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摘要
背景睡眠呼吸暂停综合征(SAS)患者的肺动脉高压(PAH)通常被归因于相关的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。这项回顾性研究的目的是评估肺动脉高压作为非COPD患者SAS并发症的可能发生情况。
方法对44例经多导睡眠图(呼吸暂停指数>5/h)确诊的SAS无慢性阻塞性肺病患者行右心导管术，接受持续气道正压通气(CPAP)治疗。
结果在12/44 (27%)SAS患者中观察到毛细血管前PAH，定义为平均肺动脉压>20 mm Hg，肺毛细血管楔压<15 mm Hg。呼吸暂停指数在(PAH+)和(PAH -)患者之间没有显著差异(42.6(26.3)和35.8(21.7)呼吸暂停/h)。PAH+组与PAH -组在以下方面有显著差异:日间动脉氧压(Pao2) (9.6 (1.1) kPa vs 11.3 (1.5) kPa, p=0.0006);较高的白天动脉二氧化碳张力(Pa有限公司2) (5.8 (0.5) kPa vs 5.3 (0.5) kPa, p=0.002);更严重的夜间低氧血症，占总睡眠时间的比例更高o2< 80%(32.2和10.7 (18.8)(28.5)% %,p = 0.005);以及更高的体重指数(BMI) (37.4 (6) vs 30.3 (6.7) kg/m2, p = 0.002)。肺动脉高压+患者的肺活量(VC)(87(14)%预测vs 105(20)%预测，p=0.005)和1秒用力呼气量(FEV)显著降低1)(预测的82(14)%对预测的101 (17)%，p=0.001)，呼气储备容积(预测的40(16)%对预测的77 (41)%，p=0.003)，总肺活量(预测的87(13)%对预测的98 (18)%，p=0.04)。逐步多元回归分析显示，平均肺动脉压(PAPm)与BMI呈正相关，与Pa呈负相关o2．
结论即使在没有COPD的情况下，SAS患者也经常观察到肺动脉高压，并且似乎与肥胖的严重程度及其呼吸力学后果有关。
- 睡眠呼吸暂停综合症
- 肺动脉高血压
- 肥胖
来自Altmetric.com的统计
研究表明，睡眠呼吸暂停可诱发急性肺动脉高压，其主要机制是缺氧相关的肺血管收缩。1，2其他因素是高碳酸血症引起的肺血管收缩和阻塞性呼吸暂停时过度的胸内负压。3.然而，睡眠呼吸暂停综合征(SAS)患者中持续毛细血管前肺动脉高压(PAH)的患病率从10%到79%不等。4 - 7大多数作者认为夜间呼吸暂停不能诱发永久性PAH, SAS患者的PAH与阻塞性通气缺陷相关。然而，最近的一些研究产生了不同的结果，表明夜间呼吸暂停和日间PAH之间存在直接联系。
这些差异可以用多种方式来解释。首先，评估肺动脉高压的方法在不同的研究中有所不同，从右心导管到超声心动图或简单的临床评估。5 - 8在一些研究中，当右心导管置管时没有测量肺毛细血管楔形压，这可能导致高估了毛细血管前PAH的患病率。9毛细血管前PAH的其他原因如血栓栓塞性疾病和食欲抑制剂的使用也不一定被排除。大多数已发表的研究没有排除慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，这是PAH的主要原因。只有三项评估SAS中PAH患病率的研究排除了相关的COPD患者。6，10，11韦伯等10报告了89例无COPD的SAS患者中使用右心导管诊断肺动脉高压的10%的PAH患病率。塞纳等11报告20%的患者使用右心导管，但几乎一半的肺动脉高压患者同时增加了肺毛细血管楔压。Sajkov等6在无阻塞性通气缺陷的SAS患者中，肺动脉高压的患病率为41%，但患者数量非常少(n=27)，肺动脉高压的诊断是基于超声心动图Döppler测量的，众所周知，超声心动图Döppler对中度肺动脉高压的诊断有限。
本研究采用血流动力学测量方法评估非COPD SAS患者毛细血管前肺动脉高压的患病率，并阐明PAH在此类患者中的发病机制。
方法
研究小组
69例SAS患者连续接受鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗，纳入研究。
入选标准
本研究的患者来自一组SAS患者，经多导睡眠图评估证实，呼吸暂停指数(AI)为>5 /h。nCPAP的适应证为:AI >20/h和/或呼吸暂停低通气指数(AHI) >30/h和/或夜间深度低饱和和/或日间严重嗜睡。对这些患者进行了动脉血气分析、肺功能测试和右心导管检查，以评估SAS的心肺并发症。
排除标准
排除标准如下:阻塞性通气缺损定义为1秒用力呼气量(FEV)1) <70%的预测和FEV1/肺活量(VC)比值<60%;除与肥胖相关的(肺纤维化、肺结核后遗症或胸壁缺损疾病)以外的任何限制性通气缺陷;可能与PAH有关的相关疾病，如使用食欲抑制剂或有静脉血栓栓塞疾病的临床史;2个月前支气管肺感染或心、呼吸衰竭;以及由血流动力学测量确定的混合或毛细血管后PAH(肺毛细血管楔形压小于或等于15 mm Hg)。
共有25名患者被排除在研究(8与慢性阻塞性肺病、3 anorexigens之前使用,四个与静脉血栓栓塞之前,三个人拒绝catheterisation, catheterisation不成功的是谁,和六个postcapillary PAH),离开44患者列入研究。
多导睡眠描记术
在睡眠实验室使用标准的记录技术，使用Alvar多普勒记录仪(国际医疗设备公司，法国里昂)和Nightingale软件(法国巴黎Deltamed)进行了夜间多普勒记录仪睡眠研究。通过脑电图、眼电图和颏肌电图监测睡眠。
用口鼻热敏电阻记录气流。呼吸暂停被定义为空气流动停止至少10秒。人工智能以每小时睡眠中呼吸暂停次数计算。通过使用汞应变计(Volucapt)进行呼吸诱导容积描记术记录胸腹运动的分析，确定呼吸暂停的类型(阻塞性、中枢性或混合性)。传感器被放置在胸部和腹部周围。动脉氧合血红蛋白饱和度(Sao2)用脉搏血氧计(Oxyshuttle, Sensor Medics)记录。
测定了以下氧合血红蛋白去饱和参数:(1)最小Sao2；(2)在医院总睡眠时间(TST)的百分比o2< 90% (TST-Sao2< 90%);(3)在沙咀花费的尖沙咀能源的百分比o2< 80% (TST-Sao2< 80%)。
右心CATHETERISATION
在透视控制下，所有患者通过基底静脉行右心导管置管。根据Seldinger's技术，用18号针进行静脉穿刺，然后进行局部麻醉和皮肤切口，以便于导入器的插入。一个带8法尺的引入器用于7法尺Swan-Ganz导管(Baxter型号131f7)。在压力曲线的控制下将导管向前推至右心室。然后在透视下将气球充气并将导管推入肺动脉。
患者在肺动脉置管后休息30分钟，然后进行测量。在检查基线值后，使用Sirecust 1281西门子监测器在恒定的心电图监测下记录压力曲线。记录呼气末压力，并在远端球囊充分充气后获得闭塞肺动脉压力。
心脏输出量的测量采用热稀释技术与气球放气和导管尖端位于肺动脉。测量是在室温下使用百特美国爱德华兹型COM-1心输出量监测器，在水中手动注射10毫升5%葡萄糖，持续时间小于4秒。三个记录值的平均值，其变异性小于10%。
测量如下参数:平均右心房压(RAP)、收缩期肺动脉压(PAPs)、舒张期肺动脉压(PAPd)、平均肺动脉压(PAPm)、平均肺毛细血管楔压(PCP)、心输出量(CO)。采用电子平均法测量PAPm。采用标准公式计算心脏指数(CI)和肺血管阻力(PVR):
CI (l / mn / m2) = CO/总体表
PVR (IU / m2) = PAPm-PCP / CI
肺动脉高压定义为PAPm为>20 mmhg。之所以选择这个临界值，是因为在以前的研究中已经使用它来评估SAS患者是否存在慢性PAH。7，9，11，12毛细血管前肺动脉高压定义为PAPm >20 mm Hg, PCP <15 mm Hg。
动脉血气分析
在白天清醒时取动脉血样，患者取半卧位。样品用IL 1306或BG(仪器实验室，意大利米兰)进行分析。
肺功能测试
使用湿式肺活量计(Pulmonet III;Sensormedics Inc, Anheim, CA, USA)，结果以参考值的百分比表示。13
人体测量数据
测量体重(kg)、身高(m)，计算体重/身高体重指数(BMI)2(公斤/米2）.
统计分析
结果以平均值(SD)值和百分比表示。使用学生的方法比较肺动脉高压患者(PAH+)和非肺动脉高压患者(PAH -)的平均值t用χ2测试。进行单因素分析，观察PAPm与所有人体测量参数、肺功能数据、动脉血气紧张和多导睡眠参数之间的相关性。最后使用Statview 4.2软件进行多变量逐步分析。
结果
44例SAS患者中有12例(27%)存在肺动脉高压。总PAPm为20 (6.6)mm Hg;PAH+组为28.5 (6.2)mm Hg。血流动力学研究结果如表所示1．
在年龄、性别比例、身高和吸烟史方面，PAH+组和PAH -组之间没有显著差异(见表)2）.然而，PAH+组的患者明显比PAH -组重(113.6 (20.4)kg vs 87.6 (18.3) kg)。多环芳烃+组的体重指数显著高于多环芳烃-组(37.4 (6.0)kg/m)2相对于30.3(6.7)千克/米2）.
动脉血气张力如表所示3.．巴勒斯坦权力机构o2PAH+组患者的血压明显低于PAH -组(9.6 (1.1)kPa vs . 11.3 (1.5) kPa)。PAH+组的Pa也显著升高有限公司2高于PAH组(5.8 (0.5)kPa vs 5.3 (0.5) kPa)。低氧血症(Pao2<9.3 kPa)， PAH+组显著升高(33.3% vs 3.1%)。值得注意的是，在这个系列中没有一个患者有严重的低氧血症(Pao2< 8 kPa)。高碳酸血症(Pa有限公司2小于或等于6 kPa)，且无患者有Pa有限公司2> 6.6 kPa。在PAH+组中，所有低氧血症和/或高碳酸血症患者体重指数超过30 kg/m2和一个FEV1/VC比率超过70%。
表格4这是肺功能测试的结果VC、FEV显著降低1与肺动脉高压组相比，肺动脉高压+组的呼气储备容量(ERV)和总肺容量(TLC)明显增加。两组FEV无显著性差异1/VC比率(73 (7)% vs 75(7)%)。FEV轻微下降1/VC(60% ~ 75%)在肺动脉高压+组3例，肺动脉高压-组5例，差异无统计学意义。FEV最低1/VC在PAH+组为68%，在PAH -组为66%。两组间的残余体积(RV)没有显著差异。
多导睡眠图数据见表5．两组间呼吸暂停指数(PAH+组为42.6 (26.3)，PAH -组为35.8(21.7))及呼吸暂停-低通气指数(PAH+组为53.4 (25)，PAH -组为43.3(22.9))差异无统计学意义。最小的氧合血红蛋白饱和度在PAH+组和TST在Sa花费的百分比显著降低o2PAH+组的<90%和<80%明显高于PAH -组。最大公司o2在夜间开始时，PAH+组明显低于PAH -组。
表格6显示了在单变量分析中发现的PAPm与人体测量、肺功能和多导睡眠测量参数之间的显著相关性的结果。PAPm与体重、BMI、% TST-Sa呈显著正相关o2< 90%, % TST-Sao2< 80%, Pa有限公司2(图1）.PAPm与最小夜间Sa呈显著负相关o2最大夜间Sao2VC, FEV1ERV和Pao2(图2）.PAPm与呼吸暂停指数或呼吸暂停-低呼吸指数无相关性(图)3.）.
平均肺动脉压(PAPm)与体重指数(BMI)的相关性R = 0.50, p = 0.0006。
肺动脉平均压力(PAPm)与呼气储备容积(ERV)的相关性R = -0.40, p = 0.007。
平均肺动脉压(PAPm)与呼吸暂停-低通气指数(AHI)无显著相关性。
多因素分析显示，PAPm与BMI呈正相关，与Pa呈负相关o2与相关方程如下:
PAPm = 0.46 × BMI + 5.06
（r= 0.50, p = 0.0006，斜率0.21 - 0.71的95% CI)
PAPm = -0.3 × Pao2+ 44.81
（r= -0.55, p = 0.0002，斜率-0.45 ~ -0.16的95% CI)
讨论
本研究结果显示，44例无COPD患者中27%存在毛细血管前PAH，伴有严重的SAS需要nCPAP。FEV1/VC的比值在正常范围内，且在有无肺动脉高压的患者之间没有差异，这表明涉及大气道的梗阻性通气缺损可能不是肺动脉高压发病的主要因素。与Weitzenblum研究的患者不同，我们的患者肺动脉高压不能用中度阻塞性通气缺损来解释等5和Chaouat等7中度阻塞性通气缺损可能是肺动脉高压发生的原因之一。
我们的患者有中度肺动脉高压，PAPm为28.5 (6.2)mmhg，这是其他作者经常报道的。根据文献，SAS和PAH患者的PAPm范围为25 ~ 30 mm Hg。7，9，10
在我们的系列研究中，PAH的患病率为27%，明显低于早期文献报道的约60%。4这种差异可能是因为在这些系列中有大量的重叠综合征患者。Weitzenblum等5在一项对46名SAS和中度阻塞性通气缺损(FEV)患者进行的研究中，通过右心导管检查发现肺动脉高压的患病率为20%1= 2510(780)毫升)。只有Sajkov等，6韦伯等，10和塞纳等11排除的COPD患者和SAS患者中PAH的患病率分别为41%、10%和20%。韦伯的研究等10仅以摘要形式发表，因此无法获得该方法的细节。Sajkov等6通过Döppler超声心动图测量PAP，这不是诊断中度肺动脉高压的非常可靠的方法，Sanner等11没有区分毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压。
我们的结果更有效,人民行动党是正确衡量心脏catheterisation前毛细管的多环芳烃被扣除增加卡式肺囊虫肺炎和确认,因为与其他研究不同的是,对象与其他原因前毛细管的多环芳烃,如血栓栓塞疾病,抑制食欲的药物的使用,和慢性阻塞性肺病共存也排除在外。然而，我们的研究人群并不能代表所有的睡眠呼吸暂停患者，因为它包括了需要nCPAP的严重SAS患者。我们的研究结果不能推广到轻度SAS患者。
在大多数研究中，我们没有发现SAS(以AI或AHI表示)的严重程度与肺动脉高压之间的任何联系。
与其他研究相似，我们发现白天的爸爸o2PAH+组明显低于PAH -组。在其他研究中，此类低氧血症多与相关的中度COPD相关。在我们的研究中，白天低氧血症是在没有中度COPD的情况下观察到的。日间低氧血症在我们的PAH+组为中度(9.6 (1.1)kPa)，我们的患者中没有Pao2< 8 kPa。在我们的患者中，白天低氧血症不足以单独解释PAH的发展。因此，在COPD患者中，肺动脉高压通常只在有严重阻塞性通气缺损(FEV)的患者中发生1<1000 ml)和明显的日间低氧血症(Pao2< 8 kPa)。我们患者日间低氧血症的原因明显是肥胖，而肥胖在PAH+组中更为严重。肺动脉高压和低氧血症患者均为肥胖。
夜间低氧血症在PAH+组比PAH -组更严重，尽管两组之间的AI和AHI没有差异。肥胖及其呼吸后果(ERV、VC和TLC降低)在PAH+组中明显比PAH -组更严重，这可能是前一组观察到的更严重的夜间去饱和的原因。研究表明，夜间呼吸暂停时低饱和度的严重程度与肥胖程度密切相关14肺功能的改变，特别是ERV的降低。15
最大Sa的下值o2PAH+组夜间较严重的低氧血症也可能与PAH+组夜间较严重的低氧血症有关。事实上，仰卧已被证明会导致肥胖患者ERV的急剧下降和通气灌注不匹配的恶化。14
肥胖在SAS肺动脉高压发病机制中的作用一直存在争议。Weitzenblum等5和Krieger等16没有发现有肺动脉高压和没有肺动脉高压患者的体重有任何显著差异。在最近的两项研究中等9和Chaouat等7发现PAH+患者的BMI高于PAH -患者。这种差异仅在Chaouat的研究中具有统计学意义等，但PAP的预测方程没有考虑BMI。
在我们的患者中，PAH的主要机制可能是呼吸暂停时夜间低氧血症加重，导致小的肺动脉血管收缩，导致PAH伴随呼吸暂停的短暂高峰。17夜间去饱和的严重程度和持续时间可能导致肺小动脉壁的重塑和重构，从而导致永久性的日间肺动脉高压。这已在每天4-8小时的间歇性缺氧大鼠中得到证实。18在一项对20名肥胖受试者的尸检研究中，其中一半患有SAS, Ahmed等19肺动脉中膜见直径<100 μm小动脉肌化，肌细胞中度肥厚。我们的假设是更严重和更长时间的夜间去饱和可能导致肺动脉壁重塑，最终导致永久性肺动脉高压。
研究表明，肺血管对缺氧反应的大小在个体间的差异可能解释了暴露于高海拔地区的受试者慢性肺动脉高压的不同发展。20.正常人、慢性阻塞性肺疾病患者和SAS患者的肺压力反应也有显著的受试者间差异。21，22在最近的一项研究中，Sajkov等23显示SAS患者PAH的发生与肺血管对缺氧反应的增加有关。因此，人们可以推测，在睡眠呼吸暂停期间PAP的反复增加可能导致肺血管重塑和慢性PAH患者的基因决定的低氧放大反应。
本研究表明，在没有COPD和严重日间低氧血症的情况下，SAS可能合并PAH。我们的数据不支持睡眠呼吸暂停是PAH发生的独立危险因素的假设。我们还发现，肥胖的严重程度和相关的肺功能变化在SAS患者PAH的发病机制中发挥了重要作用。
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