从证据的建议
BMJ2008年;336年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.39493.646875.AE(08年出版2008年5月)引用这个:BMJ336:1049 2008;
这篇文章有一个修正。请参阅:
- 戈登·H Guyatt教授,1,
- 安德鲁·D奥克斯曼,研究员2,
- Regina昆兹副教授3,
- Yngve Falck-Ytter助理教授4,
- 耿氏E参观,研究员2,
- 亚历山德罗Liberati副教授5,
- Holger J Schunemann副教授6
- 年级工作组
- 1明确研究小组、部门的临床流行病学和生物统计学,麦克马斯特大学,汉密尔顿,加拿大z5 L8N 3
- 2挪威卫生服务中心知识,奥斯陆,挪威
- 3巴塞尔研究所的临床流行病学、巴塞尔大学医院、瑞士巴塞尔
- 4胃肠病学、医学中心,克利夫兰凯斯西储大学的哦,44106,美国
- 5摩德纳大学和Reggio Emilia阿疗养地Regionale,意大利博洛尼亚
- 6流行病学、清晰的研究小组,意大利国家癌症研究所Regina艾琳娜,罗马,意大利
- 函授:G H Guyattguyatt在{}mcmaster.ca
总结分
推荐的强度反映的程度我们可以相信,理想的干预的影响大于不良影响
品位分类建议强弱
强烈建议意味着大多数告知患者会选择推荐的管理和临床医生可以结构相应的互动与患者
弱的建议意味着病人的选择根据自己的价值观和偏好不同,和临床医生必须确保病人的护理与他们的价值观和偏好是一致的
建议是由强度之间的平衡理想和不良后果的另类的管理策略,质量的证据,变化值和偏好和资源使用
这是一系列的五篇文章描述的第三等级的方法来开发和管理提出建议。,我们处理等级建议临床医生应该如何解释建议的力量。
力量的推荐是什么意思?
推荐的强度反映的程度,在整个范围的患者来说,这些建议的目的是,要自信,理想的干预的影响超过了不良的影响。另外,在考虑两个或两个以上可能的管理策略,推荐的实力代表了我们的信心,净效益明显倾向于一个替代或另一个。
理想的干预的影响包括减少发病率和死亡率,改善生活质量,减少治疗的负担(如必须服用药物或血液测试的不便或者去医生办公室监控),和减少资源支出。不良后果包括负面影响,可能产生有害影响的发病率,死亡率,和生活质量或增加资源的使用。
以前的评分系统有时会使用复杂的系统建议的9个类别的强度的建议。1年级采取了一个非常不同的方法,只有两类。虽然在本文中,我们将把这些描述为强和弱、指南面板可以选择不同的词语来描述这两个类别的力量。使用等级时,面板提出强烈建议当他们有信心坚持推荐的理想的影响超过了不良的影响。当他们使疲软的建议,委员会得出结论认为,坚持推荐的理想的影响可能大于不良的影响,但它不是自信。另一种状态的意义疲软的建议是说,大多数病人将会更好如果临床医生遵循的建议,但许多其他病人不会。
强和弱的建议提供具体指导
等级二元分类的力量的伟大功绩的建议是为病人提供明确方向,临床医生和政策制定者。强烈推荐的含义是:
为患者的人在你的情况下想要推荐的行动方针,只有一小部分不会;请求如果干预没有提出讨论
clinicians-most患者应该接受建议的行动
政策建议制造商都可以采用作为政策在大多数情况下。
疲软的影响的建议是:
为患者的人在你的情况下想要推荐的行动,但是很多不会
clinicians-you应该认识到,不同的选择将会适合不同的病人,你必须帮助每个病人到达一个管理的决定与她或他的价值观和偏好一致
政策makers-policy制作需要实质性的辩论和许多利益相关者的参与。
作为临床医生越来越意识到变化在病人的价值观和喜好和价值观和偏好的差异如何影响管理决策,他们正越来越多地求助于结构化的决定艾滋病促进决策过程。2强烈建议表明使用决定援助是不必要的,可能是一个低效的使用时间和energy-almost所有通知病人会做出同样的选择。疲软的建议表明决定援助,如果可用,可能是有用的。
全球医疗保健系统的管理者越来越感兴趣采取措施以确保医疗服务的质量。美国是最积极的方法:医生自愿报告项目似乎预示着“支付性能”计划。实践基于高质量证据中理想的后果远远超过不良后果构成合适的候选人的医疗质量标准。低质量证据时,或可取的和不受欢迎的后果更加平衡,变量管理是合理的和管理实践应考虑可自由支配的,而不是质量评估候选人。指南应当提供指导来区分这两种情况。级提供一个尽可能明确的声明在这些问题上:与强相关的管理选项,但不弱,建议候选人质量标准。当一个建议是弱,患者和家属的讨论另一种管理策略的相对优势可能成为质量标准。
四个关键因素决定推荐的力量
平衡理想和不良影响
的第一关键因素的强度的建议是可取的和不受欢迎的后果之间的平衡的另类的管理策略,这些后果的最佳估计的基础上(表⇓)。例如,产前类固醇的使用在女性注定要过早地提供一个婴儿。高质量的证据表明政府的类固醇母亲减少新生儿呼吸窘迫综合征的风险以最小的副作用,不便,和成本。管理的优势类固醇利大于弊,表示强烈建议的适当性。
优点和缺点密切平衡时,弱推荐变得合适。例如,房颤患者中风的风险较低。华法令阻凝剂可以减少进一步低风险,但会增加不便,增加出血的风险。在这种情况下正确的选择不是不证自明的和病人之间可能会有所不同。
正如所有其他方面的评分系统,张力之间存在简单的重要目标和简化的危险。我们提出了二分法之间的权衡利弊:明确区别与千钧一发。当然,事实是这些极端之间的连续体。然而,迫使二分法允许简化复杂的过程,许多人已经找到,提高决策的透明度。
质量的证据
第二个因素决定推荐的强度质量的证据。如果我们不确定的好处和危害的大小的干预,使得一个强大的推荐或反对干预成为问题。因此,即使存在一个明显的大梯度平衡的优点和缺点,指导开发人员将适当地不愿提供一个强烈建议如果证据的质量很低。
例如,毕业压缩袜子有明显大的影响在减少深静脉血栓形成在人漫长的飞机旅行。效应的估计的随机试验,然而,严重flawed-randomisation是公开的,测量深静脉血栓形成的技术并非可再生的,和研究并不是盲目的。尽管明显大的好处,唯一的主要缺点是不便,使用长袜认股权证只是一个软弱的建议。3
价值观和偏好
第三因素的强度的建议是不确定性,或变化,价值观和偏好。鉴于替代管理策略将总是有优点和缺点,从而平衡将发生,如何指导小组价值利益,风险和不便是至关重要的任何建议和推荐的强度。可以说,非常有限的研究主题已收到,大不确定性总是存在价值观和偏好。另一方面,一些价值观和偏好已经完成,做系统的研究和临床医生与病人的经验提供了额外的洞察力。
例如,预防房颤患者中风。华法林,相对于没有抗血栓形成的治疗,可以减少中风的风险相对条款大约65%,但在一个明显的增加严重的消化道出血的风险。审视中国和他的同事让63名医生和61名患者在100年他们能忍受多少严重的胃肠道出血的病人,仍然愿意八开或服用华法林预防中风(四个小和四大)100例。4图1⇓显示了结果。而医生给了一个广泛的多样性反应,大多数病人高度重视避免中风和准备接受22%的出血风险减少8%的中风的几率。即使在患者中,然而,在价值观和偏好多样性明显;少数患者准备接受只有很小的出血风险减少8%的中风风险。这些数据表明,只有在中风的高危患者华法林的强烈建议被批准。
图1不同阈值的主要消化道出血病人和医生发现可以接受的预防8 100年中风病人
与之形成对比的是,孕妇所面临的决策与深静脉血栓形成。华法林治疗第六至第12周怀孕使妇女未出生婴儿的风险相对较小的发育异常。肝素替代,消除了孩子的风险。这个好处,然而,伴随着痛苦的缺点(肝素注射),不便,和成本。然而,绝大多数临床医生的经验是,女性非常重视预防胎儿并发症。因此,强烈建议替代肝素是十分必要的。
由于经验的缺乏检查病人的价值观和偏好、资源充足的指南面板通常会不得不依赖咨询与个别病人和病人的组织了解病人的价值观。少资源充足的电池板必须依靠这些价值观的直观印象。在这两种情况下,当一个建议是特别依赖于价值观和偏好,电池板必须声明的值基本他们的决定。例如,下面的假设提供依据,建议孕妇在抗血栓形成的治疗指南:“虽然我们不知道任何关于抗凝治疗研究专门针对女性的喜好在怀孕,坊间证据表明,很多,但并不是所有的女人,给予优先的任何治疗对健康的影响比影响自己未出生的婴儿。”5
成本
推荐的力量的最终决定因素是成本。可以考虑成本的结果当权衡竞争管理策略的优势和劣势。然而,成本是多变量随着时间的推移,地理区域和影响比其他的结果。专利到期时药物成本往往会下降,费用相同的药物跨地区有很大的不同。此外,资源的影响差别很大。例如,每年的处方相同的昂贵药物可能支付一个护士的工资在美国,六个护士的工资在波兰,和30护士工资在中国。
因此,尽管成本上升将减少的可能性强烈建议支持一个特定的干预,推荐的背景下将至关重要。因此在考虑资源分配、指导面板必须非常具体的推荐应用的设置和测试单位的角度来看,这被认为是成本。此外,建议深受成本可能会改变随着时间的推移发展资源的影响。
强烈建议从所有的角度也许并不重要
如果选择相对不重要的后果,一些患者可能不会甚至强烈推荐。这尤其可能如果他们面临许多新药或建议来改变他们的生活方式。
因为政府和公共卫生官员必须考虑几个因素以外的力量的建议,他们可能会考虑一些重要的强烈建议患者个体低优先级。这些factors-generally关系不大,建议针对clinicians-include普遍的健康问题(更普遍条件优先),考虑股票(干预解决健康优先股票通过针对弱势群体),社会总成本和总成本很高(低优先级的干预),以及潜在的改善护理质量未充分利用的干预(高优先级)。因此,如果指导小组解决资助者或卫生系统经理,他们必须透明有关流行因素的方式,股权,成本和提高护理质量影响他们的建议。
建议使用干预研究上下文可能是合适的
指南面板可能面临决定前途的干预与明显的伤害或成本和获益的证据来支持他们的使用不足。他们不愿关上门在这样的干预或不当提供弱推荐其使用一个行动可能导致广泛传播和产生的伤害。例如,建议支持的影响在绝经后妇女激素替代疗法来预防心血管疾病。过早干预是昂贵的,一个额外的问题建议的干预是无法挽回的风险分配的资源将会在其他地方用得更好。然而,指导小组的担忧将会意识到如果适当的强烈,甚至弱,建议对使用介入临床实践的效果令人窒息的进一步调查。
建议只使用干预的研究可能会改善这些问题。此外,这样的建议可能会提供一个重要的促进努力回答重要的研究问题,因此解决不确定性优化病人管理。
建议使用干预措施的上下文中专门研究将是适当的,当两个条件得到满足。首先,证据不足的存在必须有一个小组,建议使用或不使用一个干预。其次,进一步的研究必须有一个巨大的潜在减少不确定性的影响,干预和这样做在一个合理的成本。指南面板没有的技能和知识来设置或应用研究重点应避免标准提出建议的干预措施的上下文中专门研究。机构如国家健康和临床研究所可能明智地做出这样的判断:前95的技术评估,八导致使用的上下文中研究的建议。
脚注
这是第三次在一系列的五篇文章,解释证据的等级评级系统质量和强度的建议
年级工作组的成员是男性菲尔艾德森,巴勃罗Alonso-Coello,杰夫•安德鲁斯大卫·阿特金斯希尔达Bastian汉斯啤酒,Jan Brozek弗朗索瓦丝Cluzeau,乔纳森•克雷格·本·Djulbegovic Yngve Falck-Ytter,比阿特丽斯发烧,Flottorp负号,保罗•Glasziou戈登•H Guyatt罗宾港湾,玛格丽特泛滥平原,马克希尔芬迪,苏山,罗马Jaeschke,凯瑟琳•琼斯,Ilkka Kunnamo, Regina昆兹亚历山德罗Liberati,梅西Marzo,詹姆斯·梅森Jacek Mrukowics,安德鲁·奥克斯曼,苏珊•诺里斯维维安·罗宾逊,Holger J Schunemann泰Tan托雷斯,大卫•Tovey彼得•特格韦尔剧中Tuut,海伦娜Varonen Gunn E考察,克雷格•卫丁顿约翰•威廉姆斯和詹姆斯·伍德考克。
贡献者:列出所有作者和其他年级工作组的成员,导致思想发展的手稿和阅读和批准了手稿。温室气体写第一稿,整理代码开发者和评审者的评论为后续迭代。所有其他作者列出了关于结构和内容,提供了实例,综述了连续草稿的手稿和提供反馈。温室气体是担保人。
资金:没有。
利益冲突:所有作者都参与年级的传播,与品位的成功有着积极的影响他们的学术生涯。作者在署名收到上市的旅费和酬金的陈述,包括审查等级评级质量的证据和分级的方法建议。温室气体作为现时的顾问;他的工作包括帮助现时的使用等级。hj是文档编辑和美国胸科学会方法学家;在这些位置是帮助实现他的一个角色等级的使用。hj支持“人为因素,流动性和居里夫人的行为科学家重新整合欧洲委员会格兰特:IGR 42192 -级。“艾尔是帮助使用不同等级的意大利医疗服务机构,和这个角色他实现了年级肿瘤学临床建议通过授予249(2005 - 7),也免不了Ricerca Finalizzata, Ministero德拉敬礼,罗马,意大利。
出处和同行评审:不是委托;外部同行评议。