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背景:结核病是增加在伦敦,尤其是在那些最近进入英国从发病率高的地区。筛选通过到达港计划有一个可怜的产量和被认为是歧视。
方法:一项研究进行比较筛选新进入者的产量和成本基于医院的新进入者的诊所(1262推荐的到达港),惯例(1311新注册),为无家可归者和中心(267人)使用问卷和结核菌素测试如果表示一个征兆。临床结果的措施是肺结核病例,结核菌素反应堆需要化学预防和BCG接种疫苗。每个个体筛选结果成本的成本和费用,个人每例肺结核预防。
结果:口头筛查有限结核菌素测试16%的一般实践;大多数人在另外两个地点进行测试。干预(BCG接种疫苗、药物预防或治疗)发生在27%的人收到结核菌素测试。筛选的出勤率为17%的到达港通知已注册全科医生(63%),54%在初级保健,67%的无家可归的注册医生(42%)。筛查的成本一般个体实践,为无家可归者旅馆,新进入者的诊所£1.26,£13.17和£96.36,分别在人均成本检查每箱的结核病预防£6.32,£23.00,£10.00,分别。筛查的好处是高度敏感的肺结核病例数的确定和案例治疗期间。
结论:肺结核筛查在初级保健是可行的,可以取代医院筛查的新移民在医生注册。
- 肺结核
- 筛选
- 到达港
- 一般实践
来自Altmetric.com的统计
结核病的发病率在大伦敦已从23到35每100 000在过去的10年中,对一般的通知。1,2最高利率发生在那些最近抵达英国。3肺结核满足大部分的标准设定的巴克和玫瑰作为疾病适合筛选。4它是一个重要的疾病具有高患病率在全球范围内,通过吸入感染滴咳嗽到空中的人以涂阳肺结核病人,在少数生产疾病(∼10%)经过一段时间的潜伏期。5结核菌素试验确定感染者灵敏度高,如果贫穷的特异性,而且是安全的,便宜和耐受性良好。6治疗被认为是现代医学的最成本有效的干预措施7和预防治疗活动性疾病发展也是有效的。8日,9
到达港方案目前提供结核病筛查来自发病率高的地区,那些打算在英国停留超过6个月。这个计划有一个贫穷的产量10日,11并被认为是歧视。12我们已经将该方案与筛选惯例和中心为无家可归者。
方法
设置
伦敦一个内部哈克尼区在东区,000年有205人口,其中40%是来自少数族裔。廉价住房的可用性使该区成为新进入者和难民的首选目的地。检查发生在三个设置:(1)新进入者的诊所Homerton医院作为到达港计划的一部分(1996);(2)大型通用实践与学术的关系(1997年4月至1998年2月);(3)中心为无家可归者组成的三个旅馆,紧急住宿中心,中心下降(冬天的1997/8)。低克莱普顿健康中心提供了一个注册健康检查包括筛查结核病;它有一个列表大小为10 500名患者每年有大约1000个新注册。比较因此由前一年的到达港计划以确保额外筛查在初级保健不影响医院筛查结果为基础。
筛选
东伦敦结核病服务管理指南的肺结核改编自国家建议。13新进入者被视为“联系人”,支持一种变体的后续建议胸联合肺结核委员会的英国社会。14伦敦东部的临床有效性集团在当地大学的惯例进一步适应这些。姓名,性别,出生日期,民族/国家原产地记录手动形式发票(新进入者的诊所和无家可归的筛查)或促使模板为全科教育管理信息系统开发的计算机系统。一个简单的问卷引起任何相关症状(咳嗽、痰、咯血、发热、盗汗、体重减轻、不适、厌食,或淋巴结肿大),接种卡介苗状态和居住在一个地区结核病高发的在过去的18个月。如果个人不需要其他操作是:
没有任何症状,并不是一个新成员,BCG疤痕;
没有任何症状或接触结核和35岁以上;
已经被屏蔽。
结核菌素(Heaf)测试提供了:
所有的新进入者,联系人,和症状个人35岁以下;
那些没有可见BCG疤痕;
所有无家可归的人不管年龄(实际原因)。
35岁以上症状或被认为是一个非常高的风险(比如难民从战区)提供一个胸部x光和痰液检查和血液测试。那些Heaf测试成绩0或1没有BCG疤痕了BCG接种疫苗的时候阅读。进一步调查是提供给那些有2级响应,但没有BCG疤痕和所有那些有3或4级响应。预防性治疗是不建议对于那些证实2级响应,并没有证据表明肺结核。
对卫生服务的访问
确定在不同位置解决不同人群筛查,我们要求新进入者和无家可归者,如果他们在当地注册全科医生(GP)。以前医院记录发现从条目Homerton病人管理系统和皇家医院NHS信托、搜索的名字和出生日期。
数据分析和统计
护理成本计算工资和时间的筛选。医疗设备和材料成本的计算需求的结核菌素皮试(每1000人一个Heaf枪测试£20日一次性正面每股£1,结核菌素的安瓶£5.89,假设使用效率为80%)。文书成本计算从薪水和时间估计为文具和计算。调查治疗成本被计算为£201(3胸片、6痰微观考试和文化对结核病诊断和确诊治疗,两个全血计数,八个肝功能测试),£7.28天的住院每天£198,八个门诊每访问访问£63,药物成本£191,每涂阳病例接触者追踪£360。1BCG接种假设12分钟解释,同意,疫苗接种,并跟踪每个疫苗剂量6周和£1。管理费用是包含在门诊访问的成本而不是惯例登记健康检查已经发生。计算化学预防£220的一系列门诊访问与肝功能测试和£11与异烟肼治疗6个月。
为了比较不同的设置,成本标准化每例结核病预防成本。评估这个积极的结核菌素皮肤试验估计有10%的结核病的风险在头两年内测试基于化学预防试验和当地的人口估计的艾滋病毒感染新进入者。15 -17统计模型的结核病一直显示,平均每例肺结核导致4.5进一步病例,3(2.2 - -3.8)的早期发展。18例结核病预防后的头两年,筛查包括但不更遥远的预防。估计有3600 BCG疫苗需要防止结核1例。19出席在无家可归的人群中被定义为那些返回阅读Heaf测试。
比较了使用χ2测试。对结核病的发病率95%置信区间计算使用直接标准化方法被莫里斯和加德纳。20.
结果
到达港计划
1262年到达港通知新进入者在1996年出租的居民。二百三十五(18.6%)参加的邀请后Homerton医院筛查;完整的数据来自199名(表1),只有28(12%)超过35岁和87年(37%)在16年。民族相比,更少的新进入者来自印度次大陆(13/159参加v168/1103,χ2= 5.3,p < 0.05),但更多的已经注册一个GP (11/13v105/172)。给点发现3例肺结核发病率的1546每100 000(低95%置信水平197每100 000)。所有三个涂片-肺病;两人在医生注册。16岁以下儿童占八BCG接种疫苗和两个预防性治疗。
新移民在哈克尼经常倾向于移动,住在朋友或亲戚之前找到一个更加安定。行政的延误意味着早已空出的职位通常是发送给地址。几乎三分之二(116 185不是记录已知筛查)前完成注册医生。在同年12新进入者与结核病人居住在哈克尼被称为GPs和12事故和应急部门(19人被称为到达港的计划)。因此,我们检查了收益率从筛选一般实践。
筛选一般实践
超过一半的所有新患者登记下克莱普顿健康中心参加健康检查登记。质疑后,只有16%的人需要结核菌素皮肤试验(表1)。尽管这些筛选新进入者仅占6%,大多数(39/45)符合结核菌素皮肤试验的标准。所有这些与年级0或1 Heaf测试响应和未接种卡介苗的伤疤。相比之下,只有两个14积极Heaf测试开始和完成化学预防。五未能参加医院药物预防,证明有2级响应(其中一个发达国家在次年颈部淋巴结结核),一个拒绝治疗,因为她怀孕了,一个已经收到了预防性治疗。没有新的结核病被确认。使用协议导致机会性筛查新诊断肺结核的卢旺达难民在实践之前不久曾注册筛查结核病已经开始(本例中是不包含在这个分析)。
筛选的无家可归
审计新进入者的诊所发现那些生活在旅馆或临时住宿是最不可能有注册医生。因此我们针对这个人群筛查的高发病率指出在这一组。21
三分之二的无家可归的人口出生在国外学习。只有一个家庭拒绝筛查的267接近。四个筛选的症状,可能是由于肺结核,但只有其中两个来到医院做进一步的调查和在另一种诊断。一个人过去一直在治疗肺结核。出席Heaf测试特别贫穷的阅读那些出生在英国(41/90未能出席与45/172新来者;χ2= 10.1,p < 0.01)。只有六21的人推荐完成6个月与异烟肼预防性治疗(表1)。BCG接种当时提供的阅读Heaf接受了测试,大多数(27/29)。没有一个旅馆工人或他们的家庭给予积极Heaf测试(3或4级),尽管他们的两个孩子需要接种卡介苗。注册医生尤其可能如果他们出生在英国(51/90,57%)相比,那些在国外出生(72/172,42%;χ2= 5.1,p < 0.05)。尽管103年在英国抵达前2年,只有9所提到的到达港和四个参加过新进入者的诊所。
的比较筛选产量和成本效益
未能参加阅读的结核菌素试验(表1)很常见。在阅读结核菌素试验,干预的平均利率是26.9%。人均成本检查每箱之间的结核病预防类似的初级保健和新进入者的诊所(分别为£6.32和£10),低于筛查无家可归者(£23)。人群中结核病的发病率差异筛选占更大的成本效益的新加入者诊所(表2)。敏感性分析表明识别的肺结核的重要作用。如果进一步发现在每一个位置、每筛选的总成本将成为储蓄的£33岁£6和£11基于医院检查,一般实践,分别和无家可归的人。
改进的情况下持有的这些建议化学预防具有重要作用在筛查的成本效益。都开始从惯例完成预防性治疗的患者治疗,但五可能需要进一步治疗如果他们参观了医院。如果所有七接受预防性治疗,筛选惯例将成本中性(人均储蓄£1.28筛选)。同样,如果所有21个无家可归的人有一个积极的结核菌素试验收到了预防性治疗,会有储蓄£8.44主题筛选。
讨论
这项研究表明,筛查结核病惯例的一部分注册健康检查是可行的。筛选进行了完全由实践护士和添加不到1分钟的时间对大多数病人不需要Heaf测试。筛选的初始成本最小。筛查可能局限于高危人群如新进入者有更大的好处:成本率,可能更适用于英国地区的结核病的发病率较低。
筛查结核病可能局限于惯例?几乎半数与低克莱普顿健康中心注册登记健康检查没有出席。我们先前已经表明,健康检查的“颠倒的医疗法则”,也就是那些不参加可能会增加发病率和来自少数民族。22大部分无家可归的主题和那些参加新进入者的诊所没有注册一个GP(表1)。因此,惯例的重叠是远未完成。
可以筛选惯例是有限的新进入者?积极的结核菌素反应的数量新进入者和非进入者之间没有显著差异(表1)。最近前往这一地区结核病结核病和流行是一个重要的风险因素可能占目前的结核病在少数民族出生在英国。23无家可归的人口在哈克尼在其高比例的新移民是不寻常的。惯例和无家可归的目标人群中筛查结核病的风险,因为他们的情况下,是否过度拥挤或进入一个地区结核病发病率高,因此是固有的非歧视性的。到达港计划有一个较低的吸收10日,11;没有显著的改善或恶化的计划在1997年被观察到(5年调查的新进入者筛查、手稿准备)。即便如此,该计划最成功的设置来发现新的结核病例,也最符合成本效益。
成本效益分析是高度敏感的肺结核病例的数量确定。尽管没有通过注册肺结核病例发现健康检查在惯例在研究期间,机会性筛查使用协议检测结核病的新病例卢旺达难民在登记注册筛选前不久开始了。有一个巨大的变化的能力一个人传染给另一个。24我们使用了一个保守的估计的感染,包括只有那些将结核病的早期发展,18考虑到分析应该只包括1 - 2年时间内获得好处。可以说晚复活需要付出更大的金融损失由于后期检测。治疗费用也是一个保守的估计。有人建议,每一次的药物敏感结核病成本£6050和耐药情况成本£600年53。25治疗肺结核在美国,估计12 - 13 000美元的情况下,是影响住院费用的,但在其它方面则类似于更高的估计。26Homerton医院结核病服务的成本在1997年,包括治疗监督成本估计为£4535每个病人的治疗。27使用更高的估计,这三个设置筛选成本效益,即使低估计对预防结核病新发病例。持有对预防治疗成功的案例进一步加强结核病筛查的成本效益。
本研究的最有争议的问题之一是如何比较筛查结核病在不同的位置。我们选择人均成本的指标筛选每例结核病预防。这个索引允许三个临床结果(肺结核的诊断、预防治疗和BCG接种)相结合。然而,估计的结核病的预防治疗和早期诊断的价值,这本身是有争议的,但我们选择了较低的估计和短期的结果。我们可以合理地声称,每个案例的结核病预防化学预防将前三其他个体诊断疾病的原因,因此,只有2.5%的人接受预防性治疗否则开发结核病给相同的效益评估。随着治疗肺结核的成本上升,筛查的好处也增加。这个指数可以用来预测频率的肺结核必须确定为了评定筛选有价值的(当地结核病的治疗费用除以人均成本检查每箱的结核病预防)。我们试图让我们的筛查的成本尽可能透明,这样其他位置可以很容易地计算自己的成本和比较他们的筛查项目。
肺结核的诊断新进入者的诊所中预测年度发病率大约是相同的人口。肺结核的症状的平均持续时间在参加医疗建议是8周。28的概率3例因此低,表明那些担心他们的健康可能更频繁地参加了诊所比那些感觉。为了证明在惯例结核病筛查登记确实是值得的,一个随机对照试验比较实践筛查结核病与开展“常规治疗”发病率高的地区会有帮助,也许强调那些不参加预注册健康检查。转诊到二级护理可能发生在任何阶段的筛选过程的例子,在登记的时候,在最初的口头结核菌素测试或筛查,在这项研究中,为积极的反应堆。
本研究表明,肺结核筛查一般实践是可行的,便宜的介绍,可以通过早期诊断和预防措施防止重大的传播。数据还不足够安全的建议取代到达港计划以保证登记在初级保健健康检查。然而,他们建议我们如何检查的新方法减少结核病的负担在伦敦和分散的寻求庇护者提出的问题领域的国家结核病至今是否得到了有效的控制。
确认
作者感谢莎拉·莫特协调无数为筛选GP协议的修订。
引用
脚注
GB, JR, MB和CvdB构思研究,所有作者的设计;GB, JR, MB,毫米,EB和CG收集数据;GB和CG和其他作者写了论文,修改草案。GB的担保人。
利益冲突:没有
资金:没有