1905年,罗伯特·科赫(Robert Koch)以“抗击结核病的现状”作为诺贝尔奖演讲的结尾,用了一句乐观的话:“如果工作以这种强有力的方式进行下去,那么一定会取得胜利。”1].在20世纪70年代末和80年代初,许多人认为结核病几乎被征服了。2].现在,在科赫的诺贝尔演讲100多年后,结核病已经成为一个更大的公共卫生问题,主要有两个原因:与艾滋病毒合并感染以及复杂的分枝杆菌耐药模式的发展[3.].
世界卫生组织(世卫组织)估计,在2010年880万例新病例中,约3%是由耐多药(MDR)菌株引起的结核分枝杆菌[4,定义为对至少两种最有效的抗结核药物异烟肼和利福平有耐药性。此外,约3万例被认为是广泛耐药(XDR)菌株所致,定义为耐多药加上对任何氟喹诺酮类药物和至少一种二线注射抗结核药物(阿米卡星、曲霉素或卡那霉素)的耐药。2010年全球新发和既往治疗病例中耐多药结核病的估计患病率为65万[4].
耐多药结核病和广泛耐药结核病是人为现象,是由于卫生保健机构和聚集场所对结核病治疗不足和/或空气传播控制不力而出现的[5].为了解决耐多药结核病的流行,迫切需要几种干预措施:快速发现病例、适当的感染控制、在适当的方案内及时获得有质量保证的一线和二线药物、有效提供治疗的能力建设、治疗结果的标准化记录和报告[6]在有效的国家结核控制规划范围内,以及各国政府的承诺[7].
全世界耐多药结核病负担最重的国家中有9个位于世卫组织欧洲区域,2009年该区域估计有8.1万名耐多药结核病患者[5].在前苏联国家,耐多药结核病在新发病例和既往治疗病例中所占比例最高,分别高达26%和65%,估计共报告了6.6万例病例。然而,由于获得世卫组织批准的新的快速诊断方法的机会有限,整个欧洲区域得到诊断的病例不到三分之一[5].
耐多药结核(甚至广泛耐药结核)的治疗复杂、昂贵,而且往往不成功,治愈率低,死亡率高[6].据了解,在全球100万至150万耐多药结核病估计患病率中,只有2-3%根据世卫组织的建议得到了治疗[8].
迄今为止,还没有明确的科学证据关注世卫组织欧洲区域耐多药/广泛耐药结核病管理的经济负担。卫生经济分析可用于估计不同保健干预措施的价值和经济影响,以便充分分配公共资金和资源。然而,在过去的几十年里,私营公司和在公共部门工作的政策制定者一直在采用健康经济评估(即。卫生技术评估),以提高其选择和决策的效力和效率,作为应对公平卫生保健方面全球资源明显短缺的一种方式。
将这一方法应用于上述的科学差距,本期欧洲呼吸杂志(收获)包括两项相关的经济研究,重点关注欧洲的耐药结核病。
F的研究劳埃德et al。[9],在爱沙尼亚和俄罗斯(托木斯克州)这两个中等收入国家开展,比较了世卫组织指南出台前后耐多药结核病治疗的费用。此外,作者利用治愈率、避免死亡和避免残疾调整生命年(DALYs)作为结果,评估了这种治疗的成本效益。它遵循了世卫组织在非欧洲国家进行的两项经济研究的大纲,这些研究以前在秘鲁报道过[10]及菲律宾[11].
他们的研究结果强调,托木斯克州的治疗成功率从15%增加到76%,爱沙尼亚的治疗成功率从52%增加到61%;托木斯克州的死亡率从64%下降到4%,爱沙尼亚的死亡率从24%下降到13%。在2001年和2002年引入世卫组织指南之后,爱沙尼亚登记的大多数耐多药结核病患者具有高度耐药性(79%对五种或五种以上抗结核药物或XDR耐药与托木斯克州28%),而在托木斯克州,采用了更严格的入学标准,优先治疗病情较重的患者,部分原因是研究期间药物短缺。在指导方针出台后,世卫组织绿灯委员会支持以尽可能低的价格向这两个国家供应二线药物。
在爱沙尼亚,每位耐多药结核病患者的平均治疗费用几乎翻了一番,从4,729美元增加到8,974美元;在托木斯克州,这一费用增加了4至5倍,从2,282美元增加到10,088美元,主要原因是住院治疗(与较高的收入水平有关)和药物费用增加,两者合计占总费用的69-90%。总费用净增加在爱沙尼亚约为50万美元,托木斯克州为100万美元。根据世卫组织准则,这些额外的治疗费用避免了大量死亡和残疾调整生命年,每避免一个残疾调整生命年的费用为400 - 600美元,从而为根据世卫组织准则的新治疗规划的成本效益提供了明确证据。2010年,由于人均国民总收入的增加,每位患者的估计费用在爱沙尼亚将达到14,370美元,在俄罗斯将达到9,910美元。
虽然本研究的数据是从2001-2002年登记的队列中收集的,但这些数据与其他出版物是同期的。在秘鲁[10]及菲律宾[11],据计算,治疗一名耐多药结核病患者的费用分别为2381美元和3355美元,这主要是因为在很大程度上避免了住院治疗,而且在使用时,住院治疗费用低于欧洲国家。相比之下,Rajbhandary等.[12计算出美国的成本要高得多。根据对三种不同疾病严重程度类别的13名耐多药结核病患者的分析,每位患者的平均直接成本(住院和门诊)为44,881美元(范围为12,495 - 115,393美元),幸存者的平均直接成本为32,964美元(范围为9,208 - 66,099美元),死亡患者的平均间接成本为686,381美元(范围为496,995 - 1,256,395美元)。
这些直接成本的数据与D报告的德国数据相当一致iel等.[13]在本期的收获.在他们的分析中,作者估计每位耐多药结核病患者的直接(住院/门诊合并)费用为52,259欧元(在撰写这篇社论时,为1欧元~ 1.3美元),远远高于爱沙尼亚和俄罗斯的费用。这可能是由于德国的工资和药品价格大幅上涨。然而,这些成本甚至可能被低估了。尽管耐多药结核病病例数量相对较少(2009年为63例,即。在所有进行药敏试验的病例中占2.1%,或在所有4444例中占1.4%),它们对德国结核病治疗近5000万美元的总治疗费用做出了显著贡献(8.5%)。因此,结核病在德国仍然必须被归类为具有经济意义的疾病,因为它的发病率很低,每10万人中只有5.4例。作为一个距离前苏联国家不远的国家,耐多药结核(和广泛耐药结核)病例数未来可能会上升。广泛耐药结核病患者未包括在本成本分析中(2004-2006年,德国治疗广泛耐药结核病患者的费用总计超过每位患者17万欧元[14])以及可能的手术干预、昂贵的二线抗结核药物(如利奈唑胺)和艾滋病毒合并感染,因为这些因素目前在德国的情况中只发挥了边际作用。
另一个有趣的发现是Dielet al。[13]与治疗药物敏感结核病患者的直接费用较低有关,2009年成人为7364欧元,儿童为7300欧元,而2001年计算的费用较高(成人和儿童分别为14301欧元和16634欧元)。这种下降主要是由于住院人数减少(从80.0%降至71.2%),加上住院时间大幅缩短(从平均50天降至30天)。对药物敏感性结核病和耐多药结核病治疗费用的比较突出表明,药物和住院费用在耐多药结核病治疗总费用中所占的比例过高[9,13],如上文所述。在上述研究中,耐多药结核病的药物费用占总治疗费用的30%多一点(秘鲁和菲律宾)和50%多一点(德国)。在所有情况下,治疗耐多药结核病的药物成本都大大高于药物敏感结核病的药物成本;解析:选Dielet al。[13,几乎是它的50倍。部分原因是耐多药结核病治疗时间延长(是药物敏感结核病治疗时间的三到四倍)。但是治愈率要低得多,最近一项关于耐多药结核病治疗的荟萃分析估计为62%,而药物敏感性结核病的治愈率为85-90% [15].这些观察结果强调迫切需要治疗耐多药结核病的新药,并改善现有药物的生产和分销,其中许多药物尽管已过期,但仍然非常昂贵[6].
同样,在常规住院的地方,住院费用占总治疗费用的30%(根据世卫组织准则,爱沙尼亚)和51%(根据世卫组织准则,托木斯克州)。此外,在这些地方,耐多药结核病治疗的总费用比常规护理不定期的地方(秘鲁和菲律宾)的治疗费用高出5至30倍。费用的增加并没有带来效率的显著提高;Fitzpatrick和F劳埃德[16]的报告显示,秘鲁和菲律宾避免的每个DALY成本是爱沙尼亚和托木斯克州成本的四分之一到五分之一。
F劳埃德et al。[9根据托木斯克州的结果推断,整个俄罗斯每年的耐多药结核病治疗费用将达3.75亿美元。这将需要大幅增加俄罗斯结核病控制的资金。由于印度和中国的耐多药结核病病例数量要高得多,约占世界估计病例的一半,即使菲律宾和秘鲁的成本较低,仅在这两个国家控制耐多药结核病的成本就需要大量投资。因此,如果不能在不久的将来通过新的药物和诊断方法以及更广泛地采用更具成本效益的护理模式来扭转这一趋势,全球耐多药结核病控制就可能变得负担不起。
在全国范围内对政策、准则和诊断/治疗做法的成本和效益进行评估,是在不久的将来管理结核病、耐药结核病和结核病/艾滋病毒合并感染的一种新工具。此外,当前的经济危机要求在工具开发和决策过程方面进行创新,以引入(或消除)有用(或有害)的保健方法、工具和活动。成本分析、成本效益和成本效益研究为新型医疗保健干预措施的效率提供了有用的见解,并强调了可以提高效率的工具和护理模式的改进机会。
脚注
权益声明书
没有宣布。
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