。专家小组也同意这适用于HHT患者鼻衄以外的鼻部手术适应症。
据报道，有几种药物治疗hht相关的鼻出血，但没有精心设计的研究支持其有效性，大多数研究由于缺乏经过验证的敏感结果测量而受到限制。有一个雌激素的阴性随机安慰剂对照双盲试验，43另一种氨甲环酸，44研究人员无法证明血红蛋白(主要结果)有显著改善，但在主观鼻出血(次要结果)方面有显著改善。44
虽然鼻腔填塞常用于控制急性出血，但目前还没有关于急性鼻出血一线处理的精心设计的研究。然而，鼻内毛细血管扩张是非常脆弱的，因此填充物移除会导致再出血。这可以通过非创伤性包装最小化，例如，使用润滑或气动包装，后者允许在放气尺寸下插入和移除填料。低压气动填料也可使粘膜缺血损伤最小化。两个失控的栓塞病例，4045尽管有填塞，但仍有严重的持续鼻出血的患者，报告有极好的立即成功率(80-100%)，但鼻出血早期复发和严重手术并发症(中风，组织坏死)的风险。
专家组还讨论了当HHT患者有抗血小板或抗凝治疗指征时的管理。目前尚无关于在HHT中使用抗凝剂的已发表研究，但专家经验揭示了广泛的结果，一些HHT患者耐受抗凝剂，另一些患者出现危及生命的出血。
建议
| 专家小组建议医生建议hht相关鼻出血患者使用湿润鼻粘膜的药物来预防鼻出血． |
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脑血管畸形
定义
CVM一词是指各种血管异常，根据形态学分类，包括:(1)动静脉畸形(CAVMs)(包括尺寸<1厘米的微动静脉畸形);(2)海绵状畸形;(3)静脉血管瘤/发育性静脉异常(DVAs);(4)毛细血管扩张，毛细血管增大;(5) Galen畸形脉;(6)高流量脑膜瘘(动静脉瘘);(7)混合畸形。46所有这些类型的cvm都可以在HHT患者中发现，尽管通常HHT与cavm、avf、微动静脉畸形和毛细血管扩张有关。47
背景
大约23%的HHT患者会发生CVM。48-50HHT筛查CVM的基本原理是筛查可以在危及生命或使人衰弱的并发症发展之前发现可治疗的CVM。因此，我们回顾了有关cvm并发症的证据，筛选试验的表现，以及cvm治疗的有效性。考虑到hht相关cvm的罕见性，大多数回顾的证据与更常见的散发性cvm有关。
HHT中cvm出血的风险回顾性估计为每年~ 0.5%，51虽然没有前瞻性的自然史研究。在更大的零星cavm系列中，52年破裂率为2-4% /年。52根据病例系列，cavm和avf似乎具有更严重的自然史，而海绵状畸形(CM)、毛细血管扩张和DVAs也报道发生在HHT中。49似乎有更良性的自然病史。1248515354有几个病例系列和报告的灾难性出血后遗症cvm和脊柱AVFs发生在儿童时期。5055-58很少有cvm自发消退的报道。5960
HHT cvm的典型影像学特征包括存在多个皮质、微型AVMs或AVFs，其中包含单个供血动脉和单个引流静脉。125354导管血管造影仍然是诊断大多数类型cvm的“金标准”，但有0.5%的永久性卒中风险。61MRI被认为是一种安全、无创的cvm筛查方式，但不幸的是，目前还没有评估其在HHT中的表现的筛查研究。非hht型cvm的MRI筛查研究由于体积小、回顾性设计和缺乏对临床状态的致盲性而受到限制，但提示对中型至大型cvm的敏感性为80-95%。62 - 64MRI对微小动静脉畸形的检测不太敏感，64但在MRI序列中添加对比增强(对>岁的患者使用钆)可增加对微动静脉畸形的敏感性。包括用于检测血液制品的序列(目前是梯度回声序列)也增加了MRI对微动静脉畸形和无症状出血迹象的敏感性。55当遇到其他类型的cvm时，包括具有良好自然史的毛细血管扩张，可能会出现“假阳性”结果49而且不需要进一步的侵入性成像。经颅多普勒超声(US)也被用于筛查cvm，6566据报道，对中大型cvm的敏感性为~ 80%，但研究受到样本量和设计的限制。在最初的阴性研究后，没有证据可以进行后续筛查，因为没有证据表明HHT成年患者会发生新的cvm。
MRI提供了一种相对安全、敏感的检测方式来识别儿童cvm。67虽然核磁共振本身的风险很小，但专家小组承认，在诊断过程中对儿童进行镇静/麻醉有风险。最值得关注的是呼吸抑制的风险，但应通过适当的心肺监测将其降至最低。目前尚无证据建议儿童期初次检查为阴性后进行后续筛查，但应考虑儿童期初次检查为阴性后再进行一次成年期MRI检查。
专家小组一致认为CVM切除术是有效消除未来出血风险的必要手段。虽然治疗可大大降低脑出血的相对风险(RR)，但程序风险是显著的。目前尚无任何形式的治疗HHT患者cvm的有效性或安全性的发表研究。然而，在非hht cavm中栓塞、显微手术和立体定向放疗的几个大型病例系列(>200例患者，大多为单中心)显示每种方式都有广泛的有效性。49545668 - 78在此基础上，以及专家经验，专家小组同意有效的治疗策略包括栓塞，显微外科手术和立体定向放射，或这些的组合。由于cvm的罕见性和相关的治疗风险，专家小组一致认为，每个病例都应以个性化的方式进行管理，关于侵入性检测和治疗的决定应由在所有治疗方式方面具有丰富经验和专业知识的中心做出。尽管根据这些病例管理的专业知识，没有证据表明结果的差异，专家小组一致认为，具有HHT相关cvm经验的中心将更加意识到与HHT患者护理相关的重要问题，并且可能在手术和其他手术中有更好的结果。
cvm多发于婴幼儿HHT。124750577980在6岁之前，这些畸形往往是高流量脑膜瘘(脑或脊髓AVFs)。47专家认为，与病灶型cavm相比，这些畸形具有更强的自然史，包括出现脑出血、认知障碍、心功能不全、癫痫和脑积水等事件。12477980因此，由具有儿童高流量脑膜瘘技术专长的神经血管中心进行栓塞或显微手术闭塞可能会有显著的好处。
没有证据可以指导妊娠和分娩期间CVM的管理，因为没有充分的证据表明妊娠和分娩期间CVM并发症或治疗的风险。
建议
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| 专家小组建议，出现CVM继发急性出血的成年人应考虑在具有神经血管专业知识的中心进行最终治疗。 |
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肺动静脉畸形
背景
如前所述，15-50%的HHT患者存在PAVMs，并与危及生命的并发症相关。8182筛查HHT患者PAVM的基本原理是，筛查将在危及生命或使人衰弱的并发症发展之前发现可治疗的PAVM。因此，我们回顾了有关PAVMs的并发症、筛查试验的表现以及治疗PAVMs的有效性的证据。
PAVMs已被证明与致残和危及生命的并发症有关，如中风、短暂性缺血发作(TIA)、脑脓肿、大咯血和自发性血胸8183 - 86在回顾系列中。神经系统并发症被认为是通过PAVM的反常栓塞而发生的，而出血性并发症是由于自发的PAVM破裂而发生的。这些并发症大多在成人HHT患者系列中得到证实，尽管它们也在儿科HHT系列中得到证实。87虽然尺寸较小。在怀孕期间也有类似的并发症，8889专家小组一致认为，怀孕期间并发症的风险似乎更大。
由于PAVMs的临床症状和体征往往在发生并发症之前就不存在，因此研究了许多筛查试验，包括测量肺内分流的生理学方法以及多种不同的成像方式。在一项比较研究中(表3)，经胸超声心动图与搅拌盐水(TTCE)已被证明是高灵敏度的最佳组合82低风险9091与参考标准试验(CT和肺血管造影)相比，在成人HHT的PAVMs筛查试验中。目前还没有关于HHT患儿PAVMs的比较筛查研究。
在几个非对照系列中已出现栓塞838592 - 96有效且具有良好的安全性，在5-10年的随访中仅出现罕见的pavm相关并发症(表4)。在短期内，这些研究显示了非常高的即时技术成功率和氧合的显著改善(表4)．栓塞后较长时间内，再灌注发生率可达15%，小的pavm生长可达18% (表4)，但临床并发症非常罕见。这些系列文章主要报道了供血动脉直径为3mm或更大的PAVMs的治疗结果，尽管专家经验表明栓塞较小的PAVMs (2-3 mm)具有类似的结果。成人大剂量PAVMs的安全性和有效性相似97以及儿童的PAVMs，87尽管在4岁以下儿童中PAVMs栓塞的经验很少。在怀孕期间只有一个小的栓塞系列病例，98建议合理的安全性。尽管尚无证据表明根据pavm栓塞的专业知识在结果上存在差异，但专家小组一致认为，在该过程中具有经验的中心比没有经验的中心更有可能取得更好的结果。
通过胸部CT对PAVMs的长期随访进行描述。这可以通过栓塞后1年的动脉瘤囊未退化来检测再灌注，也可以检测小残留的PAVMs的生长，这在HHT中很常见。85TTCE已被证明在栓塞后无效，因为它在栓塞后仍有~ 90%的患者呈阳性。99
建议
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消化道出血
背景
虽然80%的HHT患者有胃或小肠毛细血管扩张One hundred.在内窥镜检查或胶囊检查时，只有25-30%的患者会出现症状性消化道出血，12101102这种症状通常在5到6岁时才会出现。患者在40岁之前很少出现明显的胃肠道出血。12101102女性胃肠道出血的比例为2-3:1。103104
HHT和胃肠道出血的患者可能有症状，也可能没有症状，因为出血通常是缓慢的、慢性的和间歇性的，通常没有明显的黑化。病人在贫血之前通常没有什么症状。在严重的情况下，HHT胃肠道出血会导致发病率、对输血的依赖和死亡率的增加。103HHT患者消化道出血的严重程度一般取决于贫血的严重程度。胃和十二指肠毛细血管扩张比结肠毛细血管扩张更常见，在HHT患者中更容易导致整体胃肠道出血和慢性贫血。105
目前，内镜评价被认为是评价HHT患者消化道出血的金标准。虽然大多数HHT患者会有胃肠道毛细血管扩张，但内镜评估在贫血或缺铁患者中是有用的。胃和十二指肠毛细血管扩张的存在和数量已被证明可以预测空肠毛细血管扩张的存在和数量，104因此，为了诊断目的，食管胃十二指肠镜在大多数情况下是足够的。
HHT患者消化道出血的管理包括缺铁性/贫血的治疗和减少消化道出血的治疗。贫血和缺铁的治疗包括积极补铁和必要时输血。目前还没有关于HHT患者补铁的研究，但专家们一致认为，口服补铁对一些患者来说可能足够了，尽管在更严重的病例中，静脉补铁可能是必要的。目前还没有关于促红细胞生成素治疗HHT的研究，但在严重情况下，有时会考虑与铁结合，以加速贫血的治疗。
目前减少HHT患者慢性胃肠道出血的治疗方案包括激素治疗(雌激素/孕酮制剂或丹那克拉宁)、抗纤溶药物(氨基己酸或氨甲环酸)、其他仅作为孤立病例报告的药物(他莫昔芬、干扰素、沙利度胺和西罗莫司)和内镜治疗。有一个小型的双盲安慰剂对照交叉试验106（表5)与安慰剂相比，联合激素治疗(炔雌醇0.05 mg +北甲甾酮1mg)对10例输血依赖型严重胃肠道出血患者进行了为期6个月的研究。6名HHT患者中有5名在接受治疗期间没有进一步的胃肠道出血，并且在整个组中，输血需求显著下降。在一个回顾性病例系列中103在43例胃肠道出血的HHT患者中，23例接受药物治疗(19例为乙炔雌二醇/去甲thindrone, 2例为danacrine, 2例为氨基己酸)的患者中位血红蛋白显著改善(8.6 ~ 9.8 mg/dL, p=0.0018)。尽管只有其他个别病例报告107在HHT胃肠道出血中，它可能是男性患者雌激素/孕激素治疗的合理替代方案，因为它没有女性化作用。只有个例报告证据表明抗纤溶药物用于hht相关胃肠道出血，108但有专家经验表明，这些患者受益。总的来说，考虑到潜在的副作用，没有足够的证据推荐任何药物治疗作为这些患者的一线治疗;然而，当铁替代品不足以控制贫血时，这些药物可能会发挥作用。
有小型个案系列(表5)和专家经验表明，局部内窥镜治疗，使用氩等离子凝固(APC)或ND-YAG激光，可能有利于减少hht相关的胃肠道出血。在三个小案例系列中109 - 111在重复的ND-YAG治疗中，超过50%的患者输血需求下降。专家小组一致认为，虽然报道的系列主要是使用ND-YAG激光，但APC是目前可用的最有效的内镜治疗方法。总的来说，没有足够的证据推荐内镜治疗作为hht相关胃肠道出血的一线治疗;然而，当铁替代不足以控制贫血时，内镜治疗可能发挥作用。目前尚无证据或经验支持结肠毛细血管扩张烧灼术、手术或经导管栓塞疗法在hht相关胃肠道出血的常规治疗中。尽管没有证据表明HHT内镜下处理消化道出血的专业知识在结果上存在差异，但专家小组一致认为，具有HHT相关消化道出血经验的临床医生将更好地准备决定何时治疗HHT消化道毛细血管扩张症，并且可能在这些手术中获得更好的结果。
没有证据表明改变营养或生活方式或筛查有任何益处幽门螺杆菌hht相关胃肠道出血患者。HHT合并胃肠道出血患者应避免使用抗凝剂和改变血小板功能的药物。然而，当其他合并症需要使用这些药物时，专家经验是，这些药物通常是可以耐受的，特别是在剂量保持尽可能低的情况下。
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肝血管畸形
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虽然HHT患者肝脏vm的诊断和管理最近已经发表了共识指南，4为了保持一致，我们决定在本指南中包括这一主题。因此，我们遵循了与HHT其他方面相同的指南流程，并回顾了HHT中肝脏VMs诊断和治疗的证据。本指南中报告的肝脏vm建议与以前的指南没有显著差异。4
肝脏vm在32-78%的HHT患者中存在112 - 116（表6)．虽然没有关于HHT患者肝脏vm的自然病史数据，但似乎只有约8%的HHT合并肝脏vm患者出现症状。114117肝脏vm的临床表现包括高输出心力衰竭、门脉高压症和胆道坏死。118
在有肝脏vm症状的患者中，118建立肝脏VMs的诊断对治疗和预后很重要。肝脏VMs的诊断也可能有助于HHT的临床诊断，因为内脏受累是临床诊断标准之一。11几种不同的成像方式已经被报道和研究用于HHT中肝脏VMs的筛查和诊断。这些检查从侵入性最小到侵入性最大，分别是多普勒超声、MRI、三相螺旋CT和肠系膜血管造影。多普勒超声是侵入性最小的检查，不需要造影剂，也没有手术并发症。磁共振成像的经验很少，它需要mr造影剂，但不涉及辐射暴露。CT与辐射暴露和对比剂过敏风险相关。肠系膜导管血管造影传统上被认为是诊断的金标准，但它是最具侵入性的，很少使用。
典型的血管造影结果已在几个小病例系列的HHT患者中描述，119 - 121包括毛细血管扩张、融合性VMs、肝动脉扩张和分流(动静脉、动静脉和/或门静脉)。三相CT表现也有类似描述。112113117多普勒超声在HHT患者的多个病例系列显示肝动脉扩张，肝动脉流量升高，肝内血管过多。113114116122123虽然多普勒超声的阳性预测值接近100%，但目前还没有设计良好的研究报告这些测试的敏感性和特异性。115123HHT患者的筛检研究(表6多普勒超声检查显示肝脏VMs的发生率为32-72%114 - 116三相CT 67-78%。112113在这些研究中，没有一项是统一的诊断金标准(血管造影);然而，这些患病率都远高于症状率(8%)，这表明这些测试是敏感的。目前还没有针对儿童的筛查研究。
肝活检组织的组织学诊断，虽然很有特点，118考虑到典型的影像学表现，这是不必要的，对肝脏vm患者是有风险的。局灶性结节增生在HHT中比一般人群更常见，124但可以通过影像学诊断，无需活检。
有三个非受控病例系列(表7)，特别是肝动脉栓塞和肝移植。肝动脉栓塞的目的是通过栓塞肝动脉分支来减少动静脉或动门静脉分流。栓塞似乎能有效改善与高输出心衰和肠系膜偷窃综合征相关的症状125；然而，这种效果是短暂的，症状通常会复发。更重要的是，导致移植或死亡的缺血性并发症(缺血性胆管炎、缺血性胆囊炎和/或肝坏死)发生在治疗病例的~ 30%，包括50%的治疗门静脉高压病例。125栓塞后2年生存率为~ 73%。专家小组一致认为，肝VMs胆道表现的患者栓塞后缺血的风险可能最大。通过肝移植，大多数患者的症状得到了缓解。126127肝移植与输血要求高、住院时间长、术后并发症发生率较高有关。然而，在较大的系列中，报道的5年生存率为83%127与肝移植的总生存率相比。
建议
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致谢
非常感谢以下在不同阶段对HHT指南做出贡献的人:Marianne Clancy MPA, Justine科恩- silver医学硕士，Sharon Straus医学硕士，Dave Davis医学博士，Mary Ellyn Parker注册护士，Ana Carvalho, Joyce Fenuta注册护士BScN MHS, Beth plhn注册护士MHA, David Stoner BS RPh, Keith Williams, Cheryl Wilson MA MS, Jane E Tumpson MAT MBA, Samir Gupta医学硕士，Kevin Sanders医学硕士，Anna R. Gagliardi博士，Andrew Worster医学博士和Denice Feig医学硕士。
参考文献
脚注
HHT指南工作组打算在大约5年内生成更新的临床指南。
在诊断和管理HHT方面具有公认专业知识的中心位于http://www.hht.org/该网站是HHT国际基金会的网站。
资金John Abele代表Argosy基金会、HHT国际基金会、加拿大健康研究所、圣迈克尔医院医学部。基金资助:纳尔逊·亚瑟·海兰德基金会、圣米迦勒医院李嘉诚知识学院。
相互竞争的利益副总裁因参加HHT指导方针会议而获得酬金。DP获得了Ethek F Donahue基金会的资助(已完成)，用于研究HHT中的激素治疗。
出处和同行评审不是委托;外部同行评审。