编辑器:
欧洲呼吸188bet官网地址学会(ERS)和世界卫生组织(世卫组织)欧洲区域办事处于2013年4月下旬实施了一个磋商机构,即ERS/世卫组织结核病协会[1- - - - - -4].作为2012-2013年总统计划的一部分,这是一项新颖的、高度优先的行动,目的是面对欧洲和全球日益严重的耐药结核病问题,支持临床医生管理难以治疗的结核病病例。
临床医生越来越受到难以治疗的耐多药结核病的挑战(即。结核病造成的结核分枝杆菌异烟肼和利福平耐药菌株)和广泛耐药(XDR)结核病(即。由耐多药结核菌株引起的结核病,该菌株对至少一种氟喹诺酮和一种可注射的二线抗结核药物也有耐药性)[5- - - - - -8].耐多药/广泛耐药结核病严重阻碍了欧洲结核病的控制和消除[9- - - - - -11,因为患者需要长期且昂贵的治疗方案,且有显著的副作用,而治愈率仍然很低[7,8,12- - - - - -14].
临床医生可以上传病例描述和查询通过急诊室/世界卫生组织结核病协会网站(www.tbconsilium.org),此过程最多需要20分钟。然后将该病例分配给全球专家,由他们在有限的时间内免费为临床医生的问题提供反馈。在撰写本报告时,结核病委员会已就51例病例(以及来自11个国家的两起疫情)提供了专家意见,平均反应时间为36小时。最常提出的问题与难治患者最合适方案的设计和持续时间有关[4].
在缺乏足够数量的对菌株敏感的药物的情况下体内在美国,拯救生命的治疗可能依赖于使用新药物(贝达奎林或德拉曼),或有条件使用,或同情使用[15- - - - - -18].
我们描述了TB conilium电子平台对管理第一个使用delamanid用于同情使用的病例的贡献,并概述了疫情背景。
病人(男性;12岁;意大利本土;2013年10月在意大利米兰被诊断为喉部和肺部结核病。患者自2013年5月以来出现进行性发音困难,包括失音,伴有右耳听力丧失以及乏力和虚弱。胸片显示双肺多发结节性浸润,纤维化和钙化区提示肺结核。结核菌素皮肤试验(TST)为阴性,但干扰素-γ释放试验(IGRA) (QuantiFERON Gold;Qiagen GmbH, Hilden, Germany)。直接胃抽液涂片镜检抗酸杆菌阳性,胃抽液培养阳性结核分枝杆菌.的结核分枝杆菌分离株(哈勒姆株)对所有一线药物、乙硫酰胺、氟喹诺酮类药物和所有注射用药均耐药。
基于Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)早期检测到利福平耐药,患者最初(10月4日)处方乙胺丁醇、吡嗪酰胺、大剂量异烟肼和莫西沙星。10月30日,当完全药敏试验(DST)结果出现(显示对除对氨基水杨酸(PAS)和利奈唑胺外的所有一线和二线药物均有耐药性)时,重新设计了方案(图1).在临床和影像学(胸片和CT)改善,以及胃抽吸涂片镜检细菌学转换(培养仍阳性)后,患者于12月12日出院。
尽管坚持良好的治疗,但在2014年1月27日,直接涂片吸出物恢复阳性(培养仍为阳性),患者病情进展恶化,体重下降4公斤(从出院时的42公斤降至37.9公斤)。血红蛋白从11克·dL下降−18.5 g·dL−1.患者于二月二日再次入院,并于二月九日调整治疗方案(图1).病人接受了输血和肠外营养。
为了为年轻患者选择最合适的治疗方案,我们使用了TB conilium平台,并咨询了四位不同的儿科MDR/XDR-TB管理方面的世界专家。他们都建议纳入一种新批准的结核病药物(bedquiline或delamanid;在包括美罗培南和氯法齐明的治疗方案中,由于缺乏伴随使用或药物-药物相互作用的安全性数据,不能两者同时使用。
根据专家的建议,德拉曼尼在10天内就获得了通过制造商(大冢欧洲,雷克斯汉姆,英国)并于3月1日开始治疗,对患者进行密切监测。Consilium专家的意见在制造商决定为delamanid创建基于姓名的同情计划中发挥了关键作用。观察到初步的临床、实验室和放射学改善,包括细菌转化(胃吸痰、涂片和培养;第3周的临时结果)。
接触筛查显示了一个复杂的感染模式和可能的传播。在家庭中,指标病例的姐妹(6岁)和兄弟(10岁)被诊断为涂片和培养阴性结核病(来自胃抽吸物),CT病理图像。从10月开始,他们接受了包括异烟肼、吡嗪酰胺、莫西沙星和利奈唑胺的治疗方案,其余均无症状。母亲有潜伏结核感染(LTBI), TST和IGRA (QuantiFERON)阳性,而父亲两项检测均为阴性。
对首例学校接触者的调查发现,两名校友感染结核病。一个出生在摩洛哥的女孩患有痰阴性肺结核(支气管肺泡灌洗培养阴性,但肺门淋巴结活检组织学阳性)。她完成了6个月的标准一线治疗方案,治疗反应良好。第二个病例是在罗马尼亚出生的一名男孩,有轻度症状的单侧胸膜炎,反映最近感染(最可能的是指示病例)。他的治疗方案与指标病例(莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸、特利齐酮、克拉霉素、利奈唑胺和PAS)相同,在撰写本文时,临床和影像学均有改善。此外,4名学校工作人员、10名校友(7名本地出生,3名外国出生)、2名其他学生和指示病例的其他圈子中的另外3人被发现有LTBI (QuantiFERON阳性,没有TB的迹象)。在撰写本文时,所有LTBI患者都在接受临床和放射随访。
这是关于同情使用delamanid涉及儿科广泛耐药结核病例的第一份报告。TB conilium平台是一种功能工具,可快速提供(24小时)关于如何最好地管理复杂病例的四种专家意见。conilium的建议促进了delamanid制造商的决定,使该药物可用于儿童的同情使用。基于这一积极的经验,制造商已建议使用TB conilium作为工具,以提供快速临床建议,指导该化合物的释放用于同情使用。在缺乏对一种未注册药物(在欧洲正式批准仅用于成人)的同情使用的预先存在的国家授权程序的情况下,TB conilium专家的意见支持治疗团队获得意大利监管机构的批准(如。医院伦理委员会和国家药品管理局)。
这一经验表明,制定一个具体的、以共识为基础的路线图,以指导合理和授权使用结核病新药的重要性。必须确保在选定病例中快速获得新药(以拯救患者的生命和打破传播周期),同时尽量减少累积耐药性的风险,并收集有关药物安全和有效性的证据。
米兰的疫情因第二例可能感染了另一种毒株(无法确定第二种毒株)而进一步复杂化。总的来说,有5例肺结核病例和19例LTBI病例(19例儿童中有12例)。这种流行病需要不同的临床和公共卫生单位的协调。它表明,如果结核病在难民和移民发源地地区仍然流行,那么在低发病率国家消除结核病将是困难的[9- - - - - -11].
TB Consilium平台,除向临床医生和患者提供四种不同语言(英语、俄语、西班牙语和葡萄牙语)的专家意见外(撰写本文时患者的版本正在准备中)并支持跨境病例管理,在支持同情地使用新药进行耐多药/广泛耐药结核病管理方面证明是有效的。
致谢
作者感谢以下共同研究者:Luigi Ruffo Codecasa和Maurizio Ferrarese(意大利米兰伦巴第大区结核病参考中心);Giorgio Ciconali和Marino Faccini(预防部门,ASL米兰,意大利米兰)。的authors would also like to thank all those who participated in the management of the clinical case, as well as of the Milan outbreaks: Mario Raviglione (World Health Organization, Geneva, Switzerland); Maria Gramegna and Liliana Coppola (General Health Direction, Lombardy Region, Milan, Italy); Giorgio Ciconali and Marino Faccini (Prevention Dept, ASL Milano, Milan, Italy); Luigi Ruffo Codecasa (Reference Center for TB, Lombardy Region, Milan, Italy); Giovanni Pietro Gesu and Ester Mazzola (Laboratory Unit, Niguarda Hospital, Milan, Italy); Luigi Macchi, Anna Pavan, Pier Mannuccio Mannucci, Basilio Tiso, Francesca Venturini, Vito Ladisa, Samantha Bosis and Federica Massacesi (Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy); Daniela Cirillo (TB Supranational Reference laboratory, San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy); Stefano Vella (National Institute of Health, Rome, Italy); Giuseppe Ippolito and Francesco Lauria (IRCCS Spallanzani Hospital, Rome, Italy); and Luca Pani and Maria Federica Barchetti (AIFA, Rome, Italy). Moreover, we would like to thank the Otsuka team (Otuska Europe, Wrexham, UK) for their efforts in supporting the management of this case.
脚注
利益冲突:无声明。
- 收到了2014年3月31日。
- 接受2014年4月4日。
- ©2014人队