耐多药肺结核(MDR-TB),定义为感染结核分枝杆菌耐异烟肼和利福平(目前使用的两种最重要的抗结核药物)和广泛耐药结核病(XDR-TB)的菌株,定义为感染至少对一种氟喹诺酮和一种可注射的二线抗结核药物具有耐药性的菌株以及对异烟肼和利福平具有耐药性的菌株引起的活动性结核病病例,引起了不同程度的关注[1.–5.]近年来,东欧和世界其他一些地区耐多药或广泛耐药结核病的惊人发病率引起了国家和国际合作伙伴、卫生当局和专业团体的强烈关注。
在媒体层面,MDR-TB和XDR-TB这两个关键词吸引了大量的引用和一致的兴趣,一个简单的谷歌搜索就可以证明这一点(无花果。1.).
从2004年到展示的“MDR-TB”,“XDR-TB”,“XDR-TB”,“完全耐药性”和“抗性结核”的网页搜索兴趣(来源:Google Trends)。在Y轴上,数字100表示峰值搜索卷。
从公共卫生角度来看,MDR-和XDR-TB被认为是对TB控制和消除的严重威胁。因此,国际社会和各国政府在全球和区域一级监测和评估毒性结核病的患病率和趋势优先考虑[2.,3.].
最近的证据表明,在2011年通报的肺结核患者中,估计有310000例耐多药结核病例,其中60%发生在印度、中国和俄罗斯联邦。目前,84个国家通报了广泛耐药结核,尽管只有13个国家提供了这些难治病例的代表性数据[2.,3.].
携带广泛耐药结核菌株的耐多药结核病例比例玉米菌菌阿塞拜疆,白俄罗斯,爱沙尼亚,拉脱维亚,立陶宛和塔吉克斯坦是最高的。
在前苏联的几个国家中,耐多药结核患病率非常高,其中9-32%的新结核病例和≥50%的以前治疗的病例携带耐多药结核菌株[2.,3.] (表格1).为应对这些令人担忧的速度,世界卫生组织(世卫组织)欧洲地区的53名成员国已批准了为预防和打击MDR-和XDR-TB的五年综合行动计划[6.].
尽管案例检测(27名高MDR-TB负担的案件数量在2009年至2011年间几乎翻了一番),但我们仍然依靠估计:3.7%的新病例和20%以前治疗案件估计在全球层面拥有MDR-TB [2.,3.].
截至今天,在白俄罗斯明斯克观察到耐多药结核病流行率的世界纪录,在那里35.3%的新病例和76.5%的以前治疗过的病例中发现了耐多药结核病:这意味着在该地区诊断的病例中约有一半携带耐多药结核病菌株。这一发现在国家一级也得到了证实。
MDR-和XDR-TB病例的临床结果主要是不令人满意的[7.–10.] (表2.)。在有史以来最大的一个队列中,有32个观察队列中的9153例耐多药结核病病例支持个体数据荟萃分析,这些病例的结果差得令人无法接受(成功54%;失败23%;失败/复发8%;死亡15%)[11.].在广泛耐药结核病例中以及在窝藏者中玉米菌菌耐药模式超过XDR的菌株,结果更糟,成功率从40%到19%,失败/复发率从15%到54%,死亡率从15%到35%[12.,13.].
由于不良事件的频繁发生、二线抗结核药物的有限可用性、获得进一步耐药性的显著风险、酒精和药物滥用等相关情况以及患者的依从性问题,医生往往面临着成功治疗患者的重大挑战。
世卫组织谁建议,MDR-TB案件的管理由专业团队监督,包括能够涵盖几个视角的互补医学专业人员(临床,成人和儿童;外科;放射学;公共卫生;心理学;和护理).实施此类机构(在属于前苏联的一些国家称为融合)是申请国际结核病控制资金和药物的优惠定价来治疗MDR-和XDR-TB案件的必要条件。
欧洲绿光委员会是世卫组织主办的一个委员会,负责确保在每年的国别访问和定期访问期间向各国提供技术援助特别的基础通过通过电子邮件或电话,确保根据世卫组织指南、最新科学证据和国家经验为耐多药结核病患者开出治疗处方。通过其技术援助,世卫组织欧洲区域的几个耐多药结核病负担高的国家已在国家一级引入了这些机制。然而,到目前为止,还没有一个在线机制来促进在超国家水平上的对等协商。
大多数低结核病发病率国家不需要申请捐助资金,但没有类似的咨询机构,尽管在这些环境中管理耐多药或广泛耐药结核病例的专业知识往往有限。该区域的几个国家已经确定了为耐多药或广泛耐药结核患者提供适当治疗的挑战这些国家、委员会或类似机构的建立是为了就耐多药或广泛耐药结核患者的最佳治疗方法达成共识。然而,这些委员会中的大多数经验有限,或者只覆盖该国一小部分患者。
在没有正式咨询制度的欧洲国家,来自职权中心的专门工作人员花费大量的工作时间回应来自全国各地的电话或电子邮件临床查询特别的在没有任何正式认可、监督或支持的情况下提供服务。
最近的欧洲呼吸学会188bet官网地址(ERS)/欧洲疾病预防和控制中心(ECDC)研究[14.]在欧盟(EU)的一些低结核病发病率国家中,已经证明了临床和公共卫生耐多药结核病管理的若干缺陷。世卫组织指南和欧洲结核病治疗标准的存在显然不足以保证耐多药和广泛耐药结核病的适当治疗。来自具有国家或超国家级临床和管理经验的多学科团队的快速建议将有助于确保适当治疗[15.,16.].
世卫组织区域办事处欧洲,ECDC,联盟,源自沃尔夫河研讨会的文件(定期专家会议设定现场,为欧洲改善TB控制和消除)和国家结核病控制计划经理会议[17.]从临床和公共卫生角度认识到国家和超国家咨询的重要性。
通过不同的举措,在包括欧洲呼吸道图表中,他们提高了对欧洲的结核病控制和消除的承诺,包括欧洲呼吸路线图[18.]旨在为支持肺部健康的必要性提供证据的倡议。2012年,在塔林召开的ERS峰会上,讨论了健康不平等在维持结核病方面的作用和贡献。此外,欧洲结核病创新论坛已成为2013年总统计划的一部分,重点关注根据现有证据已经可以实施的创新干预措施[19.].
为了扩大这一范围,在与世卫组织/欧洲和ECDC磋商后,根据ERS总统倡议,于2012年9月6日在维也纳举行的第22届ERS大会期间启动了ERS-WHO电子协会。世卫组织欧洲区域办事处与欧洲环境服务局签署了一份谅解备忘录,以协调和共同管理这一倡议,该倡议还得到欧洲环境服务局在公共卫生和监测和评价方面的支持。
这项倡议的首要目标是为国家军医和个人临床医生提供科学合理和循证的建议。其主要目标是为耐药结核病和其他难以治疗的结核病病例,包括合并感染艾滋病毒和儿科病例提供临床咨询。通过临床行动,该倡议的主要贡献和成果将是旨在防止进一步产生耐药性的公共卫生反应。其次要目标是确保监测和评价世卫组织欧洲区域的临床做法(诊断、治疗和预防);这将使我们能够与设计干预措施以解决常见缺陷的既定标准进行比较。此外,该系统还将允许对难以治疗的病例在欧洲国家之间转移的跨境跟踪。
ERS/WHO Consilium将提供一个免费访问的双语(英语和俄语)互联网咨询系统,能够为复杂结核病病例的临床管理提供建议,周转时间约为1周。该倡议启动后,还邀请了专家(包括结核病临床医生,但也包括与患者管理相关的其他专业人员)。专家应用程序随后由ERS/WHO/ECDC审查小组根据严格标准进行审查和验证。
除了支持欧洲的临床医生(并最终在第二阶段支持欧洲以外的临床医生),该系统还将有助于评估关键挑战和缺陷的趋势,这些趋势可以通过人力资源能力建设加以解决,包括耐多药和广泛耐药结核管理实践(例如诊断和处方习惯),以及临床医生遵守世卫组织和其他国际循证指南的情况。该系统还可以评估一段时间内的趋势。
电子融合尤为您对ERS和ECDC相关,作为评估最近发表的TB CARE的欧盟标准的评价[16.,20.的申请被视为优先考虑。
我们特别感谢《欧洲呼吸杂志》(一本专门致力于结核病的杂志)主办这篇社论,让更多的读者了解这一重要举措。
由于这项倡议需要广泛的共识和大力支持,欢迎所有善意的临床医生尽其所能坚持并贡献力量,帮助需要紧急建议的同事解决日常实践中出现的紧迫临床难题。
可以在ERS网站上找到电子联带平台,很快将在世卫组织/欧洲和ECDC网站上提供链接。
脚注
利益陈述书
没有人申报。
- ©2013人队