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抗药性结核病(TB)的流行情况下是增加在英国1和世界各地2),与增加的比例情况下耐多药和广泛耐药结核病(MDR -耐多药/广泛耐药结核病)报告(1,2]。毒性和治疗效果不佳是主要问题和长时间培养阳性患者增加传播的风险。这份报告描述了管理广泛耐药结核和困难pre-license使用bedaquiline以外的临床试验。
Bedaquiline diarylquinoline类的一种抗结核药物,抑制细菌三磷酸腺苷合成酶,代表第一个新类的抗结核药物至少四十年。其独特的机制意味着没有抗力移转在当前使用其他药物。在二期临床试验,结合背景耐多药结核病治疗方案,bedaquiline导致减少痰文化转换,减少伴药物耐药性的出现和小额外的毒性与背景相比方案一(3]。目前尚不许可在欧洲和世界卫生组织(世卫组织)最近发布了临时的政策指导的使用作为成人患者综合治疗的耐多药结核病在特定条件下,基于现有证据(3]。
28岁,艾滋病毒阴性的印度女性没有之前的历史通过筛选结核病治疗或接触被诊断出患有结核病抵达英国。离岗前胸片之前3个月评估报告在英国是正常的。卡介苗的伤疤被认为在考试。结核菌素皮肤试验和interferon-γ释放试验呈阳性,她是无症状的。胸片显示纵隔淋巴结病和1月后她咳嗽和发烧。痰标本被显微镜和文化,进一步成像要求。
CT成像证实胸淋巴结病,并显示小心包、胸腔积液和一个小肺结节。结核分枝杆菌是孤立的文化从涂阴痰标本。证实了生物基因型的鉴定DNA带(海Lifescience, Nehren,德国),但是没有要求的分子检测电阻是中心。标准四联疗法治疗过程中(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)于2011年5月开始(第1周)(图1),而药敏测试(DST)是在进步和适当的接触者追踪程序被启动。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/43/1/292/F1.medium.gif)
示意图显示了广泛耐药结核病的疗程在这种情况下。耐多药结核病:耐多药结核病;谁:世界卫生组织;不是:对氨基水杨酸;P:阳性痰文化;N: -痰文化。
经过3周的四联疗法治疗过程中,一线DST显示抗利福平、异烟肼、乙胺丁醇。病人被转移到地区传染病单位(部门传染病和热带医学院(Monsall单位),北曼彻斯特总医院,曼彻斯特,英国)和住院开始与吡嗪酰胺治疗耐多药结核病,莫西沙星,阿米卡星,prothionamide、环丝氨酸、阿奇霉素(图1)。心包参与证实了超声心动图和审查的CT图像。因此,糖皮质激素添加根据国家指导方针4),减少了8周。
在星期5,DST显示耐氟喹诺酮类原料药和注射链霉素,阿米卡星,广泛耐药结核以及硫酸卷曲霉素,确认2),加上附加阻力注射剂和乙胺丁醇,这与贫穷相关的结果(5,6]。分离是容易吡嗪酰胺,prothionamide linezolid和大环内酯类阿奇霉素和克拉霉素。因此,莫西沙星和阿米卡星被停止,linezolid [7),对氨基水杨酸(PAS), meropenem [8)和co-amoxiclav(克拉维酸)被添加在星期5。吡嗪酰胺治疗、prothionamide环丝氨酸,阿奇霉素是继续。在10周,据报道容易不是孤立。环丝氨酸在英国敏测试是不可用的。
与完整的DST结果和有限的治疗选择,一个应用程序是为获得bedaquiline通过制造商的富有同情心的使用计划。访问被授予这个病人主要是肺部疾病。Bedaquiline于2011年8月开始在14周(图1),使用推荐剂量400毫克每日2周,然后200毫克为22周每周3次,因为这是最大持续时间允许基于当前证据(3]。
定期抽样进行痰和分枝杆菌培养结果为阴性从星期9 bedaquiline开始前(5周),在治疗。
作为标准的做法,要求bedaquiline的一部分,毒性监测进行。ecg最初每日执行,针对与阿奇霉素bedaquiline的组合,然后不经常没有检测到QT延长。转氨酶水平,淀粉酶和肾功能监测,以及频繁的询问症状。毒性问题是经验丰富的治疗期间,特别恶心和痛苦的,进步的周围神经病变,导致停止linezolid在22周,中断环丝氨酸,prothionamide和阿奇霉素23周后3天,3周后中断环丝氨酸(图1),随后撤出prothionamide由于无法忍受周围神经病变,恶化与prothionamide回头挑战,尽管大剂量吡哆醇。甲状腺功能减退,不与甲状腺素治疗从星期9 (PAS)的第4周。她从70年周抱怨眩晕和耳鸣。转氨酶水平是正常的。没有具体的不良事件都归因于bedaquiline和中断bedaquiline是必要的。病人出院后5周的bedaquiline(19周),与正常ecg和消极痰文化。门诊治疗并不是直接观察经过仔细考虑的风险不超过几个星期。治疗耐多药结核病与英国胸协会的成员讨论临床咨询服务。
随访CT扫描显示,改进的纵隔淋巴结病和分辨率15 - 33周的积液和纵隔正常化外观完整解决肺结节在63周。病人仍文化负面,文化转换后的6周内开始治疗耐多药结核病治疗(周9)(图1),完成了她计划2年的治疗方案。跟踪正在进行中。
这种情况下个体没有以前历史上广泛耐药结核的结核病治疗演示需要警惕和足够的采样分枝杆菌文化启动抗结核治疗前。这个人,出生在结核发病率较高的国家,广泛耐药结核的诊断和有效治疗被遗漏请求推迟耐药性分子测试第一个积极的痰标本。虽然隔离容易prothionamide,其继续使用最终杜绝进步,痛苦的神经病变。治疗耐药结核病治疗失败和毒性的风险,作为经常使用的药物效果低于所需的一线治疗和长期意味着病人暴露于高毒性的风险。在这种情况下我们有流线型程序请求参考实验室,以便同时请求DST耐多药结核病。
Bedaquiline,添加到背景为耐药结核病治疗方案,治疗效果增加二期试验的III期试验结果确认安全性和有效性。最常报道的副作用在试验是恶心和一些延长QT间隔据报道(3]。的毒性,在这种情况下意味着不需要治疗中断,与其他更多的有毒药物相比在这个方案,这可能会导致一个成功的结果。
欧洲bedaquiline许可备受期待的治疗,治疗耐药结核病。新药的发展可能导致更短,更少的有毒的治疗方案。等待进一步bedaquiline毒性和药效数据从较大的试验和上市后监测。自2012年以来,医生可能会受益于欧洲结核病医疗标准》(9)和《欧洲呼吸协会/188bet官网地址谁Consilium [10),管理这种具有挑战性的感染提供指导。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年7月26日。
- 接受2013年8月8日。
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