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摘要
背景:1994年至2004年，芬兰实施了一项国家哮喘规划，以改善哮喘护理并防止费用增加。主要目标是减轻哮喘对个人和社会的负担。
方法:行动方案的重点是执行新知识，特别是初级保健方面的新知识。支持这项运动的主要前提是，哮喘是一种炎症性疾病，需要从一开始就进行抗炎治疗。实施的关键是建立一个有效的负责哮喘的专业人员网络和制定事后评估战略。1997年，芬兰药房被列入药房方案，2002年启动了儿童哮喘小方案。
结果:哮喘的发病率仍在增加，但哮喘的负担已大大减轻。住院天数从1993年的11 000天下降到2003年的51 000天，下降了54%，与哮喘人数(n = 135 363和207 757)相比下降了69%，趋势仍在下降。1993年，7212名处于工作年龄的患者(80133名哮喘患者中的9%)从社会保险机构领取了残疾抚恤金，而2003年这一数字为1741人(116067名哮喘患者中的1.5%)。绝对下降率为76%，与哮喘患者数量相关的下降率为83%。哮喘费用的增加(残疾补偿、药品、医院护理和门诊医生就诊)结束了:1993年费用为2.18亿欧元，2003年下降到2.135亿欧元。每位病人每年的费用下降了36%(从1611欧元降至1031欧元)。
结论:降低哮喘的发病率及其对个人和社会的影响是可能的。如果没有这个计划，就会有改善，但不会有这么大的改善。
- 哮喘
- 的指导方针
- 药物治疗方案
- 成本
统计数据来自Altmetric.com
过去10年是国际和国家哮喘指南的黄金时期。1，2，3.4，5，6，7，8，9，10日,11这些指南旨在提高哮喘护理标准，但目前的哮喘控制水平仍然低于已公布的指南，即使在欧洲也是如此。12日,13关键问题是在各级保健机构实施最佳做法。成功的管理取决于促进医疗保健提供者和患者对治疗的坚持。14日,15
20世纪90年代初，芬兰(人口520万)社会事务和卫生部承认哮喘是一个重要的公共卫生问题，并制定了一项从1994年到2004年持续的国家方案，以改善哮喘护理并限制预计的费用增长。16芬兰的方案是全面的，深入到保健结构。该方案的第一批成果于2000年底报告。17本文件总结了1994年至2004年整个方案期间的结果。
方法
工作策略及实施
方案指导委员会制定了目标和措施，并为成人和儿童规划了活动。16该10年方案的主要目标是减轻个人和社会的哮喘负担。实现这些目标的措施如下:
早期诊断，积极治疗;
引导式自我管理是治疗的主要形式;
减少吸烟和环境中的烟草烟雾等呼吸道刺激物;
实施患者教育和康复与正常治疗相结合，个别计划，适时实施;
增加重点人群的哮喘知识;而且
促进科学研究。
该项目由芬兰肺健康协会(Filha)运营，这是一个非政府组织(专家非政府组织，www.filha.fi)，并聘请了一名肺科医生。总体而言，该方案的直接额外费用为65万欧元，其中包括社会事务和卫生部提供的125 000欧元，该部对该方案作出了政治承诺。通过将任务整合到医护人员的日常实践中来管理干预。大多数活动是临床医生和管理人员日常工作的一部分。
该方案得到芬兰保健部门的广泛承诺。例如，1998年对主任医师的一项调查显示，90%的主任医师根据该计划改变了他们在诊所的哮喘治疗方法。17医生在国际上遵守指导方针的情况一直相当低。14在芬兰21个医院区中，65%还启动了区域方案。
实施的关键是在每个芬兰保健中心(n = 271)建立当地哮喘协调员网络(一名医生和至少一名护士)。目前，200名当地负责哮喘的医生和580名负责哮喘的护士确保初级卫生保健中哮喘管理的质量和连续性。医院肺科和儿科科的专家负责区域合作，包括制订和更新转诊和治疗网络以及区域准则。
该方案已扩大了两次。1997年，几乎所有芬兰药房都列入了药房方案。芬兰药房协会在当地药房建立了一个由695名哮喘药剂师组成的网络，并开始对他们进行持续培训。2002年启动了儿童哮喘小项目。这包括实用的检查清单，包括(1)给专科医生的推荐信，(2)专科医生给全科医生(gp)和家长的回复信，(3)后续访问的结构，以及(4)为每个病人定制的自我管理表格。哮喘病儿童几乎完全由儿科医生照料，但必须加强全科医生和初级保健的作用。
地区教育
有四个主要的教育步骤。所有国家省办事处都了解了该方案的目标，Filha(与医院的肺部和儿科专科单位一起)组织了半天的教育课程。区域专科单位又邀请当地初级保健协调员参加这些会议(表1)⇓)．
患者组织(非政府组织:过敏和哮喘联合会和肺部协会HELI)在直接为患者提供咨询和免费分发有关哮喘、过敏、吸烟、室内空气质量和环境空气污染的小册子、视频和cd - rom方面发挥了重要作用。患者组织和制药公司在财政上支持了教育活动的主要部分，但必须遵循为该方案制定的治疗策略和自我管理指南的一般原则。16 -，18
1994年至2004年芬兰哮喘规划活动的摘要载于网站提供的在线增刊http://www.thoraxjnl.com/supplemental．
结果
初级护理
2000年对芬兰北部的初级保健主任医师(n = 58，回复率78%)进行问卷调查。19他们报告说，84%的保健中心对哮喘患者进行检查的知识和设施良好;70%的中心在过去两年曾安排哮喘教育员工会议。一名地区哮喘医生主要担任其他全科医生的顾问，并与地区专家协调工作。哮喘护士对患者进行了大部分的教育，并作为患者的联络人。
在2000年和2001年期间，对91%的保健中心的哮喘协调医生(n = 248)进行了关于其设施和知识的采访。20.哮喘护理的组织和资源已经建立(表2)⇓)．2004年对哮喘护士的执业情况进行了调查(n = 431，应答率73%)。92%的保健中心建议病人在医生预约就诊后去看哮喘护士，56%的保健中心组织了这一活动(a Pietinalho，《个人交流》，2005年)。
初级保健和专科保健之间的沟通
2004年，在21个医院区中，79%的地区提供了成人哮喘区域指南(52%的医院区也在其网站上);48%的网站上也有针对儿童的地区指南。例如，在芬兰南部的一个医院区Hyvinkää(人口160 000)，区域准则于1998年开始实施。在实施前(1997年，366名患者)和实施后(1999年，280名患者)分别对实施结果进行了评估。21在更好地利用专业服务方面发生了重大变化。哮喘患者接受专科治疗的时间较短(治疗前2.3年，治疗后1.3年)，而重症哮喘患者则由专科医生治疗。引导式自我管理的使用频率更高(36%)v46%)，患者满意度从65%上升到75%。定期体检也增加了。在南Ostrobothnia(人口19万)，2000年26%的患者和2004年48%的患者在前一年向他们的初级保健医生进行了检查(L E Tuomisto，个人沟通)。
药店
药学方案已覆盖94%的芬兰药店。2004年，在98%的哮喘药物购买过程中，药剂师向患者提供了关于“预防剂”和“缓解剂”的书面或口头信息。22对98%的新哮喘患者和34%的其他患者提供了吸入技术指导。事实上，53%的新发哮喘患者和12%的其他哮喘患者都使用了吸入疗法。
在药店调查中，1998年只有不到80%的购买哮喘药物的患者报告说他们有“自己的”哮喘医生，但在2004年这一比例高达95%。23护理责任已转移到初级保健，这是该方案的主要目标之一:2000年73%的成人哮喘患者有一名全科医生作为他们的哮喘医生;儿童的这一数字仍然很低(17%)。24日,25
住院
在实施该方案之前，住院天数开始减少，但仍在下降。1993年，也就是该方案启动的前一年，因哮喘住院的天数约为11万(271/10万病人)。2003年，这一数字下降到约51000人(120/10万患者)。绝对数字减少了54%，与哮喘人数相关的数字减少了69%。
儿童住院率从1976年的7.3‰增加到1995年的20.2‰。5岁以下儿童的死亡率显著增加了5.3倍(1976年为2.6‰，1995年为13.8‰)。261995年以后录取率开始下降。1999年，显著的地区差异表明，因病情加重而住院的儿童做法不同。在最年轻年龄组，每1000名儿童的住院率为3.1至7.4例)。27
1981年，芬兰社会保险机构(SII)记录了49 300名哮喘患者有权获得药物费用的特别补偿。2004年，这一数字增加了四倍，达到212,000人。与获得特别补偿的患者人数(即真正的风险人群)相比，2002年的住院天数仅为1981年的10%(图1)⇓)．相比之下，1993年至2003年期间因慢性阻塞性肺病住院的天数增加了5%。28
有资格获得药物费用特别报销的哮喘患者人数增加，每个患者的药物费用增加，死亡率下降，因哮喘住院天数减少。数字是1981年以后的相对变化(指数，1981 = 100)。
死亡率
死亡的绝对人数从1993年的123人下降到2003年的85人(图1)⇑)．按已登记哮喘患者的比例计算，在1993年和2003年分别为0.91/1000和0.41/1000。从1976年至2003年，20岁以下人群中共有27人死亡，而1990年至2003年期间只有10人死亡(年死亡率为0-0.35/100 000)。
紧急访问
在Pirkanmaa医院区(人口45万)，1995年至2003年，因哮喘而急诊的成人减少了24%，儿童减少了61%(坦佩雷大学医院官方登记)。
伤残津贴及每日津贴
与肌肉骨骼疾病、心血管疾病或精神障碍相比，哮喘是导致工作障碍的不常见原因。1993年，7212名处于工作年龄的患者(占所有哮喘患者的9%)从SII领取了残疾抚恤金，而2003年这一数字为1741人(1.5%)。绝对下降率为76%，与哮喘患者数量相关的下降率为83%(图2)⇓)．
增加有权获得药品费用特别报销的患者，减少领取残疾养老金的患者，减少参加哮喘康复课程的患者。数字是1994年以后的相对变化(指数，1994 = 100)。数据来自社会保险机构。
从1993年到2003年，由哮喘疾病保险支付的每日津贴减少了27%。为1994年损失的145 200天(2966个病期)和2003年损失的105 700天(1920个病期)支付了赔偿。1993年和2003年的费用分别为520万欧元和390万欧元。这些数字只包括至少10天的旷工，这些日子是支付津贴的。
康复
从1994年到2004年，参加由SII(康复的主要资助方)组织的哮喘适应训练和康复课程的患者数量下降了57%，从2758人下降到1181人(图2)⇑)．
药物治疗
1987年，一项全国性的健康调查显示，只有三分之一的芬兰哮喘患者使用吸入类固醇。30.此后发生了重大变化。在2001年和2004年，超过85%的从药店购买哮喘药物的患者每天吸入类固醇。23
根据SII的登记，1993年有资格获得75%报销的哮喘患者人数约为13500人，其中约19000人(14%)是儿童。2004年，总人数约为212,000人(增长56%)，其中28500人(13%)是儿童——增长50%。新登记的哮喘患者数量在1997年之前一直在稳步增加，此后一直呈下降趋势(图4A⇓)．
(A) 1994年至2004年有资格获得药费特别报销的新病人人数，以及1994年至2004年所有使用平喘药的人(不仅仅是那些获得持久性疾病特别报销的人)。(二)按2004年特别报销登记簿按年龄组划分的哮喘患者发病率(%)。数据来自社会保险机构。
新登记哮喘病例的年龄相关发病率有两个高峰:幼儿中的高峰和老年人中的较小高峰(图4B)⇑)．这两个高峰都有点混乱，前者是由婴儿哮喘的过度诊断引起的，后者是由COPD患者引起的，在老年组中，COPD患者约占所有有资格报销的患者的5%。
在1994年建立的另一个SII登记册中，哮喘药物的处方在20世纪90年代稳步增长，但这一趋势在21世纪初放缓，并在近年转向下降(图4A⇑)．
1995年，芬兰是第一个达到吸入性皮质类固醇与β的规定日剂量(ddd)之比1.0的北欧国家2激动剂(图5)⇓)．联合吸入制剂(沙美特罗/氟替卡松和福莫特罗/布地奈德)的使用迅速增长，导致β的使用增加2激动剂，即使是轻度哮喘患者。因此，这一比率再次接近1.0。由于预计国际上将禁止氟氯化碳(氟利昂)推进剂，已推动从计量吸入器转向干粉吸入器。1993年干粉吸入器占吸入器销售总数的29%，而2003年这一比例为84%。
吸入糖皮质激素和β摄入量的比值21990年至2003年的激动剂，规定日剂量(ddd/1000居民/天)。类固醇和β的组合2两种β均加入了激动剂2激动剂和皮质类固醇。数据来自美国国家药品管理局。
在病人有权获得特别补偿的近50种慢性疾病中，哮喘在2004年底是第二高的疾病，仅次于高血压。在儿童中，哮喘是迄今为止最常见的疾病。
吸烟
从1994年到2004年，吸烟的芬兰男性(28-27%)和女性(20%)基本没有变化。31青少年(14-18岁)在1996年(24%)吸烟略多于2004年(22%)。321997年至1999年，在Hyvinkää地区，哮喘患者的吸烟量与其他人一样多(22-24%)。21
1994年，所有工作场所都禁止吸烟。从1994年到1998年，在工作日接触环境中烟草烟雾的雇员比例从71%下降到21%，每天接触4小时以上烟草烟雾的雇员比例从33%下降到3%。33
在芬兰一项基于人群的事件病例对照研究(521例，932例对照)中，当前吸烟者(调整后的比值比(OR) 1.33)和前吸烟者(调整后的比值比(OR) 1.49)患哮喘的风险显著高于不吸烟者。34
成本
在芬兰，尽管哮喘患者数量大幅增加，但哮喘治疗费用却有所下降(图1)⇑)．1993年，即该方案启动的前一年，哮喘和工作能力丧失的直接费用总额约为2.18亿欧元(每个病人1611欧元)，这些费用经通货膨胀率修正后(图6)⇓)．10年后，2.135亿欧元的总成本下降了2%，但每位患者的成本(1031欧元)下降了36%。没有该方案，我们只能推测总成本的增加。如果2003年每位病人的费用与1993年相同，总费用将达到3.415亿欧元(2003年可能节省1.28亿欧元)。但是，即使没有该方案，保健的发展和改善治疗也会节省一些费用。
1993年和2003年，芬兰哮喘的直接年度费用(药物、住院天数、看医生)和残疾养恤金补偿和休假日。1993年芬兰的国民生产总值为19809欧元/居民，2003年为27585欧元/居民(所有计算的指数年2003年)。数据来自社会保险机构。
1993年，用于门诊治疗的抗哮喘药物销售额为4400万欧元(占总成本的20%)，但在2003年，这一份额几乎翻了一番，达到7900万欧元(占37%)。2003年，每个需要特殊补偿的患者(即需要定期治疗的持续性哮喘患者)的年药费是1993年的1.8倍。这种增长引起了关注，主要是由于类固醇/β的使用增加2激动剂组合制剂。改用干粉吸入器也增加了成本。
讨论
我们达到目标了吗?
该方案的目标是1994-2004年期间。表3总结了哮喘管理方面的变化⇓．我们已经能够在很大程度上减轻哮喘的负担，并阻止费用的增长。令人担忧的趋势仍然是哮喘的高发病率和日益增长的药物费用。预期目标实现情况如下。
目标1:尽可能多的早期哮喘患者康复
获得新的药品费用特别补偿的儿童和成人人数在2001年达到一个转折点，并正在减少。芬兰的哮喘流行仍在继续35但可能已经达到了顶峰，正如其他一些西方国家所暗示的那样。36岁,37此外，许多以前在一段限定时间内获得特别补偿的患者在初次治疗成功后可能不再需要这种补偿。
目标2和3:患者应该感觉良好，他们的能力应该符合他们的年龄。严重和中度哮喘患者的比例从40%下降到20%
一些指标显示，严重并发症患者的比例大幅下降，身体限制也有所下降。住院天数、残疾养恤金、休假津贴和康复需要的绝对数字都减少了30-50%，相对而言，甚至更多。
目标4:住院天数减少50%
住院天数从1993年的11万下降到2003年的51 000，下降了56%，与哮喘病相关的天数下降了70%。趋势仍然是向下的。
目标5:将每位患者的年度费用降低50%
如果考虑到残疾补偿、药品、医院护理和门诊医生就诊，每个病人的费用下降了36%，如果与国民生产总值的增长有关，则下降了50%。
经验教训
应对哮喘等常见疾病需要多学科行动方案。该方案应包括执行和后续行动的业务计划。有效的策略包括多种方法、决策支持系统和互动教育。38卫生保健系统和社会的广泛承诺是强制性的，应该在早期阶段寻求这一承诺。芬兰社会事务部积极支持该方案，并承认可以有效地发现和早期治疗哮喘。39 -，41指导小组应该很小(不超过7-10人)，但应该包括国家官员、关键专家、护士、药剂师和患者组织。还必须在区域一级确认政治承诺:国家官员与专家非政府组织(Filha)合作，组织与区域肺科和儿科单位的互动会议。区域专家小组在地方保健中心建立了联络人网络以及区域治疗准则和转诊链。长期成功的本质是保持联络人、全科医生、护士和药剂师网络的活力。
随着该规划的重点从维持治疗转向早期发现和预防恶化，肺科医生和儿科医生不得不重新考虑他们的做法，以确保区域治疗链的正常运行。患者通常首先就症状与保健中心联系。
全国各地都发生了从专家向初级保健提供者提供保健的转变。儿童大多仍由儿科医生照料;专家工作也得到了改善。例如，1994年在芬兰的一家中型医院，16%的新哮喘诊断是在首次就诊时作出的，而2001年为42% (L E Tuomisto，个人沟通)。
微小的临床改善有显著的影响。例如，指导初级保健人员如何使用2周的呼气流量峰值随访，以及何时尝试吸入类固醇的疗程，极大地激励了他们的工作。此外，肺活量测定法的系统教学已被证明是有用的。这些简单的方法从根本上改善了病例识别和早期干预。哮喘的共同疾病，如鼻炎，以及引起疾病持久性的过敏因素，也一直是教育的重点。
哮喘的治疗以药物为中心，该方案建议采用简单的药物治疗方案16后来又做了一些修改。近年来，进入特别报销登记的新哮喘患者的减少可能表明更早和更有效的干预导致更少的持续性疾病。
在购买药物时，哮喘患者与药剂师有一个重要的接触。随着药学计划，哮喘药剂师开始指导患者使用防喷剂和缓解剂(注意过度购买缓解剂)和吸入技术。呼气流量峰值测量也一直是一些药店的教学主题。药剂师们非常积极地遵循这些新举措。
一个重要的、基于证据的战略选择是有指导的自我管理。42在一个地区，引导自我管理的使用率在2年内从36%增加到46%，患者满意度也有所提高。21
大约70%的哮喘是轻微的，可能只需要间歇性的药物治疗。43然而，在轻度和较严重的哮喘中，有指导的自我管理对于防止症状延长和恶化至关重要。理解和伙伴关系比服从更重要。44成人和学龄儿童哮喘药物治疗的基本原则见附录1。
儿童哮喘需要特别考虑，2002年列入了一个儿童小方案。一份电子的、易于填写和打印的自我管理表格作为书面的(可读的)行动计划。为转诊信、诊断工作和随访制定的检查清单对初级和二级保健都有帮助。
如果没有有组织的跟进和反馈，这类项目是不可能有效的，但即使这样也不够。每一个大型发展方案都需要一个严格的评价计划。1994年芬兰采取主动行动时没有充分认识到这一点，在评估方案的真正影响方面造成了问题。
启动和监督该项目需要资金，但成功的两个关键词是“激励”和“组织”。一旦当地的工作开始，它就有自己的动力，它会传播到其他不想做得不好的地区。
未来的联络点
应加强哮喘护士的作用，使其更加独立。受过教育的护士可以负责大多数例行检查。
应进一步鼓励引导式自我管理，并要求制定书面行动计划。电子哮喘随访表最近已开发出来，供全国使用。
临床工作需要方便的工具来检测和监测哮喘的炎症成分。最近的一项创新是测量呼出的一氧化氮的便携式设备。
5岁以下儿童的哮喘通常很难诊断，对于治疗，可能还需要制定具体的指导方针，以避免治疗不足和过度治疗。
反吸烟工作在哮喘患者中仍然必不可少。国家戒烟指南最近已经出版。45
吸入类固醇/β复合制剂2激动剂可能略微改善了哮喘的总体控制，但代价很高。因此，它们不推荐作为一线药物。18药品费用不必要的增加应当停止。
芬兰政府推动在2008年为所有医疗保健提供者建立一个公共电子数据库。例如，在哮喘治疗链中，该数据库可以更好地识别需要急诊就诊的患者，并监测当地药店的处方。
附录1:成人和学龄儿童哮喘药物治疗的基本原则
治疗总是根据病人的需要而定。自2001年以来，这些原则略有修改。17
原则1:早期开始有效的抗炎治疗，赢得患者的信任，提高疗效
通过吸入中等到高剂量的类固醇来控制病情，例如，持续4周。根据需要调整剂量，一种快速作用的β2受体激动剂。
逐步降低剂量以维持结果，进一步降低剂量以确定最低剂量以控制症状和维持肺功能。
如果治疗不足，检查吸入技术和治疗依从性。
原则2:根据疾病严重程度治疗
断断续续的症状．吸入类固醇，例如在4周的疗程，快速作用β2必要时使用激动剂。
轻微的持续症状．定期吸入类固醇，剂量可能不同。快速作用β2必要时使用激动剂。白三烯改性剂可能是吸入类固醇的替代品，通常更有效。
中度、持续性症状．吸入类固醇和长效β2激动剂可以使用两个单独的吸入器，也可以使用一个单一的吸入器(联合制剂)。剂量可以有所不同。炎症控制可以通过白三烯调节剂或小剂量茶碱改善，在这种情况下，快速作用β2激动剂只在需要时使用。
严重的持续症状．在这个方案中加入皮质类固醇药片。
原则3:尽早治疗病情加重
增加吸入类固醇剂量2 - 4倍，持续2周。使用β2也经常服用兴奋剂。
1-2天没有改善，每天早上加20-40 mg皮质类固醇片，坚持10天。
通过调整常规治疗来防止病情进一步恶化;给予长效β2激动剂，白三烯修饰剂，或小剂量茶碱长时间使用。
原则4:教育患者，提供书面的自我管理计划
如果疾病控制不是最佳的，引导患者在家里使用峰值流量测量。
如果症状加重，且连续两个早晨晨峰流量下降超过30%或超过15%，应视为病情加重。
致谢
作者感谢Aarne Lahdensuo对该计划的贡献和Olli-Pekka Ryynänen的帮助，并深深感谢担任该计划主席的已故Kaj Koskela。
参考文献
补充材料
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本数据补编中的文件:
- 查看PDF- 1994-2004年芬兰哮喘方案的活动。
脚注
社会事务和卫生部以及芬兰肺健康协会支持哮喘方案的这份最后报告。
相互竞争的利益:没有声明。